楊素勉 趙海峰 桑文淑

1河北省人民醫(yī)院產科（石家莊 050051）；2石家莊市第四醫(yī)院產科（石家莊 050011）

女性盆底是由多層肌肉、筋膜、韌帶及神經(jīng)組成的復雜支持系統(tǒng)，其主動收縮參與維持臟器的正常功能，并與會陰部肌群協(xié)同參與女性性功能和性反應[1]。分娩時側切、胎頭吸引、產鉗助產、第二產程延長等均會使會陰部肌群及肛提肌損傷[2-3]，造成產婦盆底肌功能和性功能障礙。

女性性功能障礙（female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）指女性性反應周期一個或者幾個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，或者出現(xiàn)與性交有關的疼痛，過去統(tǒng)稱為“性冷淡”。1998年美國泌尿系疾患基金會提出，F(xiàn)SD是指女性個體不能參與其所期望的性行為，且在性行為過程中不能或難于得到滿足，這些感受包括性欲減退、性喚起障礙、性高潮障礙、性交、陰道痙攣[4]等。產后女性性功能障礙（postpartum female sexual dysfunction，PPFSD）是指產前性功能正常，產后出現(xiàn)性功能低下或障礙，是因參與性活動的器官、組織、神經(jīng)及激素水平等發(fā)生變化而導致的性功能障礙[5]。

目前對產后盆底康復研究較多，而產后性功能障礙的研究卻鮮有報道，在產后出現(xiàn)盆底功能障礙往往同時伴隨著性功能障礙。受中國傳統(tǒng)觀念的影響，女性很少因自己性生活問題向醫(yī)務人員求助，因此產后性功能障礙常被忽視。近年來，隨著對產后盆底功能的進一步研究，逐漸認識到盆底支持系統(tǒng)的損傷是PPFSD主要病因之一[6]。本研究在孕晚期采用會陰體按摩聯(lián)合產后電刺激觀察產婦產后盆底肌力及性功能恢復的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究為前瞻性隨機對照試驗。納入標準：（1）2020年1月在河北省人民醫(yī)院選取孕34～35周的單胎初產婦；（2）年齡23～32歲；（3）無中期引產史；（4）無妊娠期并發(fā)癥；（5）夫婦雙方無性功能及心理障礙史。排除標準：（1）患有心臟病、糖尿病、高血壓、盆底器官功能障礙病史者；（2）孕期出血或先兆早產者；（3）患生殖器官疾病史者（盆腔炎、附件炎）；（4）腫瘤患者；（5）神經(jīng)系統(tǒng)疾病。剔除標準：（1）電話隨訪失訪、資料不全者；（2）依從性差；（3）隨訪期間再次妊娠者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 樣本量及分組本研究以產后3個月為研究終點，經(jīng)公式計算：本研究干預組與對照組各需納入76例?？紤]到有20%失訪率，計劃招募200例孕婦，采用隨機數(shù)字表法進行分組。

1.2.2 干預方法干預組：在入組后（孕34～35周）開始進行會陰體按摩，并于產后6周給予低頻電刺激1個療程，以及產婦在恢復性生活前再進行一次會陰按摩。（1）會陰按摩：孕婦在門診由經(jīng)過規(guī)范化培訓的工作人員指導，從孕34～35周開始進行會陰體按摩。修剪指甲，洗凈雙手。在一個溫暖舒適、隱私的地方，呈半坐臥位，將雙腿屈曲分開，把一面鏡子放在會陰的前面，鏡子面朝會陰部，自己可以清楚地看見會陰周圍的肌肉組織。選擇橄欖油為按摩油，用食指蘸取橄欖油涂在會陰周圍充分濕潤組織。用拇指或食指輕輕伸入陰道大概兩個指節(jié)約3～4 cm（不要碰到宮頸），用溫柔的力朝向直腸方向向下按壓會陰體，保持按壓會陰體肌肉的拉伸2～3 min再放松下來。然后有規(guī)律按壓擴展陰道壁兩側組織，先由3點鐘向9點方向，然后再由9點鐘向3點鐘方向輕壓擴展兩側組織，來回按壓2～3 min，循著字母“U”的路徑按壓伸展會陰，保持這種伸展有助于組織和陰道肌肉的擴張及韌性。最后，用拇指和食指輕柔會陰周圍組織約1～2 min。會陰部殘留的按摩油用溫水沖掉即可。按摩力度：有輕微發(fā)麻或燒灼感為宜，并告之每天按摩兩次，每次6～8 min，持續(xù)至臨產前。注意：不可過于用力，避免發(fā)生會陰部淤血損傷；不要按壓尿道口周圍組織，防止感染。孕婦如果因身體原因自己按摩不太方便，可以由丈夫按摩。（2）低頻電刺激：由2名經(jīng)過培訓達到規(guī)范化統(tǒng)一標準的治療師在產后6周應用USB4型電刺激治療儀，參考電極3片，1片置于髂骨皮膚處，另兩片置于下腹部皮膚表面，治療探頭作為刺激電極，每位產婦專人專用，防止交叉感染。表面均勻涂抹潤滑導電膏，動作輕柔地將其放進陰道（2個金屬環(huán)置于陰道口內）。起始治療電流頻率為8 Hz，然后每秒遞增1 Hz，最終達到治療電流頻率為60 ～ 80 Hz，脈寬為20 ～ 40 μs。電流強度以患者感覺盆底肌肉強力收縮或有跳動感而無疼痛為準。干預組產后6周給予低頻電刺激，每次治療30 min，每周3次，15次為1個療程。

對照組：由2名規(guī)范化培訓的工作人員進行常規(guī)產前、產后合理膳食、盆底肌鍛煉、母乳喂養(yǎng)指導等健康教育。

1.2.3 主要結局指標（1）會陰裂傷：會陰裂傷的分度是按照英國皇家婦產科醫(yī)師院（RCOG）標準進行劃分[7]：將會陰裂傷分Ⅰ～Ⅳ度。在研究期間無會陰Ⅳ度裂傷。（2）盆底肌電生理：采用USB4型治療電極頭進行盆底肌電位檢測。①肌力：患者收縮盆底肌肉時，Ⅰ類肌纖維收縮持續(xù)0 s肌力為0級，持續(xù)1 s肌力為Ⅰ級，根據(jù)持續(xù)秒數(shù)依次分為0～Ⅴ級。②Ⅱ類肌纖維收縮達到60%～90%的高度，持續(xù)0次肌力為0級，持續(xù)1次肌力為Ⅰ級，根據(jù)次數(shù)依次分為0～Ⅴ級。（3）性功能情況：采用女性性功能指數(shù)（FSFI）問卷評估[8]。FSFI包括性欲、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度及性交疼痛共6個單項，每個單項由2～4個問題組成，共19個問題選項，每個單項滿分6分，總分36分，F(xiàn)SFI評分越高，表示性功能越好。FSFI評分≥25分表示無FSD，＜25分提示有FSD。單項得分＜3.6分提示性欲低下或性喚起困難，＜3.9分提示陰道潤滑困難，＜4.0分提示性高潮障礙，＜4.4分提示性滿意度下降或存在性交疼痛[9]。

1.2.4 次要結局指標（1）盆底器官脫垂：參照BUMP教授提出的盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q），向下用力屏氣時，以脫垂最大限度出現(xiàn)時最遠端部位距離處女膜的正負值計算POP-Q分期，分0 ～ Ⅳ度[10]。（2）盆底Oxford肌力評分：采用Laycock的Oxford盆底肌力評分系統(tǒng)。應用陰道指診法由專業(yè)人員評定盆底肌力，依據(jù)收縮力量與回縮力評估，0 ～ 5分[11]。

1.2.5 評定方法兩組產婦分別在產后3個月進行復診，檢查其盆底器官脫垂情況、盆底肌收縮力、肌電生理以及性功能情況。以上均由兩名經(jīng)過培訓的工作人員各自獨立完成評定。

1.3 統(tǒng)計學方法使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)士標準差（）表示，采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料、等級資料以構成比和率表示，分別采用χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗或（K-W）H檢驗。對照組內不同分娩方式三組數(shù)據(jù)比較采用（K-W）H檢驗或ANOVA方差分析，同時采用Dunnet檢驗進行組間兩兩多重比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究設計流程研究對象納入與分組流程見圖1。

圖1 研究對象納入與分組流程Fig.1 Study object inclusion and grouping process

2.2 兩組一般情況比較兩組孕婦在年齡、孕周、體質量指數(shù)、文化程度、經(jīng)濟水平、胎兒雙頂徑方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），胎方位均為頭位，具有可比性（表1）。

表1 兩組孕婦一般情況比較Tab.1 Comparison of the general situation of pregnant women between the two groups ±s

表1 兩組孕婦一般情況比較Tab.1 Comparison of the general situation of pregnant women between the two groups ±s

指標例數(shù)（例）年齡（歲）孕周（周）產婦體質量指數(shù)（kg/m2）文化程度[例（%）]t/χ2值/t=0.35 t=1.57 t=0.13 P值/0.73 0.12 0.90高中/中專大專本科碩士及以上2 000～5 000 5 000～10 000 10 000以上對照組100 27.13±1.65 39.41±1.23 26.12±1.39 22（59.5）14（50）49（44.1）15（62.5）62（52.1）32（48.5）6（40）8.6±0.26干預組100 27.2±1.60 39.16±1.00 26.10±1.27 15（40.5）14（50）62（55.9）9（37.5）57（47.9）34（51.5）9（60）8.5±0.27 χ2=4.350.23月收入[元，例（%）]χ2=0.870.65胎兒雙頂徑（cm）t=0.910.37

2.3 兩組產婦結局指標比較

2.3.1 兩組產婦會陰完整率、會陰裂傷度比較兩組產婦側切率、側切+助產率比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.45，P＜0.01；χ2=20.88，P＜0.01）；兩組產婦陰道分娩率、剖宮產率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.15，P=0.70）。見表2。

表2 兩組產婦分娩方式比較Tab.2 Comparison of delivery modes between the two groups 例（%）

2.3.2 兩組產婦產后3個月盆底肌力、肌電生理比較兩組產婦產后3個月Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力、總肌電值、POP-Q分度、盆底Oxford肌力比較差異有統(tǒng)計學意義（P≤0.01）。見表3。

表3 兩組產婦產后3個月盆底肌力、肌電生理比較Tab.3 Comparison of pelvic floor muscle strength and electromyography between the two groups at 3 months after delivery

2.3.3 兩組產婦產后3個月FSFI各維度評分比較兩組產婦性欲、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度、性交疼痛以及FSFI總分有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組產婦產后3個月時FSFI各維度評分比較Tab.4 Comparison of FSFI scores in each dimension between the two groups at 3 months after delivery M（P25，P75）

2.3.4 對照組產婦產后3個月不同分娩方式組間盆底功能、性功能多重比較對照組內產婦產后3個月以剖宮產組為對照進行組間多重比較，剖宮產組盆底功能、產后性功能水平均顯著優(yōu)于會陰側切/側切+助產組（P＜0.01）。但與順產組比較Ⅱ類肌纖維肌力、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度、性交痛、FSFI總分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 對照組產婦產后3個月不同分娩方式組間盆底功能、性功能多重比較Tab.5 Comparison of pelvic floor function and sexual function between different delivery modes in the control group at 3 months after delivery

2.3.5 對照組產后3個月Ⅱ類纖維肌力與FSFI總分相關分析對照組產婦產后3個月II類肌纖維的肌力與性功能FSFI總分進行秩相關及單因素回歸分析，結果呈正相關（r=0.69，P＜0.01）。Ⅱ類肌纖維肌力越大，F(xiàn)SFI總分總分越高。見圖2。

圖2 對照組產后3個月Ⅱ類纖維肌力與FSFI總分相關分析Fig.2 Correlation analysis of muscle strength of classⅡmuscle fibers and total FSFI score at 3 months

3 討論

受傳統(tǒng)思想影響女性多不重視產后盆底康復和性功能健康，加之缺乏相關知識，未及時采取有效措施。目前，隨著我國經(jīng)濟水平提高和社會觀念的改變，越來越多的女性開始關注產后自身盆底功能和性健康問題。本研究創(chuàng)新之處在于，產前會陰按摩可增強其陰道肌肉的柔韌度，降低會陰損傷的發(fā)生率，產后聯(lián)合電刺激促進盆底肌肉收縮，增強盆底肌力及性功能水平，且兩種物理方法無痛、無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟，并具有協(xié)同效應。

3.1 不同分娩方式對產后盆底功能的影響盆底組織由多層肌肉和筋膜構成，其中球海綿體肌、會陰深橫肌、肛提肌直接與性功能相關[12]，對維持正常性功能有著重要的生物力學意義。當這些肌肉損傷可導致盆底組織功能及性功能障礙。分娩時會陰Ⅱ度以上撕裂、外陰切開術（球海綿體肌、會陰淺橫肌、會陰深橫肌或部分肛提肌切斷[13]）或陰道助產（會陰側切、產鉗或胎頭吸引）均會造成產后盆底肌肉嚴重損傷。

醫(yī)源性切割及陰道撕裂傷是導致產后陰道松弛、壓力性尿失禁、子宮膀胱脫垂及性功能障礙的主要因素[14]。不同分娩方式對產后性功能的影響不同，陰道助產顯著增加了盆底功能障礙及性功能障礙的發(fā)生率[15]。SAFARINEJAD 等[16]學者的研究亦表明，會陰側切者產后性交疼痛、性欲低下、性滿意度低等各種性問題的發(fā)生率均顯著高于剖宮產者和自然分娩者，并指出會陰側切、會陰裂傷度是這些性問題發(fā)生的獨立危險因素。由此產婦出現(xiàn)盆底功能及性功能障礙，除了激素、哺乳、心理及社會文化因素外，產道及盆底肌損傷也是重要危險因素[17]。

3.2 孕晚期會陰體按摩聯(lián)合產后電刺激對盆底功能的影響會陰側切/陰道助產與自然分娩和剖宮產相比，陰道助產更易引起產后盆底功能障礙性疾病，包括性功能障礙、尿失禁及排便異常[18]等。NALBANSKI等[19]指出傳統(tǒng)的會陰側切術不僅沒有達到減少會陰損傷和防止盆底松弛的目的，反而加重了其損傷程度，使失血量增加，并導致產后會陰疼痛及各種性問題的發(fā)生。SAFARINEJAD隨訪[16]顯示剖宮產女性產后恢復性生活的時間顯著早于會陰側切者，產后3個月時會陰側切分娩者會陰疼痛、性生活困難的發(fā)生率顯著高于剖宮產者，本研究也證實了這一結果，說明會陰側切嚴重影響女性產后性生活的恢復。本研究干預組產婦在孕晚期實施會陰體按摩顯著降低了陰道分娩時會陰側切率和裂傷度，提高產婦會陰體的完整性，對于產婦盆底組織功能和性功能恢復非常重要。但兩組產婦陰道分娩率、剖宮產率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.15，P=0.70），說明實施會陰體按摩與剖宮產率無關。同時，干預組產后6周進行低頻電刺激，提高神經(jīng)肌肉的興奮性，喚醒因受壓而功能暫停的神經(jīng)細胞，促進神經(jīng)細胞功能的恢復。在產后3個月的隨訪中，干預組盆底組織功能及性功能各維度評分顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明產后應用低頻電刺激發(fā)揮協(xié)同作用，促進盆底功能和性功能的恢復。同樣BECKMANN的研究[20]提示，產前堅持至少4周的會陰按摩可明顯降低陰道分娩時會陰損傷的可能和產后會陰部的疼痛水平，并可降低會陰側切率，對提高產后性功能水平有一定幫助，與本研究結果一致。

3.3 Ⅱ類肌纖維肌力與產后性功能水平相關性盆底肌中約有70%為I類肌纖維，有30%為Ⅱ類肌纖維。I類肌纖維長時間強直收縮提供恒定的靜息張力，Ⅱ類肌纖維主要進行短暫快速地自主收縮，易疲勞。盆底肌和會陰部肌群在女性性反應過程中協(xié)同發(fā)揮重要作用，本研究通過檢測對照組內產后3個月不同分娩方式產婦盆底功能、性功能指標，表5結果顯示，剖宮產組POP程度、盆底Oxford肌力、I類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力、產后性功能水平均顯著優(yōu)于會陰側切/側切+助產組（P＜0.01）。但與順產組比較Ⅱ類肌纖維肌力及部分性功能指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明順產組產婦盆底功能、性功能在產后3個月基本康復。

圖2顯示，對照組產婦產后3個月Ⅱ類肌纖維的肌力與女性性功能FSFI總分呈正相關。Ⅱ類肌纖維肌力越大，F(xiàn)SFI總分越高。由此，推測盆底肌肉功能狀態(tài)尤其是Ⅱ類肌纖維的功能狀態(tài)是女性性功能的主要影響因素。LIOR等[21]對170余名受試者進行FSFI問卷調查，并通過自行制定盆底肌肉指檢肌力評估，發(fā)現(xiàn)盆底Ⅱ類肌力較好的女性在性高潮和性喚起兩方面的分值更高，本研究同樣亦支持了這一觀點。

綜上所述，分娩是影響女性產后盆底組織功能和性功能的重要因素，不同分娩方式影響度不同。本研究顯示孕晚期會陰體按摩聯(lián)合產后低頻電刺激有效減輕了會陰裂傷度，降低了側切率，顯著提高了產后盆底組織及性功能的恢復。今后將進一步延長隨訪時間，觀察該措施對盆底組織及性功能的遠期影響。