付 欣，劉坦坦，楊 巧，劉家艷，張微晨，王 佩，王 哲，張麗英

甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma, MTC)是起源于甲狀腺濾泡旁細胞的惡性神經內分泌腫瘤，占甲狀腺癌的1%～2%，分為散發(fā)性和遺傳性。散發(fā)性約占75%，常為孤立性結節(jié)，多見于中老年人。遺傳性甲狀腺髓樣癌(hereditary medullary thyroid carcinoma, HMTC)相對少見，約占25%，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，常為雙側或多發(fā)包塊，發(fā)病年齡較散發(fā)性早10～20年[1]。HMTC可進一步分為多發(fā)性內分泌腫瘤(multiple endocrine neoplasia, MEN)2A型、2B型和家族性甲狀腺髓樣癌(familial medullary thyroid carcinoma, FMTC)。約50%的MEN 2A和MEN 2B可伴發(fā)腎上腺嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma, PHEO)，PHEO可分泌大量兒茶酚胺從而危及生命，美國甲狀腺協(xié)會(The American Thyroid Association, ATA)最新修訂的MTC治療指南建議在行甲狀腺全切術前評估是否伴有PHEO，如有則需在MTC手術前切除[2]。因此，正確診斷和評估HMTC顯得尤為重要，國內相關報道較少。本文收集16例HMTC，結合文獻探討該病的臨床病理特征及預后，以提高對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 材料收集空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院病理科2007～2021年診斷的MTC病例，查閱并記錄患者相關臨床及病理信息，從中篩選雙側或多發(fā)病例29例。依據(jù)HMTC診斷標準：MEN2A需滿足單個個體或近親中發(fā)生兩種或兩種以上MEN2A相關腫瘤，除MTC外，最常見的是PHEO或甲狀旁腺功能亢進(hyperparathyroidism, HPTH)；僅表現(xiàn)MTC的4例或4例以上家庭診斷為FMTC；MEN2B需同時存在MTC、PHEO或黏膜多發(fā)神經瘤等；若臨床特征不明顯，可通過檢測RET基因胚系突變確診。最終確診HMTC共16例，收集患者臨床資料包括年齡、性別、臨床表現(xiàn)、血清及影像學、病史及家族史、發(fā)病部位、大小及數(shù)量等。所有病例經兩位高年資病理醫(yī)師參照WHO(2017)神經內分泌腫瘤分類標準和第2版甲狀腺細胞學Bethesda報告系統(tǒng)重新閱片。

1.2 方法手術標本經10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋制片，行HE、免疫組化及剛果紅染色。FNA標本為2張涂片及1份液基標本，涂片經95%乙醇與冰醋酸混合液固定后HE染色，液基標本采用廣州安必平醫(yī)藥公司固定、制片及染色。液基剩余標本離心包埋后行免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，操作步驟均按照試劑說明書進行。所用抗體包括CK(AE1/AE3)、TTF-1、Calcitonin、CEA、Syn、CgA、CD56、TG、PTH均購自福州邁新公司，剛果紅染液為實驗室自配。RET基因檢測由患者在外單位完成。

2 結果

2.1 臨床特征16例HMTC中男性5例，女性11例，年齡10～72歲，中位年齡37歲。均為雙側甲狀腺結節(jié)；8例為多灶性；14例有明確家族史；3例伴甲狀旁腺腺瘤，8例伴同時性或異時性PHEO。B超顯示：結節(jié)多為低回聲，邊界清楚，部分伴鈣化(圖1)。血清學檢查：術前6例降鈣素(Ctn)升高，5例CEA升高，4例PTH升高，3例尿香草苦杏仁酸(vanillylmandelic acid, VMA)升高(表1)。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 16例中15例為手術切除標本，1例為術前FNA標本。手術切除標本腫瘤呈結節(jié)狀，單個結節(jié)直徑0.6～3.5 cm，切面實性，灰白或灰紅色，質硬，3例伴鈣化。

圖1 B超示：甲狀腺內可見多個低回聲區(qū)，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比<1，內見鈣化

2.2.2鏡檢 手術切除標本：腫瘤細胞呈巢團狀、小梁狀或島狀生長(圖2)。細胞大小不一，呈圓形、多角形或梭形，核圓形或橢圓形，染色質呈細或粗顆粒狀，核分裂象少見(圖3、4)。13例間質中可見淀粉樣蛋白沉積，5例伴鈣化。6例腫瘤周圍可見腫瘤性C細胞增生(圖5)。AJCC分期：6例T1期，4例T2期，5例T3期；7例N0，3例N1a，5例N1b。

表1 16例遺傳性甲狀腺髓樣癌的臨床病理資料

FNA標本：細胞量豐富，腫瘤細胞單個散在或聚集成簇，胞質部分豐富，部分稀少，核染色質呈顆粒狀、部分偏位(圖6)，局部可見砂礫體及淀粉樣蛋白沉積。

2.2.3免疫表型及特殊染色 16例CK(AE1/AE3)、Calcitonin(圖7)、TTF-1均陽性，14例CD56、Syn、CgA陽性；6例行CEA染色均陽性；PAX-8表達不一，6例行PAX-8染色1例彌漫陽性，2例局灶陽性，3例陰性；Ki-67增殖指數(shù)均低于5%；淀粉樣蛋白剛果紅染色陽性(圖8)。所有病例TG、PTH均陰性。

2.2.4RET基因檢測 本組16例中4例行RET基因胚系突變檢測，其中例12、16為11號外顯子C634F位點突變(圖9)，例13為11號外顯子C634R位點突變，例14為10號外顯子C620S位點突變。

2.3 隨訪本組14例患者獲得隨訪，2例失訪。隨訪時間7個月～13年，其中例11患者隨訪8年，術后8個月死亡，其女兒MTC術后隨訪2年無復發(fā)；例4患者術后7年5個月出現(xiàn)頸部淋巴結并肺、骨轉移，目前仍健在；例2的妹妹MTC術后35年仍健在，隨訪時間最長。其余11例均健在。

3 討論

3.1 臨床特征MEN是一組累及多個內分泌器官且伴有常染色體顯性遺傳的腫瘤綜合征。其特征是同一患者同時或先后出現(xiàn)兩個或兩個以上內分泌腺腫瘤。按照其基因突變和臨床特征不同可分為MEN 1型、MEN 2型、MEN 4型和最近確定的MEN 5型[3-6]。

HMTC是MEN 2型最主要的臨床表現(xiàn)，可進一步分為：MEN 2A、2B和FMTC。MEN 2A，又稱為Sipple綜合征，最常見，約占80%，多見于30～40歲青年人[7-8]，除MTC外，50%MEN 2A可伴發(fā)PHEO，20%～30%可伴發(fā)HPTH，10%可伴發(fā)苔蘚樣皮膚淀粉樣變性，7%可伴發(fā)先天性巨結腸[3,8]。FMTC是MEN 2A的一種變異亞型，患者存在RET基因胚系突變，但僅表現(xiàn)MTC，無MEN 2A的其他臨床表現(xiàn)[8]，發(fā)病年齡晚，平均50～60歲。MEN 2B，也稱MEN 3型，最少見，占5%～10%，常見于嬰幼兒，侵襲性強，可發(fā)生早期淋巴結或遠處轉移，一般不伴發(fā)HPTH，約50%可伴發(fā)PHEO，此外，還可出現(xiàn)胃腸神經節(jié)細胞瘤、多發(fā)性黏膜神經瘤、嘴唇突出、馬凡樣體型及骨骼畸形等[5,9-11]。

②③④⑤⑥⑦⑧

本組患者年齡10～72歲，中位年齡37歲，與HMTC相關疾病僅見PHEO和甲狀旁腺腺瘤，也可能是對該病認識不夠深刻而忽略所致。本組例1、12、13和14為MEN 2A型，其余病例根據(jù)目前臨床表現(xiàn)或基因檢測尚無法確定類型。

圖9 例16 RET基因11號外顯子p.C634F雜合變異(c.1901G>T)

3.2 分子改變HMTC由位于10q11.2 RET基因胚系突變引起[3,7-8,11-13]。RET基因由21個外顯子組成，負責編碼一種受體酪氨酸激酶，包括胞外結構域、胞內結構域和跨膜結構域。MEN 2A型RET基因突變位點主要發(fā)生于胞外結構域(如第10號外顯子中密碼子609、611、618和620，第11號外顯子中密碼子630和634)，其中約85%為第11號外顯子密碼子634位點突變[14]。MEN 2B目前僅發(fā)現(xiàn)兩個突變位點，其中約95%為16號外顯子M918T位點，5%為15號外顯子A883F位點[4,14]。FMTC RET基因突變位點與MEN 2A類似。RET基因突變位點與疾病的臨床表型和MTC侵襲性有較強的相關性[15]。2015年ATA協(xié)會根據(jù)RET突變位點將HMTC風險分為三級，最高風險：包括MEN 2B和RET密碼子M918T突變的患者；高風險：包括RET密碼子C634和A883F突變的患者；中等風險：指M918T、C634和A883F以外突變的患者。本組4例行RET基因檢測中2例C634F位點突變，1例C634R位點突變，1例C620S位點突變。

3.3 診斷HMTC的診斷需結合臨床表現(xiàn)、血清學、影像學及病理檢查幾個方面。與散發(fā)性MTC相比，HMTC臨床上常表現(xiàn)為雙側和(或)多發(fā)包塊，體積常較小(≤1 cm)。HMTC血清學和影像學與散發(fā)性MTC相同，即血清Ctn和CEA常升高，B超常為低回聲，邊界相對清楚，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比多<1，易出現(xiàn)外側組淋巴結轉移及粗大鈣化[16]。此外，因HMTC可伴發(fā)PHEO和HPTH，故VMA和血清PTH水平亦可升高。本組中術前B超和血清學檢查均與文獻報道一致。

HMTC鏡下形態(tài)與散發(fā)性MTC相同，包括組織學和細胞學兩方面。MTC組織學表現(xiàn)多樣，可模擬任何一種甲狀腺內惡性腫瘤形態(tài)。典型MTC呈實性巢狀、小葉狀、小梁狀或島狀生長。細胞大小不一，呈圓形、多角形、漿細胞樣或梭形，?；旌洗嬖?。核圓形，染色質呈細或粗顆粒狀，核仁不明顯，核分裂象少見，偶見核內假包涵體。90%病例間質中可見淀粉樣蛋白沉積。文獻報道腫瘤性C細胞增生常提示HMTC，其特點是C細胞呈結節(jié)狀聚集，圍繞在甲狀腺濾泡周圍，并被基底膜所包繞，但也偶見于散發(fā)性MTC和其他原因切除的甲狀腺中[17-18]。本組僅6例可見C細胞增生。FNA標本中MTC特點：細胞量中等至豐富，呈漿細胞樣、多角形、圓形或梭形，核圓形、橢圓形或被拉長，染色質顆粒狀，常見雙核細胞。少數(shù)病例可見核內假包涵體。MTC表達神經內分泌標志物Syn、CgA、CD56及Calcitonin、CEA，TTF-1、PAX-8表達不一，濾泡上皮標記TG陰性。淀粉樣蛋白剛果紅染色陽性。

在日常工作中，結合病理形態(tài)及免疫表型診斷MTC較為容易，而如何篩選出HMTC是病理醫(yī)師當前所面臨的挑戰(zhàn)。ATA指南建議當FNA懷疑MTC時，應做進一步檢查以明確是否為HMTC，應對HMTC患者的一級親屬進行遺傳學篩查，以全面評估基因攜帶者的風險分層，并根據(jù)分層結果進行早期干預。本組中例16經FNA診斷HMTC后，遺傳學篩查發(fā)現(xiàn)直系親屬中4人存在RET基因胚系突變，且姐姐有甲狀腺結節(jié)；另例11診斷MTC后，遺傳學篩查發(fā)現(xiàn)女兒MTC，隨后行手術。我們建議為這兩個家庭的其他成員提供早期手術機會。

3.4 治療及預后HMTC目前首選的治療方法是手術治療。需注意的是，所有HMTC患者術前應常規(guī)篩查PHEO和HPTH，PHEO手術應在甲狀腺手術前進行[14,19-20]。HMTC患者一般術后無需I131治療。晚期或局部轉移患者可考慮使用酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor, TKI)進行靶向治療，已獲FDA批準的有凡德他尼、卡博替尼，LOXO-292、BLU-667正在臨床實驗階段[20]。文獻報道PD-1、PD-L1和TIM-3、CTLA-4等免疫治療也可用于晚期MTC[21-22]。本組僅例4患者手術后接受了靶向治療，其余均僅手術治療。

與散發(fā)性MTC相比，HMTC發(fā)展相對緩慢。其預后與初次診斷時腫瘤分期、手術切除效果及術后Ctn和CEA倍增時間等有關。文獻報道年齡>55歲、手術時遠處轉移、側頸淋巴結受累、T3期以上、甲狀腺外浸潤、術后Ctn和CEA倍增時間≤1年均是預后差的因素[23-24]。文獻報道，RET基因M918T位點突變提示腫瘤更具侵襲性，但HMTC在高風險和中風險組之間的生化治愈率和總生存率無明顯差異[25-28]。本組14例患者獲得隨訪，其中2例年齡>55歲，目前無瘤生存。3例pT3N1b患者中1例術后7年出現(xiàn)頸部淋巴結及肺、骨轉移，但隨訪時均健在。本組例12、13、16為RET基因C634位點突變，屬于高風險，例14為C620S位點突變，屬于中等風險，目前患者均存活。本組隨訪數(shù)據(jù)也提示HMTC患者預后較好。

綜上，HMTC臨床少見，容易被忽視，尤其是目前FNA作為甲狀腺結節(jié)術前診斷的重要手段，如何識別出HMTC成為病理醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)。深入了解和學習HMTC的臨床特點、發(fā)病機制、病理診斷、治療、預后及篩查策略，將有利于提高其診斷準確性。