朱歡歡胡書君張莉莉吳佳音

洛陽市婦幼保健院,河南 洛陽,471000

面部外形構(gòu)造中,耳部是最重要的器官之一。雖然在身體中僅占相對較小的位置,但是耳的形態(tài)直接影響容貌美觀,并且很大程度上會對患兒的身體、聽力水平及心理發(fā)育狀況產(chǎn)生影響,對患兒社會活動產(chǎn)生影響。小兒先天性耳郭畸形依據(jù)耳郭情況,分析其是否與軟骨缺損及皮膚損傷存在相關(guān)性,分為形態(tài)和結(jié)構(gòu)兩種畸形狀態(tài),主要與基因遺傳、胎兒宮內(nèi)受到外力影響及胚胎發(fā)育異常因素相關(guān)[1-6]。耳郭結(jié)構(gòu)畸形常見為小耳畸形(Microtia deformity,Microtia),大多數(shù)患兒均合并外耳道畸形及中耳畸形病癥,常常在青少年時期選擇擇期手術(shù)方式對其進(jìn)行治療干預(yù);耳郭形態(tài)畸形(Ear deformations)指的是僅耳郭形態(tài)異常情況,而耳郭結(jié)構(gòu)發(fā)育未受到不良影響,主要包括Conchal crus 耳、環(huán)縮耳、Stahl's耳、杯狀耳、垂耳及招風(fēng)耳,也包括耳輪畸形和復(fù)合畸形(Byrd分型)[4]。近年來國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn),耳郭形態(tài)的畸形,需要盡早進(jìn)行矯正器的佩戴,開展無創(chuàng)干預(yù),可達(dá)到滿意的治療效果,避免手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和風(fēng)險[7-12]。因此早期發(fā)現(xiàn)新生兒先天性耳郭畸形并給予個體化的干預(yù)措施有積極的作用。因為婦幼保健機(jī)構(gòu)有大量新生兒出生,因此在婦幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行耳郭畸形早期診斷非常必要?，F(xiàn)將我院耳郭畸形早期診斷工作及臨床干預(yù)方法做如下報告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2020年03月01日至10月31日出生的胎齡滿37周新生兒7 896例,其中耳郭形態(tài)畸形患兒3 734例。男1 987例,女1 747例,無皮膚潰瘍、耳道濕疹等疾病,排除耳郭結(jié)構(gòu)畸形、外耳道狹窄或畸形?；純阂话闱闆r良好。

1.2 方法

在新生兒出生2～3天以后,由經(jīng)過培訓(xùn)的聽力學(xué)主管技師在開展聽力篩查工作時,初步篩查患者耳郭形態(tài),發(fā)現(xiàn)異常形態(tài)即拍照留存并告知家長,建議出生1周至耳鼻喉科就診。就診時醫(yī)生調(diào)取出生時耳郭形態(tài)對比,明顯畸形或自行改善不明顯者建議行無創(chuàng)矯形治療,并將該病的治療及預(yù)后告知家長。依據(jù)Byrd分型開展耳郭形態(tài)畸形分析,共計9種類型,涵蓋Conchal crus耳、環(huán)縮耳、Stahl's耳、杯狀耳、垂耳、招風(fēng)耳、耳輪畸形及復(fù)合畸形(合并2種以上畸形者稱復(fù)合畸形)[4,13-14]。該研究由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)開展研究,獲得患兒家屬同意并簽署知情研究協(xié)議。

采用美國Earwell耳矯正器治療。該矯正器由外蓋、耳甲腔矯正器、窄牽引器、寬牽引器及底座構(gòu)成(圖1),分中號和大號2個型號。一般根據(jù)患兒的耳郭形狀和大小進(jìn)行型號的選擇。將耳周部位2指寬度毛發(fā)剔除以后,用乙醇棉片擦拭干凈。待皮膚上的酒精揮發(fā)后,對底座位置確定后固定底座。用合適型號的耳甲腔成型器及牽引器進(jìn)行干預(yù),以確?；尾课豢上蛑硐胛恢脿恳?并進(jìn)行固定。最后,蓋上外蓋。

圖1 矯正器組成、矯正過程及矯正效果

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù),P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

7 896例新生兒中正常4 162例(52.71%),3 734例患者存在單耳或雙耳耳郭畸形(47.29%),其中男1 987例,女1 747例,兩者比較存在統(tǒng)計學(xué)差異,(χ2=6.196,P＜0.05),數(shù)據(jù)如表1所示。3 734例耳郭畸形中,5 898耳形態(tài)畸形。1 570為單耳耳郭畸形,2 164例為雙耳耳郭畸形對左右耳的不同耳郭形態(tài)畸形類型進(jìn)行分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表2。

表1 不同性別新生兒耳郭畸形發(fā)病情況比較(例)

表2 各分型耳郭畸形發(fā)生率比較

最終選擇無創(chuàng)矯形的共計32例(48耳),經(jīng)佩戴矯形器后均有不同程度改善,有效率100%(見圖2)。去除矯形器后隨訪3 個月至半年,其中31 例(47 耳)(97.91%)矯正效果為優(yōu)或良,1 例(1 耳)(2.08%)矯正效果為差(表3)。僅有1例反彈,為隱耳。治療過程中并發(fā)癥以壓傷、濕疹感染為主要表現(xiàn)(5例6耳),見圖3。壓傷的主要原因在于牽引器牽拉部位壓力較大,壓迫皮膚導(dǎo)致?lián)p傷,嚴(yán)重時可引起感染。如奶液流進(jìn)矯形器未及時清理或捂熱、多汗,也可引起局部皮膚濕疹。每周定期復(fù)診,交代家長護(hù)理注意事項,如發(fā)現(xiàn)異常,及時去除矯正器、局部皮膚進(jìn)行紅霉素軟膏或百多邦軟膏涂抹,連續(xù)涂抹2～3 d后,癥狀顯著改善。

圖2 不同耳郭畸形患兒及矯治效果

表3 不同耳郭畸形類型患兒矯治效果、平均矯治時間及并發(fā)癥比較

圖3 無創(chuàng)矯形治療過程中的并發(fā)癥

3 討論

小兒先天性耳郭畸形的發(fā)病率較高[15],我們的觀察也證實了這一點。耳是構(gòu)成面部外形的重要器官,耳郭形態(tài)畸形雖然與聽力障礙無直接關(guān)聯(lián)[16],但會影響顏面部整體美觀,導(dǎo)致患兒出現(xiàn)自卑心理,影響其心理發(fā)育和社會活動。并且,手術(shù)治療固有的風(fēng)險,以及給病人帶來的創(chuàng)傷和痛苦、更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),使得耳郭畸形的早期診斷和干預(yù)顯得尤為重要。

研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)婦雌激素在新生兒體內(nèi)存在,72 h后達(dá)到峰值。雌激素會導(dǎo)致軟骨透明質(zhì)酸水平的增加,而透明質(zhì)酸是耳郭軟骨的重要組成物質(zhì),促進(jìn)后者可塑性及延展性提升。產(chǎn)婦雌激素在新生兒出生6周以后快速降低至兒童期水平,此后軟骨的可塑性和延展性也隨之降低[17]。母乳喂養(yǎng)需要的塑形時間較長,可能是因為母乳中含有雌激素,導(dǎo)致新生兒體內(nèi)水平偏高而延長塑形時間。基于這一機(jī)制,以非手術(shù)形式開展新生兒耳郭畸形的力學(xué)矯正,可降低由于學(xué)齡期手術(shù)矯正所導(dǎo)致的風(fēng)險和創(chuàng)傷。Matsuo等[18]在1984年首次提出這類先天性耳郭畸形非手術(shù)治療形式,繼而在日本及歐美國家開展非手術(shù)性治療,該技術(shù)的整復(fù)效果逐漸凸顯,適用于無皮膚和軟骨缺損的輕度耳郭畸形。耳模佩戴時間長短主要取決于開始佩戴耳模的早晚[19]。在我們的研究中,在出生7～10天后開始塑形較為合適,因為相當(dāng)一部分較輕微的隱耳、垂耳、環(huán)縮耳可自行恢復(fù),無需矯正治療。

所謂無創(chuàng)矯正技術(shù),正是利用新生兒耳郭軟骨可塑性和延展性較好、易塑形的原理,矯正耳郭形態(tài),治療效果較好,操作簡單方便,具有較短的治療周期,無明顯不良反應(yīng),可廣泛應(yīng)用。無創(chuàng)傷和簡便的技術(shù)在早期應(yīng)用,可減輕兒童心理創(chuàng)傷,降低手術(shù)治療概率。但是,由于目前耳模矯正器產(chǎn)品數(shù)據(jù)是基于西方人的耳郭形態(tài)特征而設(shè)計,吳勝林[20]等研究對比國內(nèi)外耳郭形態(tài),發(fā)現(xiàn)國內(nèi)容貌耳長更小,容貌耳寬更大。臨床治療時,耳甲腔矯正器相對較大,堵塞外耳道,局部壓迫明顯,新生兒時期并不適用。所以國內(nèi)新生兒并不完全適合佩戴國外耳模矯正器,這也是可能造成耳部損傷的部分原因。在我們確診的3 734例耳郭形態(tài)畸形患兒中,除外部分較輕微的畸形經(jīng)2～4周隨診逐漸減輕好轉(zhuǎn)外,大部分家長拒絕佩戴矯形器行無創(chuàng)矯形的一方面是因為觀念問題。很多家長,包括醫(yī)護(hù)人員,對于耳郭形態(tài)畸形不以為然,認(rèn)為不影響耳功能,且耳位于頭顱兩側(cè),所以形態(tài)畸形無關(guān)緊要,等孩子長大一些就好了。這種等待和觀望的態(tài)度直接導(dǎo)致患兒錯過最佳矯正時期,只能等后期手術(shù)治療,令人非常遺憾。家長拒絕治療還有一個原因就是因為費用較高。鑒于這一情況,我們在篩查階段由培訓(xùn)過的聽力篩查技師對家長進(jìn)行宣教,告知可輕柔牽拉患耳并盡量避免壓迫。輕度的垂耳和環(huán)縮耳可用棉花團(tuán)墊在耳郭背面,用免敏醫(yī)用膠帶粘貼并間斷向上向后輕柔牽拉耳郭,也收到滿意效果。自行矯正仍需定期門診復(fù)診,3周后畸形如不能解除,醫(yī)生仍建議佩戴矯正器治療。帶上矯正器后,告知家長每周門診復(fù)查,交代護(hù)理注意事項,避免奶漬流入、大量出汗、移位或脫落等。

32例佩戴矯形器患兒中,有1例結(jié)束治療后復(fù)發(fā),該患兒就診時已經(jīng)近3 月齡,耳郭軟骨硬度較高,按照常規(guī)矯治4周后效果良好遂去除矯正器,隨訪2周后復(fù)發(fā),再次矯治3周無效。若是年齡超過3個月,或者矯正治療后無顯著效果,耳郭畸形復(fù)發(fā),可在學(xué)齡期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[21]。出現(xiàn)并發(fā)癥的4例6耳,主要表現(xiàn)為濕疹、其次是壓傷。壓傷的主要原因在于牽引器牽拉部位壓力較大,壓迫皮膚導(dǎo)致?lián)p傷,嚴(yán)重時可引起感染。如果奶液流進(jìn)矯形器未及時清理或者捂熱、汗多,奶漬汗液刺激皮膚,也可引起局部皮膚濕疹。所以佩戴矯形器期間,要求每周定期復(fù)診,交代家長護(hù)理注意事項,如發(fā)現(xiàn)異常,及時將矯正器去除并局部用藥。

根據(jù)新生兒先天性耳形態(tài)畸形的發(fā)生率及自愈可能,我國每年1 600萬左右新生兒中將會有數(shù)百萬人需要進(jìn)行相應(yīng)矯治治療,數(shù)量龐大。積極的方面是隨著科普工作不斷發(fā)展,臨床大量醫(yī)務(wù)人員及患者的家長,均了解了耳郭畸形治療的方式及重要性。培訓(xùn)醫(yī)務(wù)工作者及向公眾科普相關(guān)內(nèi)容,對開展先天性耳郭畸形的臨床干預(yù)具有積極意義。這也需要進(jìn)一步研究適合我國新生兒耳郭形態(tài)的矯正器,以及大眾能夠承受的價格,才能更好的推廣應(yīng)用。

綜上所述,在新生兒早期以非手術(shù)的方式治療耳郭畸形是簡便易行且安全及有效治療方法。需要新生兒科、兒童保健科及耳鼻喉科等相關(guān)專業(yè)醫(yī)師,協(xié)同患兒家長共同干預(yù),在非手術(shù)治療時間窗內(nèi),及早采取措施進(jìn)行治療,可保障耳郭畸形患兒身心發(fā)展的正?；?從經(jīng)濟(jì)及社會效益角度分析,其積極效益顯著。