何淑鳳，趙 麗，肖建平，張劍萍，蘇靖娜

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳與產(chǎn)前診斷科，江蘇 無錫 214000

隨著技術(shù)的進(jìn)步，染色體微陣列分析（chromosome microarray analysis，CMA）技術(shù)由外周血逐步應(yīng)用于產(chǎn)前檢測，特別是孕期超聲異常的胎兒病因?qū)W分析。孕早期篩查B超對(duì)異常結(jié)果的提示將有助于實(shí)施介入性產(chǎn)前診斷。胎兒頸部透明層（nuchal translucency，NT）的測量作為孕早期篩查B 超檢測指標(biāo)之一，已廣泛應(yīng)用于有篩查資質(zhì)的產(chǎn)篩及產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)。依據(jù)Wright 等［1］判斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)發(fā)布的NT百分位曲線，在相應(yīng)頭臀長下，NT 值超過第95 百分位則認(rèn)為NT 異常。本研究回顧性分析無錫市婦幼保健院因NT ≥2.5 mm或相應(yīng)頭臀長下，NT 值超過第95 百分位且接受介入性產(chǎn)前診斷的孕婦資料，分析本地區(qū)NT 異常胎兒染色體核型及CMA結(jié)果，為該地區(qū)臨床咨詢提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集無錫市婦幼保健院2018年1月1日—2019年12 月31 日單胎妊娠、NT 異常并接受介入性產(chǎn)前診斷孕婦資料共341例，孕婦年齡分布在18～43歲，平均年齡（28.80±4.40）歲，取樣孕周為19～24+6周。NT 2.2～9.0 mm，平均（3.31±0.97）mm。按NT異常是否合并其他異常指標(biāo)進(jìn)行分組：單純NT 異常212例、NT異常合并高齡36例、NT異常合并不良孕產(chǎn)史8例、NT異常合并超聲異常62例、NT異常合并唐氏綜合征產(chǎn)前篩查指標(biāo)異常11 例、胎兒頸部水囊瘤7例及孕14 周后胎兒頸部皮膚厚度（nuchal fold，NF）異常12 例。分別對(duì)不同組胎兒染色體核型及CMA結(jié)果進(jìn)行分析，通過圍產(chǎn)檔案調(diào)閱、病例查詢及電話隨訪等對(duì)所有病例進(jìn)行妊娠結(jié)局隨訪，并隨訪新生兒情況。

1.2 方法

1.2.1 超聲

采用英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)規(guī)定的測量方式，取胎兒矢狀面，將圖像放大到胎兒至少占據(jù)畫面的3/4，測量標(biāo)尺精確到0.1 mm，多次測量取最大值。孕周限定11～13+6周，頭臀長為45～84 mm。NT測量數(shù)值超過2.5 mm 或超該孕周第95 百分位則定義為NT異常。NF ≥6 mm視為異常。

1.2.2 羊水染色體核型分析及CMA檢測

B 超引導(dǎo)下羊膜腔穿刺取羊水30 mL。其中20 mL 羊水標(biāo)本按照本實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行G顯帶染色體核型分析。另10 mL羊水標(biāo)本按照試劑盒操作說明進(jìn)行基因組DNA 提取，應(yīng)用美國Affymetrix 公司的Cytoscan 750k 芯片對(duì)全基因組已知的拷貝數(shù)變異進(jìn)行分析，對(duì)檢測結(jié)果進(jìn)行公共數(shù)據(jù)庫查詢，包括OMIM 基因數(shù)據(jù)庫（https：//www.omim.org）、DECIPHER數(shù)據(jù)庫（https：//www.deciphergenomics.org/browser）、ClinGen 數(shù)據(jù)庫（https：//dosage.clinicalgenome.org）、DGV 數(shù)據(jù)庫（https：//dosage.clinicalgenome.org）、CNV Pathogenicity Calculator（http：//cnvcalc.clinicalgenome.org/cnvcalc）等。結(jié)合病例的臨床表型及美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（ACMG）指南，對(duì)檢出的拷貝數(shù)變異（copy number variation，CNV）評(píng)分定性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分組胎兒染色體核型及CMA檢出關(guān)系

341例羊水標(biāo)本，1例核型培養(yǎng)失敗；NT異常合并超聲異常62 例，CMA 異常占48.387%（30/62），而NT 異常不合并超聲異常267 例，CMA 異常占16.854%（45/267），兩組微缺失/微重復(fù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.148，P＞0.05），兩組非整倍體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.213，P＜0.05）。NT異常合并超聲異常胎兒非整倍體及染色體微缺失/微重復(fù)檢出率明顯高于NT 異常不合并胎兒超聲異常組（非整倍體：27.42%vs.3.75%；染色體微缺失/微重復(fù)：20.97%vs.13.11%）。胎兒非整倍體在胎兒頸部水囊瘤組檢出最高，其次為胎兒NT 異常同時(shí)合并超聲異常組。NT異常同時(shí)伴有超聲異常表現(xiàn)時(shí)，胎兒染色體結(jié)構(gòu)異常檢出亦較NT 合并高齡孕婦增加，胎兒染色體微缺失/微重復(fù)在各組檢出中相對(duì)均衡（表1）。

表1 不同分組胎兒染色體核型及CMA結(jié)果 ［n（%）］

2.2 NT異常病例致病性CNV情況及宮內(nèi)超聲表現(xiàn)

311 例正常核型中，CMA 能多檢出15.434%拷貝數(shù)異常（48/311），其中致病性及可能致病性CNV 12例，占25%（12/48）（表2）。

表2 NT異常病例致病性CNV情況及宮內(nèi)超聲表現(xiàn)

2.3 NT異常病例致病性CNV繼續(xù)妊娠隨訪

3 例22q11.21 微重復(fù)病例中僅1 例咨詢后要求繼續(xù)妊娠，孕期超聲未見明顯異常，驗(yàn)證片段來源于父親，現(xiàn)已分娩，新生兒隨訪5 個(gè)月，暫未見明顯異常。2 例16p11.2 片段缺失病例中，有1 例孕期胎兒系統(tǒng)篩查及四級(jí)超聲未見明顯異常，驗(yàn)證該缺失片段來源胎兒父親后繼續(xù)妊娠，現(xiàn)已分娩，目前10個(gè)月，身高72 cm，體重10.5 kg，稍胖，大運(yùn)動(dòng)稍遲，短時(shí)間坐立會(huì)前傾或者后仰，會(huì)翻身、不會(huì)往前爬，未行胸部X 線及CT 進(jìn)一步檢測。1 例17p12 片段重復(fù)，該微重復(fù)CNV外顯率接近100%，但是發(fā)病年齡和嚴(yán)重程度可變，67%～80%是源于遺傳，咨詢后孕婦拒絕驗(yàn)證，要求繼續(xù)妊娠，于2019 年4 月24 日分娩，男嬰，出生體重3.7 kg，出生后1 個(gè)月余電話隨訪無明顯異常，1 歲零8 個(gè)月電話隨訪，無明顯肌肉萎縮、肌張力及聽力等異常。1 例Xp21.1 片段缺失，此區(qū)段包含DMD 基因，性別鑒定后要求繼續(xù)妊娠，已分娩，女嬰，現(xiàn)1 歲半，發(fā)音不清楚，不愿說話，10 個(gè)月前偶有腿不自主抖動(dòng)情況，其余未見明顯異常。

3 討論

NT異常與多種胎兒異常有關(guān)，如胎兒染色體及基因異常、超聲結(jié)構(gòu)異常等。NT篩查作為孕早期胎兒篩查B 超已廣泛應(yīng)用于臨床，Minnella 等［2］指出，在妊娠11～13周時(shí)，測量胎兒NT并評(píng)估三尖瓣和靜脈導(dǎo)管血流情況，可早期診斷胎兒主要的心臟缺陷，再通過孕中期胎兒系統(tǒng)篩查及四級(jí)超聲檢查進(jìn)一步排查胎兒心臟結(jié)構(gòu)及其他系統(tǒng)畸形。Souka等［3］報(bào)道，當(dāng)NT≥3.5 mm 或NT 值超過第99 百分位時(shí)，遺傳疾病患病率在0.5%～6.6%。Grande 等［4］報(bào)道，CMA 作為NT 異常胎兒首選遺傳學(xué)檢測技術(shù)。NT 異常同時(shí)伴有染色體異?；蛑虏⌒訡NV新生兒往往結(jié)局不良，因此，對(duì)NT 異常胎兒進(jìn)行染色體檢查及CMA 檢測，可有效避免此類患兒出生，同時(shí)也是對(duì)孕期超聲檢查分子檢測水平證據(jù)的補(bǔ)充。

3.1 不同分組胎兒染色體核型及CMA檢出關(guān)系

本研究異常染色體核型占8.53%（29/340），胎兒非整倍體占7.35%（25/340），其中胎兒非整倍體占異常核型的86.21%（25/29），胎兒染色體非整倍體中21 三體、45，X、47，XXY 檢出率位于前三，占比分別為5.279%、1.173%、0.587%。因此胎兒染色體非整倍體仍然是NT 異常的主要原因之一。而染色體非整倍體胎兒宮內(nèi)超聲不統(tǒng)一，有時(shí)僅表現(xiàn)為超聲軟指標(biāo)異常，而不是明顯的結(jié)構(gòu)異常，因此不能僅依賴于超聲篩查。對(duì)NT 異常就診咨詢孕婦應(yīng)告知除常染色體以外性染色體異常的發(fā)生率及孕期篩查手段局限性，建議介入性產(chǎn)前診斷，盡可能避免缺陷兒出生。杜柳等［5］指出，對(duì)于高齡妊娠，將NT≥2.5 mm設(shè)為截?cái)嘀禃r(shí)，有助于提高妊娠早期胎兒染色體異常的檢出率。本文高齡在NT異常病例中占10.557%（36/341），其在胎兒非整倍體及染色體微缺失/微重復(fù)檢出率均高于單純NT異常組。兩組非整倍體檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.693，P＜0.05），但兩組染色體微缺失/微重復(fù)檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.088，P＞0.05）。考慮高齡是胎兒非整倍體發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)合并NT 異常，更容易導(dǎo)致胎兒染色體數(shù)目異常。但染色體微缺失/微重復(fù)不會(huì)因?yàn)楦啐g而導(dǎo)致其發(fā)生率升高，Rose等［6］研究也提示染色體微缺失/微重復(fù)與年齡相關(guān)性不明顯。本研究數(shù)據(jù)顯示，胎兒非整倍體（占42.857%）及染色體微缺失/微重復(fù)（占28.571%）在胎兒頸部水囊瘤組檢出最高，其次為NT異常合并除此之外的孕期超聲異常。NT 合并超聲異常胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，與薛淑雅、Tang等［7-8］結(jié)論相符。Oneda 等［9］建議，對(duì)產(chǎn)前實(shí)施CMA可以提高診斷率，特別是產(chǎn)前超聲異常的胎兒。孟雁欣等［10］指出胎兒染色體核型及CMA 技術(shù)在超聲結(jié)構(gòu)異常胎兒中的應(yīng)用顯著提高了致病原因的檢出率。因此對(duì)NT 異常就診咨詢的孕婦，應(yīng)告知介入性產(chǎn)前診斷及分辨率更高分子檢測手段的優(yōu)勢，加強(qiáng)孕期超聲評(píng)估，做好檢測前及檢測后咨詢，為我國降低出生缺陷作出貢獻(xiàn)。

3.2 CMA檢測技術(shù)在NT異常胎兒中的應(yīng)用

染色體核型分析技術(shù)在產(chǎn)前細(xì)胞遺傳學(xué)檢查中固然重要，但不能評(píng)估染色體亞顯微結(jié)構(gòu)的異常。本研究12例致病性CNV中，有8例胎兒染色體核型正常，因此CMA檢測技術(shù)的產(chǎn)生可有效彌補(bǔ)染色體核型分析技術(shù)的不足。黃曉莉等［11］指出CMA作為新型遺傳學(xué)檢測技術(shù)，在產(chǎn)前診斷中，尤其是超聲檢查異常胎兒中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。NT 異常除與胎兒染色體非整倍體相關(guān)外，與其他染色體微缺失/微重復(fù)也密切相關(guān)。本研究將NT≥2.5 mm 作為NT 異常截?cái)嘀担瑢?duì)單純NT 異常的胎兒染色體非整倍體的檢出率在1.887%，而CMA檢出率高達(dá)13.208%，同時(shí)311例正常核型中，CMA能多檢出15.434%拷貝數(shù)異常。在產(chǎn)前咨詢時(shí)，應(yīng)對(duì)咨詢者告知這種檢測手段，在面臨同樣的取樣風(fēng)險(xiǎn)后，孕婦決定檢測方法。Grande等［4］報(bào)道對(duì)于NT異常最常見的致病性CNV 是22q11.2 重復(fù)、10q26.12q26.3缺失及12q21q22缺失。本研究NT異常染色體微缺失/微重復(fù)48 例，其中可能致病及致病性拷貝數(shù)變異12 例，占25.0%（12/48），3 例22q11.21 片段重復(fù)綜合征最常見，占25.0%。單純NT 異常孕婦中，致病性拷貝數(shù)變異6 例，占2.8%（6/212），略低于Grande 等［4］報(bào)道孤立性NT 異常致病性變異檢出率3.1%～4.0%。CMA 檢測技術(shù)可有效提高染色體微小水平異常檢出率，但不能完全取代染色體核型分析，因此臨床工作中，特別是涉及胎兒去留時(shí)，應(yīng)采取至少兩種以上的遺傳學(xué)檢測技術(shù)證實(shí)，以及盡可能的影像學(xué)證據(jù)支持。本文對(duì)染色體微缺失/微重復(fù)溯源采用相同的檢測方法，這在一定程度上降低了家屬對(duì)溯源檢測的接受度，因此，實(shí)驗(yàn)室采用價(jià)格相對(duì)低廉的遺傳學(xué)檢測技術(shù)對(duì)微缺失/微重復(fù)進(jìn)行溯源，既能降低成本，擴(kuò)增本地驗(yàn)證數(shù)據(jù)庫，同時(shí)對(duì)咨詢也提供了幫助，有助于孕婦及其家庭對(duì)胎兒去留做出基于家庭認(rèn)知的判斷。這對(duì)以后的隨訪工作也極其重要。