李 潔，周 軍，王雅曼，江家紅

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗學部，江蘇 南京 210029

成人Still ?。╝dult-onset Still’s disease，AOSD）是一種全身性炎癥性疾病，其特征為持續(xù)性高熱，關節(jié)痛、關節(jié)炎，皮疹，以及其他不同癥狀和體征，由于沒有建立AOSD 的診斷標志物，目前推薦的Yamaguchi 診斷標準是基于臨床表現和實驗室特征，并排除其他病癥如感染性疾病和惡性腫瘤來實現診斷的。在實際臨床診斷中，將出現全身炎癥反應綜合征癥狀的患者作為初始表現來區(qū)分AOSD和傳染病特別是膿毒癥是相當困難的。到目前為止，已經提出了幾種血清學標志物用于區(qū)分膿毒癥和AOSD，然而，由于這些標志物可能在各種條件下增加，因此仍需要具有高靈敏度和高特異度的標志物將兩種疾病區(qū)分開［1-2］。

補體系統(tǒng)是固有免疫系統(tǒng)的重要組成部分，處于機體免疫調控的重要環(huán)節(jié)，對維持機體免疫自穩(wěn)方面有重要作用。補體C3 是補體經典激活途徑和替代激活途徑都必須經過的樞紐成分?；瘜W成分為糖蛋白，由二硫鍵連接的α、β兩條肽鏈組成。是血清中補體諸成分含量最高者。C3 轉化酶作用于C3使其裂解為C3a和C3b。C3a釋放到液相，有過敏毒素和趨化活性。C3b與C4b2a結合成為C4b2a3b，即經典激活途徑中的C5轉化酶，C5是此酶的底物。C3b還具有免疫黏附和調理吞噬作用［3］。C3缺陷的機體易發(fā)生化膿性感染，與多種疾病密切相關，本研究旨在探索補體C3在AOSD診斷中的價值。

1 對象和方法

1.1 對象

收集南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2016 年1 月—2019年12月符合Yamaguchi診斷標準的AOSD初診患者58 例，男41.38%，年齡（37.00±14.77）歲。收集膿毒癥患者50 例，男46.00%，年齡（41.85±17.30）歲。同時收集50 例健康體檢者作為對照，男44.00%，年齡（38.20±11.26）歲。所收集患者排除惡性腫瘤、嚴重肝腎疾病、結締組織病以及其他感染性疾病。收集患者的臨床表現和紅細胞、血紅蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、紅細胞變異系數、D-二聚體等實驗室數據。本研究獲得南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會的批準和所有受試者的知情同意。

1.2 方法

采用散射比濁法對血清中的補體成份C3 進行定量分析?？谷薈3 抗體和樣品中C3 相結合，形成免疫復合物，懸浮在緩沖液中使散射光信號發(fā)生變化，通過測定信號的變化計算出C3的濃度。靜脈抽取患者空腹血標本2 mL，置于含分離膠的促凝管內，采血后應立即送到檢驗學部免疫室，樣品收到后以3 000 r/min離心5 min，分離血清上機檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS17.0 進行統(tǒng)計學分析。用Shapiro-Wilk法檢驗數據是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較用Student’st檢驗，非正態(tài)分布資料用中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗分析組間差異。計數資料用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線獲取變量的cut-off 值，進行單因素回歸分析，P＜0.05 時納入多因素Logistic 回歸分析，并分析血清中補體C3 對AOSD 的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床特征分析

本研究根據1991 年Pouchot 等［4］提出的判斷AOSD 活性的方法分析患者的臨床表現，發(fā)熱（100.00%）、肝大或肝功能異常（75.86%）、咽痛（67.24%）是AOSD 患者中最常見的癥狀，其次是皮疹（65.52%）、白細胞＞15×109個/L（53.45%）和肌痛（50.00%），而這些癥狀在膿毒癥患者中發(fā)生率較低，差異具有統(tǒng)計學意義。在50 例膿毒癥患者中，30例（60.00%）微生物培養(yǎng)結果陽性（表1）。

表1 兩組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features between the two groups ［n（%）］

2.2 患者實驗室檢測結果的比較

AOSD 患者的血清中補體C3 平均值為（1.49±0.24）g/L，膿毒癥組為（1.00±0.37）g/L，健康對照組C3 為（1.12±0.25）g/L。AOSD 組C3 顯著高于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），AOSD 組和膿毒癥組其他實驗室特征中，高密度脂蛋白膽固醇、鐵蛋白差異具有統(tǒng)計學意義，而紅細胞、血紅蛋白、紅細胞變異系數、D-二聚體、超敏C反應蛋白、補體C4沒有顯著差異（表2）。

2.3 相關性分析

通過回顧性數據進行AOSD 組C3 水平與其他實驗室指標的相關性分析，如圖1 所示，AOSD 患者補體C3 與鐵蛋白及高密度脂蛋白膽固醇水平無明顯相關性。

圖1 AOSD患者血清補體C3水平與其他實驗室指標的相關性分析Figure 1 Correlation analysis between serum complement C3 level and other laboratory indicators in AOSD patients

2.4 多因素分析

從表2 選取差異有統(tǒng)計學意義的參數進行ROC 曲線分析，得到三者最佳cut-off 值：鐵蛋白472.20 ng/mL，補體C3 1.21 g/L，高密度脂蛋白膽固醇0.82 mmol/L，選取cut-off值作為臨界點，在單因素分析中，兩組有明顯差異，多因素回歸分析提示，鐵蛋白≥472.20 ng/mL、補體C3≥1.21 g/L、高密度脂蛋白膽固醇≥0.82 mmol/L 是鑒別AOSD 和膿毒癥的獨立相關因素（表3）。

表2 兩組患者實驗室參數比較Table 2 Comparison of laboratory parameters between the two groups

表3 鑒別診斷AOSD和膿毒癥的獨立提示變量Table 3 Independent suggestive variables for differential diagnosis of AOSD and sepsis

2.5 血清中補體C3對AOSD的診斷價值分析

通過參考膿毒癥組血清C3 水平，C3 鑒別診斷AOSD的AUC為0.81（95%CI：0.63～1.00），當C3為臨界值1.21 時，診斷靈敏度為0.90，特異度為0.73，此時可達最大的診斷效能，鐵蛋白的AUC為0.67（95%CI：0.45～0.90），當鐵蛋白為臨界值472.20 ng/mL時，診斷靈敏度為0.97，特異度為0.46，此時可達最大的診斷效能。然而當C3聯(lián)合鐵蛋白鑒別診斷時，AUC則為0.86（95%CI：0.75～0.96）（圖2），此時診斷靈敏度為0.90，特異度為0.73（表4）。

表4 補體C3與鐵蛋白鑒別診斷AOSD與膿毒癥的ROC曲線分析Table 4 ROC curve analysis of complement C3 and ferritin in the differential diagnosis of AOSD and sepsis

圖2 ROC曲線分析血清中補體C3對AOSD的診斷價值Figure 2 The diagnostic value of serum complement C3 in AOSD analyzed by ROC curve

3 討論

AOSD是一種罕見但臨床上眾所周知的多基因全身性自身炎癥性疾病。據估計，在歐洲，每百萬人中有1 人患病，而在日本，每百萬人中有10 人患病。最初，該病的特征是只影響青年人（即16～35歲），然而，現已在35 歲的成年人甚至60 歲的老年人中發(fā)現了病例。性別比例基本平衡，女性只占微弱優(yōu)勢［2］。AOSD 通常表現為一系列癥狀，包括高燒、典型皮疹、關節(jié)炎或關節(jié)痛。發(fā)燒一般超過39 ℃，是短暫的，通常持續(xù)4 h 以下，最常見的是每日1 次或每日2 次，最高溫度出現在下午晚些時候或傍晚早些時候。50%～75%的患者存在肝臟異常，主要是肝腫大和肝臟生物化學異常，但有研究表明，非甾體類抗炎藥（NSAID）使用引起的肝功能異?？赡苁且粋€重要因素。AOSD的診斷仍是一個臨床問題，已經為AOSD發(fā)布了幾套分類標準，它們都是根據回顧性數據開發(fā)的，并將標準分為主要或次要。一項研究試圖驗證這些分類標準：Yamaguchi標準是最敏感的（93.5%），其次是Cush（80.6%）和Calabro（80.6%）［5］。

膿毒癥的定義是指血液中存在細菌或其他有毒產物，并出現相應的臨床表現。微生物進入血流可導致敗血癥，并伴有發(fā)熱、白細胞增多和循環(huán)衰竭，需要及時識別和治療。膿毒癥的發(fā)生是由于機體對全身感染反應的宿主防御機制的過度激活，而不是微生物的直接作用［6］。2016年，新修訂的膿毒癥與感染性休克定義共識第3 版將膿毒癥定義為“由于宿主對感染反應的解除控制而導致危及生命的器官功能障礙”［7］。膿毒癥代表免疫系統(tǒng)對損傷的反應模式，在高炎癥反應之后是免疫抑制期，在此期間患者存在多器官功能障礙并且易患醫(yī)院感染。用于診斷敗血癥的生物標志物可以允許早期干預，降低死亡風險［8］。如表1 所示，AOSD 與膿毒癥癥狀具有差異性，但是在發(fā)病早期，AOSD的臨床表現往往與膿毒癥等感染性疾病具有相似之處。在這兩種疾病的共同臨床特征中，發(fā)熱是一個關鍵征兆，通常與廣泛的臨床表現相關，例如關節(jié)痛、肌痛、肝脾腫大、淋巴結腫大和皮疹。AOSD和敗血癥之間的相似性還包括幾個實驗室指標方面，如顯著的白細胞增多肝酶升高或高鐵蛋白血癥［9］。本研究中，40%的膿毒癥患者微生物培養(yǎng)結果為陰性，這也加大了區(qū)分兩種疾病的難度，為了在早期區(qū)分這兩種疾病，目前已經做了一些努力，但是還沒有建立一個具體的生物標志物。因此，需要一種血清學標志物來有效區(qū)分AOSD和膿毒癥。

補體C3是先天免疫系統(tǒng)的核心成分，與其他補體蛋白結合，形成檢測和清除潛在病原體的主要機制［10］。這種大分子量蛋白（185 kDa）與至少25種不同的可溶性和膜結合蛋白相互作用，參與補體激活的3 種途徑：經典途徑、替代途徑和凝集素途徑［11］。雖然C3主要是在肝臟中合成的，但許多其他類型的細胞能夠產生功能活躍的C3：單核-巨噬細胞、中性粒細胞、T 細胞、抗原提呈細胞、樹突狀細胞和各種間充質來源的其他細胞類型。由于C3 是一種急性期反應物，因此在急性炎癥期間可以看到合成物的增加。C3 在約人1 月齡時達到其在成人血液中的平均濃度。這種濃度在青春期下降，然后隨著年齡的增長繼續(xù)穩(wěn)步上升，直到55歲左右。經典通路成分的缺乏可導致自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和血管炎），并使個體易于發(fā)生呼吸道感染。過度補體的激活可導致血管性水腫、哮喘、腦栓塞、克羅恩病、抑郁癥、青光眼、亨廷頓病、心肌梗死、各種類型的腎臟疾?。ㄈ缑庖邚秃衔锬I小球腎炎、溶血性尿毒素綜合征、紅斑狼瘡腎炎、膜性腎炎、IgA 腎?。I養(yǎng)不良、敗血癥和血清病。作為慢性炎癥的一種特殊標志物，血清中C3濃度升高也可能提示動脈粥樣硬化的進展［3，12-13］。

本研究發(fā)現AOSD 患者的C3 平均值顯著高于膿毒癥患者（1.49 g/Lvs.1.00 g/L，P＜0.01），此外，高密度脂蛋白膽固醇、鐵蛋白差異具有統(tǒng)計學意義。AOSD 患者補體C3水平與鐵蛋白、高密度脂蛋白膽固醇均無顯著相關性，當鐵蛋白≥472.20 ng/mL（OR=56.97，95%CI：2.22～1 463.44，P＜0.05），補體C3 ≥1.20 g/L（OR=27.80，95%CI：3.22～240.28，P＜0.01），高密度脂蛋白膽固醇≥0.82 mmol/L（OR=13.34，95%CI：1.01～176.30，P＜0.05）時，可把成人Still病從臨床癥狀相似的膿毒癥中鑒別出來。血清C3 在鑒別診斷兩組的AUC 為0.81（95%CI：0.63～1.00），當C3 臨界值為1.21 時，診斷靈敏度為0.90，特異度為0.73，此時可達最大的診斷效能，然而當C3 聯(lián)合鐵蛋白鑒別診斷時，AUC 則為0.86（95%CI：0.75～0.96），該組合的診斷效能優(yōu)于IL-18相關研究結果的診斷價值［14］。因此，考慮到統(tǒng)計學意義，我們可將C3 作為鑒別診斷AOSD 和膿毒癥的補充標志物。

本研究有兩個局限性：一是由于AOSD 發(fā)生率較低，納入的AOSD患者數量較少；二是未分析降鈣素原、鈣衛(wèi)蛋白等其他生物標志物。如果未來的研究包括更多的AOSD 患者，并同時測量這些生物標志物，可能會揭示這些指標在AOSD 早期與膿毒癥鑒別診斷中的動態(tài)作用。綜上所述，我們認為補體C3 是早期鑒別診斷AOSD 與膿毒癥這兩種疾病的一個有用標志物。但對于感染如何影響血漿補體蛋白水平，我們知之甚少，有待進一步研究［15］。