帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是急性帶狀皰疹愈合后1 個(gè)月仍持續(xù)存在的一種疼痛，為帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，我國(guó)PHN 的發(fā)病率為9%～34%

，其治療以藥物為基礎(chǔ)，常結(jié)合微創(chuàng)介入治療、射頻治療等方法。射頻治療模式包括連續(xù)射頻(continuous radiofrequency, CRF)和脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 。PRF 臨床較為常用，因其不引起神經(jīng)改變，可避免對(duì)痛覺和觸覺纖維造成熱凝損傷，疼痛緩解效果好，并發(fā)癥和不良反應(yīng)較少。缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間短，不少病人需反復(fù)治療；而CRF 易導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損傷，治療后雖然疼痛緩解時(shí)間長(zhǎng)，但并發(fā)癥和不良反應(yīng)相對(duì)較多

。因此，理想的方法是既能延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果，又能減少治療相關(guān)不良反應(yīng)，從而提升對(duì)PHN 的療效，使病人獲益。為此，本研究團(tuán)隊(duì)通過查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)國(guó)外有學(xué)者利用常規(guī)PRF(42℃～45℃)聯(lián)合CRF (60℃～65℃)治療其他部位的神經(jīng)性疼痛，效果滿意且并發(fā)癥少或輕微

，本研究在目前CRF 和PRF 技術(shù)成熟應(yīng)用的基礎(chǔ)上，將常規(guī)PRF 聯(lián)合45℃ CRF 用于治療胸段PHN，探討其療效和安全性。

方 法

1.一般資料

本研究已通過廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審核(2019NY-E-001)。選擇2020 年3 月至2021 年7 月在疼痛科住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的胸段 (T

-T

) PHN 病人共120 例（根據(jù)O'Brien和Muller 給出的樣本量估計(jì)公式

，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05，檢驗(yàn)效能為0.8，每組至少25 例）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組（Con 組），采用PRF 聯(lián)合CRF 治療，對(duì)照組（Exp 組）采用PRF治療，每組60 例，兩組病人年齡、性別和病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PHN 診斷標(biāo)準(zhǔn)

，有明確帶狀皰疹病史；②疼痛范圍位于T

-T

脊神經(jīng)分布區(qū)域；③視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue score,VAS) 評(píng)分 ≥5；④依從性良好可配合治療；⑤本次就診前1 周內(nèi)未針對(duì)PHN 進(jìn)行有創(chuàng)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示椎管內(nèi)外感染、腫瘤或脊柱畸形；②存在嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能異常、凝血功能障礙、呼吸道感染及糖尿??；③胸椎旁擬穿刺區(qū)域皮膚感染；④有藥物過敏史；⑤非PHN引起的肋間神經(jīng)痛。

所有病人治療及隨訪資料完整，無脫落。

（3）安全性評(píng)估：包括術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)；局部麻醉、介入治療中的血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，血壓超過或低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的30%或收縮壓 (systolic blood pressure, SBP) ≥180 mmHg、呼吸困難、局部麻醉藥物中毒情況；術(shù)后血?dú)庑亍⑸窠?jīng)損傷、穿刺部位疼痛、出血及椎管內(nèi)感染情況，術(shù)后毀損節(jié)段皮膚感覺情況；有無痛性麻木、感覺異常（如蟻行感）等。

2.方法

治療操作均由有多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成。

兩組病人術(shù)畢拔出射頻針，分別測(cè)試雙上、下肢肌力無異常后平車送返病房觀察。兩組病人均同時(shí)口服加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥，H20040527）300 mg，每日3 次作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛。

（2）睡眠質(zhì)量評(píng)估：采用匹茲堡睡眠指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 評(píng)估治療前、治療后第3 天、1 周、4 周、12 周、24 周的睡眠質(zhì)量情況，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能7 個(gè)因子，每個(gè)因子0～3 分（無困難、輕度困難、重度困難），總分21 分，評(píng)分越低睡眠質(zhì)量越好。

通過重復(fù)測(cè)量雙因素分析及多重比較，兩組病人SF-MPQ 總分差異顯著(

= 477.360)，時(shí)間對(duì)SF-MPQ 總分有影響(

= 72.62)，治療方法與時(shí)間的交互作用對(duì)SF-MPQ 總分有影響(

= 73.410)；各時(shí)點(diǎn)兩組病人在治療前SF-MPQ 總分相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3 天，兩組SF-MPQ 總分無差異，但觀察組SF-MPQ 總分顯著低于治療前；治療后1 周，兩組SF-MPQ 總分差異顯著，觀察組SF-MPQ 總分與治療后3 天差異不顯著(

= 0.159)；治療后4 周，兩組SF-MPQ 總分差異顯著，且觀察組SF-MPQ 總分顯著低于治療后1 周(

= 0.006)；治療后12 周，兩組SF-MPQ 總分差異顯著，觀察組SF-MPQ 總分與治療后4 周無顯著差異(

= 0.506)；治療后24 周，兩組SF-MPQ 總分差異顯著，觀察組SF-MPQ 總分顯著低于治療后12 周，對(duì)照組SF-MPQ總分與治療前差異不顯著(

= 0.861)，見圖1。

點(diǎn)評(píng)：某些腫瘤在不同性別之間是存在差異的，之前的研究認(rèn)為這是因?yàn)槟行院团运幍沫h(huán)境、職業(yè)以及性激素等的不同造成的，但本研究認(rèn)為腫瘤在細(xì)胞層面是存在性別差異的，這種差異的基礎(chǔ)在于性染色體的不同，例如X和Y染色體的在基因數(shù)量、表觀遺傳學(xué)上存在不同。

對(duì)照組（PRF 治療）：確認(rèn)針尖位置后，脈沖射頻參數(shù)設(shè)置為2 Hz、45 V、42℃，進(jìn)行以120 s為1 個(gè)周期，15 s 的間歇期，重復(fù)4 次共計(jì)480 s。

觀察組（PRF 聯(lián)合45℃ CRF 治療）：在完成對(duì)照組PRF 治療的基礎(chǔ)上，追加45℃ CRF 治療。設(shè)定CRF 溫度為 45℃，周期為 120 s，間隔 10 s，進(jìn)行重復(fù)2 次共計(jì) 240 s。

（1）診斷性脊神經(jīng)根阻滯：對(duì)病人進(jìn)行仔細(xì)體格檢查，確定病人疼痛性質(zhì)以及受累脊神經(jīng)分布區(qū)域，并記錄病人VAS 評(píng)分。根據(jù)體格檢查結(jié)果確定受累脊神經(jīng)節(jié)段并標(biāo)記相應(yīng)脊柱棘突。病人俯臥于治療床，腹下墊枕，常規(guī)監(jiān)測(cè)病人心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸椎旁入路實(shí)施診斷性阻滯，采用2%利多卡因，每節(jié)段注入0.5 ml，不超過3 個(gè)節(jié)段。注藥后30 min 對(duì)病人再次疼痛評(píng)估，VAS 評(píng)分≤3 或較阻滯前VAS 評(píng)分下降超過50%者進(jìn)入下一階段。

3. 觀察指標(biāo)

（1）疼痛評(píng)估：采用簡(jiǎn)版McGill 疼痛問卷調(diào)查 (short-form McGill pain questionnaire, SF-MPQ) 于治療前、治療后第3 天、1 周、4 周、12 周、24 周評(píng)估病人疼痛性質(zhì)和強(qiáng)度。SF-MPQ 包括疼痛分級(jí)指數(shù) (pain rating index, PRI)、VAS 評(píng)分和現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度評(píng)分 (present pain intensity, PPI) ，將三項(xiàng)評(píng)分相加得出SF-MPQ 總分

。

在輿情研判階段，借助新媒體，企業(yè)應(yīng)第一時(shí)間建立快速反應(yīng)通道，意識(shí)敏感，同時(shí)做到信息渠道暢通快速、首尾相接，各部門以及各職能人員在此系統(tǒng)里工作職責(zé)明確，各司其職，快速研判危機(jī)并列出解決方案，將企業(yè)輿情危機(jī)控制在萌芽階段，降低其演變?yōu)橹卮筝浨槲C(jī)的可能。輿情研判有兩種方法：一是找出企業(yè)歷史上曾經(jīng)發(fā)生過的輿情危機(jī)，與現(xiàn)在企業(yè)所面臨的輿情狀況作對(duì)比?！帮L(fēng)險(xiǎn)社會(huì)成為了一個(gè)災(zāi)難社會(huì)，在其中異常的情況有成為屢見不鮮的情況的危險(xiǎn)。”也就是說，在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)下，發(fā)生過的事可能再次發(fā)生，甚至屢見不鮮，包括企業(yè)發(fā)生過的危機(jī)；二是找出同行或類似組織發(fā)生過的輿情危機(jī)，與該情況進(jìn)行對(duì)比，預(yù)測(cè)輿情事件發(fā)生后的未來輿情走向。

打造谷子“種養(yǎng)加”產(chǎn)業(yè)鏈。2018年5月，保加利亞公司與華大小米產(chǎn)業(yè)股份有限公司簽署了合作協(xié)議，由華大小米提供種子資源、技術(shù)支持并派駐專家在保加利亞基地進(jìn)行全程管理和指導(dǎo)，使試種與科研齊頭并進(jìn)，對(duì)幾十個(gè)品種的谷子進(jìn)行氣候、土壤等自然環(huán)境的比對(duì)，擇優(yōu)在保加利亞進(jìn)行推廣。目前已經(jīng)開始試種的1800畝谷子長(zhǎng)勢(shì)良好。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3.礦山廢物利用循環(huán)化。建筑用石料集中開采區(qū)的建筑用石料礦山要加裝先進(jìn)的機(jī)制砂生產(chǎn)線，對(duì)礦山剝離土、石料破碎石粉等固體廢棄物洗選分篩機(jī)制砂，洗選排水必須采用多級(jí)沉淀、循環(huán)利用，實(shí)現(xiàn)零排放。

結(jié) 果

1. 兩組病人疼痛緩解比較

（2）CT 引導(dǎo)下背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion,DRG)射頻治療：①病人取俯臥位，腹下墊枕，制動(dòng)，開放靜脈通路，滴注林格氏液。常規(guī)監(jiān)測(cè)病人心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度，鼻導(dǎo)管給氧(2 L/min)。根據(jù)前述診斷性脊神經(jīng)根阻滯顯效的位置確定相應(yīng)的DRG 射頻治療節(jié)段， 在相應(yīng)的區(qū)域放置定位格柵；②CT 掃描確認(rèn)病變DRG 所在的椎間孔位置，設(shè)計(jì)穿刺路徑，測(cè)量穿刺深度與角度，并進(jìn)行體表標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。在CT 三維引導(dǎo)下經(jīng)椎旁用長(zhǎng)10 cm 的射頻穿刺針(0.9 mm×98 mm)與背部皮面按預(yù)設(shè)路徑朝棘突中線穿刺，首先觸及胸椎板后外側(cè)骨質(zhì)，然后退針至皮下稍偏外側(cè)再次進(jìn)針，針尖緊貼椎板外側(cè)緣，一旦穿過橫突間韌帶即可到達(dá)相應(yīng)DRG 所在的椎間孔內(nèi)；③CT 軸位掃描及三維重建反復(fù)確認(rèn)穿刺針進(jìn)入椎間孔內(nèi)，且未觸及硬膜囊和脊髓，回吸未見血液或腦脊液后，進(jìn)行電刺激測(cè)試，以50 Hz、0.3 V 電壓刺激出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段感覺神經(jīng)受刺激征象，且2 Hz、0.6 V 刺激時(shí)無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激征時(shí)的針尖位置為最佳。

2. 兩組病人睡眠質(zhì)量比較

兩組病人并發(fā)癥和不良反應(yīng)均較少，觀察組病人血腫1 例，穿刺部位疼痛1 例，感覺異常1 例；對(duì)照組病人血?dú)庑? 例，穿刺部位疼痛1 例，感覺異常1 例；兩組病人在治療過程中均無其他不適，以及也無前文所述的其他并發(fā)癥和不良反應(yīng)。本研究目的是為避免高溫（55℃及以上）熱凝對(duì)神經(jīng)的不可逆性損傷，而將熱凝溫度設(shè)為45℃，因此未討論熱損傷所引起的不良反應(yīng)。

來自公司各基層單位的12位優(yōu)秀班組長(zhǎng)代表通過精心準(zhǔn)備，以PPT圖文結(jié)合的方式，分享了班組在安全環(huán)保、操作創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、員工培訓(xùn)、缺陷管理、5S管理、民主管理、文化活動(dòng)等方面的管理經(jīng)驗(yàn)。在選手發(fā)布完成后，評(píng)委及時(shí)對(duì)該班組長(zhǎng)管理的亮點(diǎn)和不足進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，使與會(huì)班組長(zhǎng)從中受到啟發(fā)，受益匪淺。

3. 兩組病人并發(fā)癥和不良反應(yīng)比較

兩組病人PSQI 評(píng)分差異顯著(

= 371.51)，時(shí)間對(duì)PSQI 評(píng)分有影響(

= 62.040)，治療方法與時(shí)間的交互作用對(duì)PSQI 評(píng)分有影響(

= 60.710)；各時(shí)點(diǎn)兩組病人在治療前PSQI 評(píng)分相當(dāng)，差異無統(tǒng)學(xué)意義(

= 1.000)；治療后3 天，兩組PSQI 評(píng)分無差異，但觀察組PSQI 評(píng)分顯著低于治療前；治療后1 周，兩組PSQI 評(píng)分差異顯著，觀察組PSQI評(píng)分與治療后3 天差異不顯著(

= 0.157)；治療后4 周，兩組PSQI 評(píng)分差異顯著，且觀察組PSQI 評(píng)分顯著低于治療后1 周(

= 0.006)；治療后12 周，兩組PSQI 評(píng)分差異顯著，觀察組PSQI 評(píng)分與治療后4 差異顯著；治療后24 周，兩組PSQI 評(píng)分差異顯著，觀察組PSQI 評(píng)分與治療后12 周差異不顯著(

= 1.000)，對(duì)照組PSQI 評(píng)分與治療前差異不顯著(

= 0.504)，見圖2。

工程地質(zhì)勘察是工程設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)。地質(zhì)調(diào)查的質(zhì)量對(duì)工程的建設(shè)與設(shè)計(jì)有著重要的影響。必須加強(qiáng)工程地質(zhì)勘察的質(zhì)量管理。在目前的工程地質(zhì)勘察質(zhì)量管理中，仍然存在一些影響地質(zhì)勘察質(zhì)量管理的問題。

討 論

PHN 病人的藥物治療無明確特效藥物，只能緩解其部分疼痛，且部分病人會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。目前射頻治療由于安全性高，逐漸成為PHN 微創(chuàng)介入較為滿意的治療手段

。其中，PRF 是近年射頻治療的主要手段，已被證實(shí)鎮(zhèn)痛效果起效快，但PRF 治療后在短時(shí)間內(nèi)易復(fù)發(fā)；而CRF 由于溫度超過60℃，會(huì)造成皮膚感覺減退或喪失、運(yùn)動(dòng)功能障礙等不良反應(yīng)

。如能將PRF 鎮(zhèn)痛效果好及CRF緩解疼痛時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合，且避免兩者的不足，則可能會(huì)極大提升PHN 病人的治療效果。國(guó)外有學(xué)者對(duì)眶下神經(jīng)痛病人進(jìn)行了PRF (42℃)和CRF(60℃)的聯(lián)合治療，結(jié)果顯示術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、18 個(gè)月和2 年的鎮(zhèn)痛療效分別為95.5%、86.4%、81.8%、72.7%、72.7%和72.7%。有72.7%的病人術(shù)后1 周至2 個(gè)月內(nèi)有輕度麻木，但癥狀逐漸消失，而其他并發(fā)癥未被發(fā)現(xiàn)

。還有學(xué)者對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人進(jìn)行了PRF (45℃)結(jié)合CRF (60℃～65℃)的聯(lián)合射頻治療，1 年內(nèi)鎮(zhèn)痛效果維持在66.7%，僅出現(xiàn)輕度并發(fā)癥（面部感覺異常和咬肌無力）

。Elawamy 等

發(fā)現(xiàn)PRF(60℃)結(jié)合PRF (42℃)比單獨(dú)PRF (42℃)及單獨(dú)CRF (75℃)治療三叉神經(jīng)痛更有效，其并發(fā)癥和不良反應(yīng)更少。

目前尚未有CRF 聯(lián)合PRF 治療PHN 的研究報(bào)道。本團(tuán)隊(duì)在臨床經(jīng)驗(yàn)及結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道的基礎(chǔ)上，本研究選擇胸段PHN 病人背根神經(jīng)節(jié)作為治療靶點(diǎn)，進(jìn)行PRF 聯(lián)合CRF (45℃)治療。結(jié)果顯示：治療3 天后SF-MPQ 總分顯著低于治療前，提示聯(lián)合治療和PRF 治療后均能迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；治療后1 周至24 周聯(lián)合治療的SF-MPQ 總分均顯著低于對(duì)照組，且下降趨勢(shì)明顯，提示聯(lián)合治療的鎮(zhèn)痛效果在1 周后仍能維持，且隨著時(shí)間推移更能體現(xiàn)疼痛緩解效果；而對(duì)照組病人SF-MPQ 評(píng)分在治療后1 周開始增加，雖未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但隨著時(shí)間推移該評(píng)分逐漸升高至24 周時(shí)達(dá)到治療前水平，提示PRF 緩解疼痛的效果在1 周左右開始減退，至24 周時(shí)回到治療前水平。病人睡眠質(zhì)量的變化趨勢(shì)與疼痛類似，均在治療后3 天有明顯改善，PSQI 評(píng)分顯著低于治療前；但從治療后1 周至24 周，對(duì)照組病人的PSQI 評(píng)分開始上升，并回到治療前水平，提示PFR 治療后短期內(nèi)由于疼痛緩解，睡眠改善，但在治療后24 周時(shí)，睡眠由于疼痛的復(fù)發(fā)影響，回到治療前水平。觀察組病人PSQI 評(píng)分在治療后1 周至24 周的變化趨勢(shì)，也與疼痛改善趨勢(shì)相符，呈顯著下降趨勢(shì)，至治療后24 周時(shí)達(dá)最低水平，提示聯(lián)合治療對(duì)PHN 病人的睡眠改善能維持至治療后24 周，且隨著時(shí)間進(jìn)展，睡眠越發(fā)得到改善。安全性上，由于目前PRF 的應(yīng)用已較成熟，加上采用CRF 治療，并發(fā)癥和不良反應(yīng)在兩組均僅有個(gè)例。

綜上所述，常規(guī)PRF 聯(lián)合CRF (45℃)治療胸段PHN 病人，能迅速和較長(zhǎng)時(shí)間緩解疼痛和改善睡眠，并隨著時(shí)間進(jìn)展，效果越顯著，且安全性高，不良反應(yīng)少。

本研究的局限性在于樣本例數(shù)較少，且為單中心研究，療效和安全性評(píng)估時(shí)間較短，因此需要多中心、大樣本及更加長(zhǎng)期的評(píng)估以判斷其療效；其次，本研究旨在評(píng)估聯(lián)合療法對(duì)PHN 的鎮(zhèn)痛效果，未評(píng)估病人的其他伴隨癥狀（如癢、緊束感等），未分層評(píng)估其對(duì)不同臨床類型PHN（如激惹或麻痹型等）的療效，將在后續(xù)研究中完善和細(xì)化。此外，本研究在CRF 治療參數(shù)上僅設(shè)定了45℃，其治療后病人所需的相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物劑量減少程度如何未做討論；最后，其他溫度，如50℃及55℃的CRF 聯(lián)合PRF 的療效是否比45℃時(shí)更好，以及安全性如何，也將是后續(xù)研究所探討的方向。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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