在臨床疑難性肝病診治中，部分血液系統(tǒng)疾病常因黃疸、肝脾腫大首診而困擾臨床醫(yī)師，尤以地中海貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、球形紅細(xì)胞增多癥等多見(jiàn)。地中海貧血(地貧)是一組遺傳性溶血性貧血性疾病，由珠蛋白基因突變或者缺失導(dǎo)致的珠蛋白鏈合成減少或完全缺失所引起。臨床上最常見(jiàn)的為α-地貧和β-地貧，廣泛流行于我國(guó)廣西、廣東、海南、云南等南方地區(qū)

。當(dāng)?shù)刎毣颊咭蚋喂δ墚惓＞驮\時(shí)，常易與其他肝病相混淆，導(dǎo)致診治過(guò)程漫長(zhǎng)，浪費(fèi)了大量人力、物力，加重患者心理負(fù)擔(dān)。本文旨在分析總結(jié)地中海貧血合并肝功能不良患者的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2012年1月至2021年7月就診于我院的地中海貧血合并肝功能不良患者的臨床資料，共83例。本研究通過(guò)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(TJ-IRB20210812)。83例患者中男51例(61.45%)，女32例(38.55%)；年齡1～81歲，平均(34±16)歲；門診就診37例(44.58%)，住院治療46例(55.42%)。所有患者均存在不同程度的肝功能不良，僅谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高的有52例(62.65%)，伴隨膽紅素升高的有31例(37.35%)，ALT波動(dòng)于41～1 125 U/L，總膽紅素(TBil)波動(dòng)于2.8～749.4 μmol/L。所有患者地貧基因檢測(cè)均為陽(yáng)性，且伴隨肝功能異常(ALT>41 U/L,TBil >21 μmol/L)。根據(jù)肝功能受損嚴(yán)重程度將患者分組。①輕度組：52例(62.65%)，僅有ALT升高，TBil正常(ALT>ULN，TBil≤ULN)；②中度組：20例(24.10%)，ALT升高，伴隨TBil輕度升高，但小于5倍正常值上限(ALT>ULN，ULNULN ，TBil≥5 ULN)。

24例(28.92%)患者合并其他可導(dǎo)致肝損傷的疾病，其中門診2例(2.41%)，住院22例(26.51%)，并發(fā)癥包括乙型肝炎10例(4例已發(fā)展為肝硬化失代償期)、戊型肝炎3例、膽系感染2例、EB病毒感染2例，自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、急性髓系白血病、慢性粒細(xì)胞白血病和墜落傷各1例。

10例患者(12.05%)腹部彩超可見(jiàn)肝脾腫大，其中1例(1.21%)同時(shí)磁共振檢查有胸椎旁腫塊，考慮為髓外造血征象，余73例(87.95%)患者影像學(xué)未見(jiàn)明顯髓外造血表現(xiàn)。

我媽想勸他，結(jié)果，爸說(shuō)：“老太太更不應(yīng)該學(xué)，沒(méi)個(gè)正經(jīng)。”我只好耐心和他們解釋：“因?yàn)楣ぷ髅﹄y免照顧不到，有個(gè)電話就能方便些，否則我天天惦記你們，工作就會(huì)分心，你看我上個(gè)月的業(yè)績(jī)都下滑了?！?/p>

2.1 各組患者地貧基因類型分布 見(jiàn)表1、2。

攝影術(shù)從誕生至今的近200年的時(shí)間里，發(fā)生了眾多的變化。那么，在當(dāng)今科學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)的數(shù)碼攝影時(shí)代里，我們不能放棄傳統(tǒng)攝影，我們?nèi)绾卫^承傳統(tǒng)攝影？

2 結(jié)果

1.2 檢測(cè)方法 地中海貧血基因檢測(cè)(流式熒光雜交法)、血常規(guī)(熒光染色流式細(xì)胞法)和肝功能檢測(cè)均由我院檢驗(yàn)科完成，其中ALT及AST采用羅氏速率法， TBil及DBil采用羅氏診斷重氮法。

2.2 各組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果 隨著肝功能不良程度加重，患者膽紅素上升，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白則明顯下降(

<0.05)，但3組患者均表現(xiàn)為ALT、AST升高及小細(xì)胞低色素性貧血，輕度組患者網(wǎng)織紅細(xì)胞在正常范圍內(nèi)，中度組及重度組則表現(xiàn)為輕度升高，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

地中海貧血存在明顯的種族和地域差異，有研究發(fā)現(xiàn)其在廣西和廣東人群中的發(fā)病率分別為24.51%、11.33%

。湖北位于中國(guó)中部，不是地貧高發(fā)地區(qū)，研究顯示武漢地中海貧血發(fā)生率為4.82%

?；谝伤频刎毜男〖?xì)胞低色素貧血者4 889例大樣本研究發(fā)現(xiàn)地貧的總檢出率為33.81%，其中α-地貧占11.0%，β-地貧占23.3%

。本研究中β-地貧者占66.26%，符合這一規(guī)律，但患者肝功能不良嚴(yán)重程度與地貧基因類型無(wú)關(guān)。結(jié)果提示湖北地區(qū)地貧基因具有異質(zhì)性及廣泛性，該病在湖北地區(qū)并不罕見(jiàn)，因此提高醫(yī)務(wù)人員及大眾對(duì)此病的認(rèn)識(shí)十分重要。

地中海貧血是一種慢性溶血性貧血，有研究認(rèn)為地貧患者的肝功能異?？赡芘c患者反復(fù)輸血、鐵螯合劑的使用、肝細(xì)胞活性減低以及繼發(fā)脾功能亢進(jìn)有關(guān)

。本研究中絕大多數(shù)為輕癥患者，一般無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，或僅有輕微的紅細(xì)胞參數(shù)異常

，網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；騼H輕度升高。肝功能異常主要與珠蛋白異常導(dǎo)致的紅細(xì)胞損傷相關(guān)，當(dāng)發(fā)生溶血時(shí)，膽紅素生成速度超過(guò)肝臟的攝取、轉(zhuǎn)化及排泄功能，引起以非結(jié)合膽紅素升高為主的高膽紅素血癥

，而膽紅素沉積可引起肝內(nèi)膽汁淤積和膽石癥，進(jìn)而加重肝功能異常。同時(shí)，血管內(nèi)溶血可阻塞肝內(nèi)微血管床，導(dǎo)致肝組織受損

。本研究中52例患者表現(xiàn)為ALT輕度升高；20例患者的膽紅素可長(zhǎng)期維持在輕度升高的水平，難以降至完全正常；另有11例患者膽紅素明顯升高，此類患者多合并有其他可導(dǎo)致黃疸的疾病。本研究中有24例患者因其他肝臟疾病就診而發(fā)現(xiàn)地貧，最常見(jiàn)的為慢性乙型病毒性肝炎和急性戊型病毒性肝炎，其次為膽系感染、肝豆?fàn)詈俗冃约癊B病毒感染等。

?王浦劬、賴先進(jìn):《中國(guó)公共政策擴(kuò)散的模式與機(jī)制分析》，《北京大學(xué)學(xué)報(bào)》(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)2013年第6期。

肝功能檢測(cè)是體檢或其他疾病診治時(shí)的基本檢查項(xiàng)目，部分篩查出肝功能不良的患者為進(jìn)一步明確病因而反復(fù)就醫(yī)。當(dāng)肝病患者存在多種病因共存、數(shù)種疾病疊加的情況時(shí), 可表現(xiàn)為病程延長(zhǎng)、癥狀體征不典型, 導(dǎo)致診斷困難。許多常見(jiàn)的系統(tǒng)性疾病 (如血液病、結(jié)締組織病、代謝內(nèi)分泌病等) 往往合并肝臟損害, 在原發(fā)病明確診斷前, 繼發(fā)性肝損傷往往無(wú)法明確并精準(zhǔn)干預(yù)。對(duì)于這類患者,極易出現(xiàn)誤診和漏診

。因此對(duì)于不明原因黃疸及小細(xì)胞低色素貧血的患者，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視，可先常規(guī)行性價(jià)比較高的血紅蛋白電泳檢查，發(fā)現(xiàn)異常再行地貧基因測(cè)序以明確診斷。當(dāng)排除其他疾病后，對(duì)于因慢性溶血導(dǎo)致的長(zhǎng)期膽紅素輕度升高的輕癥地貧患者，不用過(guò)度追求膽紅素絕對(duì)正常，可以觀察隨訪，減輕患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而對(duì)于貧血突然加重、黃疸突然加深而不能單純用某一種肝臟疾病來(lái)解釋的患者，需警惕合并溶血性疾病發(fā)生的可能，及時(shí)調(diào)整治療方向，提高治療效率。輕癥的地貧患者一般無(wú)需特殊治療，重癥患者根據(jù)2013年國(guó)際地中海貧血聯(lián)合會(huì)指南推薦的輸血指征，在必要時(shí)需行輸血治療和祛鐵治療，未來(lái)基因治療可能會(huì)成為最新趨勢(shì)

。

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