鄭 玲，張 坤，姚 田

(西安市人民醫(yī)院 西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710004)

我國每年新發(fā)卵巢癌患者超5萬例，且有逐年上漲的趨勢，調(diào)查顯示，卵巢癌患者病死率在婦科腫瘤中位居首位，其中耐藥為影響卵巢癌患者生存期的主要因素[1]。雖然約80%的患者在首次使用手術(shù)聯(lián)合鉑類藥物化療中可獲得臨床緩解，然而絕大多數(shù)患者在后期治療中均表現(xiàn)為耐藥，使治療失敗[2]。目前對于耐藥卵巢癌，臨床中主要通過二線鉑類藥物或者非鉑類藥物進行治療，其中奧沙利鉑屬于二線鉑類藥物，與順鉑并無交叉耐藥，安全性好，雖然能夠縮小病灶，但是療效往往不甚滿意[3]。貝伐單抗屬于血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)抑制劑，可減少腫瘤新生血管，對腫瘤增殖起到抑制效果，研究發(fā)現(xiàn)，貝伐單抗聯(lián)合順鉑、紫杉醇應(yīng)用于卵巢癌的治療中，可有效抑制腫瘤標志物表達，提高客觀緩解率[4]。微小RNA(microRNA，miR)存在于真核細胞中，能夠通過與靶基因的相互作用，參與至腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，其中miR-17-5p被認為與腫瘤細胞增殖、分化相關(guān)，在卵巢癌患者中高表達，且復發(fā)患者miR-17-5p水平明顯高于非復發(fā)患者[5]。人激肽釋放酶10(Human kallikrein 10,HK10)屬于絲氨酸蛋白酶，有研究發(fā)現(xiàn)，HK10與卵巢癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics,FI-GO)分期等臨床特征明顯相關(guān)[6]。李丹等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，貝伐單抗聯(lián)合奧沙利鉑治療胃癌，可明顯提高療效，改善機體免疫功能，并有助于生活質(zhì)量的提升。但是目前關(guān)于貝伐單抗聯(lián)合奧沙利鉑在耐藥卵巢癌患者治療中的應(yīng)用及對miR-17-5p、HK10的影響研究較少。因此，本研究納入耐藥卵巢癌患者68例，對此進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月至2019年12月西安市第四醫(yī)院收治的耐藥卵巢癌患者68例，所有患者均經(jīng)鉑類藥物規(guī)范化療4～6個療程后，6個月內(nèi)復發(fā)[8]。根據(jù)治療方案的不同，分為貝伐單抗組和常規(guī)組，各34例。其中貝伐單抗組年齡34～68歲，平均(52.21±9.67)歲，F(xiàn)IGO分期Ⅱ期12例，Ⅲ期16例，Ⅳ期6例，病理類型中，漿液型21例，黏液性10例，其他3例。常規(guī)組年齡32～65歲，平均(52.06±9.13)歲，F(xiàn)IGO分期Ⅱ期13例，Ⅲ期16例，Ⅳ期5例，病理類型中，漿液型22例，黏液性8例，其他4例。兩組腫瘤分期等基線資料無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，具有可比性。患者均知情同意，本研究經(jīng)審查符合赫爾辛基宣言。病例納入標準：可測量病灶≥1個；資料完整；接受隨訪；血壓穩(wěn)定。排除標準：心臟、腎等臟器功能異常；過敏體質(zhì)；預期生存期<3個月；免疫功能異常；凝血功能異常；消化系統(tǒng)疾??；卡氏評分≤70分；近期手術(shù)史。

1.2 治療方法 常規(guī)組使用奧沙利鉑(國藥準字：H20093487)進行治療，130 mg/m2，每個療程的第1天進行靜脈滴注。貝伐單抗組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上使用貝伐單抗(注冊證號：S20170035)，7.5 mg/kg，每個療程的第1天靜脈滴注。3周為1個療程。兩組均持續(xù)化療6個療程。

1.3 療效評價[9]標準 完全緩解(Complete response，CR)：CA125正常，病灶消失，持續(xù)≥4周；部分緩解(Partial response，PR)：CA125減少≥50%，病灶減小>50%，持續(xù)≥4周；穩(wěn)定(Stable disease，SD)：CA125減少或增加均≤50%，病灶減少≤50%，或增加<25%；進展(Progressive disease，PD)：CA125增加>50%，病灶增大≥50%?？陀^緩解=CR+PR，比較兩組的客觀緩解率。

1.4 隨訪結(jié)果 對兩組均進行隨訪，分別記錄無進展生存期(Progression-free survival，PFS)和總生存期(Overall survival，OS)，其中PFS為患者接受治療開始至疾病PD或患者死亡時間，OS為患者接受治療開始至死亡時間。隨訪終點事件為患者死亡或到達隨訪終點時間，隨訪終點時間為2021年6月30日。

1.5 miR-17-5p、HK10水平檢測 分別抽取兩組治療前后的空腹靜脈血5 ml，提取總miRNA，逆轉(zhuǎn)錄后，進行實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(qRT-PCR)，于95 ℃反應(yīng)15 min、94 ℃下12 s、60 ℃下35 s、72 ℃下35 s，共進行40個循環(huán)，記錄miR-17-5p的相對表達量。miRNA提取試劑盒、逆轉(zhuǎn)錄試劑盒均購買自上海烜雅生物科技有限公司，引物由北京博爾邁生物技術(shù)有限公司提供。血清HK10水平使用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法進行測定，試劑盒由上海紀寧實業(yè)有限公司提供。

1.6 治療安全性 對兩組治療期間的不良反應(yīng)進行記錄，包括骨髓抑制、肝損傷、神經(jīng)毒性、貧血、胃腸道反應(yīng)等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組客觀緩解率比較 貝伐單抗組的客觀緩解率明顯高于常規(guī)組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組客觀緩解率比較[例(%)]

2.2 PFS和OS分析 PFS分析中，常規(guī)組中位PFS 8個月(95%CI：5.714～10.286)，貝伐單抗組中位PFS 10個月(95%CI：7.714～12.154)，兩組的PFS經(jīng)Log Rank檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.914，P=0.003)。見圖1。OS分析中，常規(guī)組中位OS 14個月(95%CI：11.163～16.837)，貝伐單抗組中位OS16個月(95%CI：13.730～18.270)，兩組的OS經(jīng)Log Rank檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.072，P=0.024)。見圖2。

圖1 兩組無進展生存期比較

圖2 兩組總生存期比較

2.3 兩組治療前后miR-17-5p和HK10水平比較 治療前，兩組的miR-17-5p和HK10水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組的miR-17-5p和HK10水平均明顯下降，其中貝伐單抗組下降更明顯(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后miR-17-5p和HK10水平比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組骨髓抑制、肝損傷、周圍神經(jīng)病變、貧血、胃腸道反應(yīng)、血管栓塞的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。貝伐單抗組高血壓、蛋白尿的發(fā)生率明顯高于常規(guī)組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討 論

卵巢癌患者早期臨床體征不明顯，多數(shù)確診時已至中晚期，患者5年生存率不足40%，調(diào)查顯示，我國每年約有2.25萬女性因卵巢癌死亡[10]。雖然近年來卵巢癌患者的預后隨著醫(yī)療技術(shù)的提高有所改善，但是耐藥仍為卵巢癌患者治療中的難點。研究發(fā)現(xiàn)，耐藥卵巢癌患者對于常規(guī)奧沙利鉑等二線化療藥物反應(yīng)率往往較低，尋找新的二線化療方案，對于耐藥卵巢癌患者預后的改善具有積極意義[11]。目前認為，腫瘤新生血管的形成是腫瘤細胞增殖、轉(zhuǎn)移等的基礎(chǔ)，其中VEGF家族可通過與血管內(nèi)皮中VEGF受體結(jié)合，促使酪氨酸的磷酸化，促進血管內(nèi)皮細胞水平的提高，在腫瘤新生血管生成中具有重要作用[12]。貝伐單抗可通過與機體內(nèi)VEGF受體競爭性結(jié)合，抑制腫瘤新生血管的形成，進而影響腫瘤的增殖和轉(zhuǎn)移，有研究發(fā)現(xiàn)，貝伐單抗應(yīng)用于卵巢癌患者一線治療和后續(xù)維持治療中，患者的PFS可達39.3個月[13]。通過明確貝伐單抗聯(lián)合奧沙利鉑對耐藥卵巢癌患者生存期的影響，可為耐藥卵巢癌的治療提供相關(guān)參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，貝伐單抗聯(lián)合奧沙利鉑治療耐藥卵巢癌的客觀緩解率、PFS和OS均明顯較高，這可能是由于奧沙利鉑可通過阻礙腫瘤細胞DNA的復制，抑制DNA修復能力，促使腫瘤細胞的增殖凋亡。貝伐單抗能夠有效抑制VEGF的活性，阻礙腫瘤組織新生血管的產(chǎn)生和腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移。二者聯(lián)用下，貝伐單抗可通過調(diào)控腫瘤組織的血管功能，使病灶滲透壓下降，增加奧沙利鉑在病灶處的藥物濃度，進而使客觀緩解率、PFS、OS進一步提高[14]。目前認為，miR-17-5p可通過對PTEN信號通路的調(diào)控，促使卵巢癌細胞侵襲和增殖能力[15]。HK10可通過與生長因子、雌激素受體等的共同作用，調(diào)控腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移，促使腫瘤新生血管生長，抑制腫瘤細胞的凋亡，且隨著卵巢癌患者HK10表達的提升，患者不良預后的發(fā)生率明顯提高[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后貝伐單抗組的miR-17-5p和HK10水平明顯低于常規(guī)組，這可能是由于貝伐單抗聯(lián)合奧沙利鉑治療耐藥卵巢癌下，可通過作用于相關(guān)信號通路，抑制腫瘤細胞DNA復制和腫瘤新生血管生成，影響腫瘤細胞的增殖、轉(zhuǎn)移，進而使miR-17-5p和HK10的表達明顯下調(diào)[18]。但是關(guān)于具體機制，仍需進一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，貝伐單抗組高血壓和蛋白尿的發(fā)生率高于常規(guī)組，這可能是由于貝伐單抗可抑制內(nèi)皮細胞中一氧化氮水平，阻礙微血管生成，使機體血液循環(huán)阻力提高，進而促使高血壓的發(fā)生；貝伐單抗所致蛋白尿可能與其可影響腎臟微循環(huán)，致使腎小球濾過功能障礙等因素相關(guān)[19-21]。因此在貝伐單抗用藥期間應(yīng)加強對患者血壓、腎功能等的監(jiān)測，以減少不良事件的發(fā)生風險。雖然本研究中貝伐單抗組的不良反應(yīng)較多，但患者均在對癥處理后明顯改善，未見因不耐受停止治療者。

綜上所述，貝伐單抗聯(lián)合奧沙利鉑治療耐藥卵巢癌，可有效改善客觀緩解率、PFS和OS，降低miR-17-5p和HK10水平，但可增加高血壓、蛋白尿的發(fā)生風險。