張 松，張國龍，胡新宇，張 昆

飛行人員脊椎長期受較大壓力作用，易引起腰椎間盤外周力學(xué)結(jié)構(gòu)失衡，引發(fā)腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH），LDH髓核突出或脫出，壓迫或刺激脊神經(jīng)根，引起腰腿疼痛、單側(cè)或/和雙側(cè)下肢麻木，以及下肢肌力減退等癥狀，給飛行人員的飛行工作及日常生活帶來嚴(yán)重影響[1-2]。目前，內(nèi)熱針廣泛應(yīng)用于LDH治療中，具有松解肌肉痙攣、改善循環(huán)、消除炎癥反應(yīng)、增加局部血供的作用，但整體療效仍不盡理想[3-4]。近年來，中醫(yī)治療在腰椎疾病治療中的作用越來越受臨床重視，如四維療法、針灸等均為常用有效治療方法，其中小針刀可有效松解病變椎體周圍軟組織粘連，消除疤痕和攣縮，從根本上緩解神經(jīng)根受壓，最終達(dá)到改善患者癥狀和體征的目的[5-6]?；诖耍狙芯繉π♂樀堵?lián)合內(nèi)熱針治療飛行人員LDH的效果及對其血清P物質(zhì)（substance P，SP）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和關(guān)節(jié)功能的影響進(jìn)行了初步探索。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年7月—2019年10月在大連康復(fù)療養(yǎng)中心治療的74例飛行人員LDH患者，均為男性，采用簡單隨機(jī)化法分為研究組和對照組，各37例。2組基本情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2組飛行人員腰椎間盤突出癥患者基本情況

1.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①LDH的西醫(yī)診斷參照《“腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療”中國專家共識》[7]；②LDH的中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]；③腰椎間盤突出部分＜5 mm；④患者知曉本研究，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎結(jié)核引起的腰腿疼痛患者；②近期采用其他系統(tǒng)療法治療者；③合并其他脊椎疾病者；④近3周內(nèi)有感染性疾病史者；⑤近3年有脊柱或四肢外傷史者；⑥不能配合完成研究者。

1.3 治療方法 對照組予以內(nèi)熱針治療，選用濟(jì)寧佳科醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的內(nèi)熱針與精密溫控加熱儀，患者取俯臥位，結(jié)合肌肉損傷的解剖部位，確定病變腰椎的棘突位置及針刺的位置，平棘突向兩側(cè)各布3排針，于距棘突2、3、4 cm處定進(jìn)針點(diǎn)，皮膚常規(guī)消毒，采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，麻醉起效后采用1.1 mm×10 cm一次性內(nèi)熱針沿標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)直刺進(jìn)針，深度至骨膜，全部進(jìn)針完畢后加熱，溫度設(shè)定為48 ℃，時間20 min，完成后拔針、壓迫止血，常規(guī)消毒、敷料貼敷。研究組予以小針刀聯(lián)合內(nèi)熱針治療，首先行內(nèi)熱針治療，治療方法同對照組。內(nèi)熱針治療2 d后行小針刀治療：患者俯臥，患處皮膚常規(guī)消毒，選取病變椎間盤的棘間點(diǎn)和橫突間壓痛點(diǎn)及腰臀部軟組織損傷之壓痛點(diǎn)為治療點(diǎn)，每次治療一般選3～6個點(diǎn)，首先行棘上、棘間韌帶松解，保持刀口線與脊柱縱軸平行，經(jīng)棘突頂點(diǎn)垂直進(jìn)刀，深度至骨膜，縱疏橫剝3刀，90°調(diào)轉(zhuǎn)刀口線，經(jīng)棘突上緣向棘間提插切割3～4刀，注意深度應(yīng)＜0.5 cm。隨后松解L3-S1關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊，保持刀口線與脊柱縱軸平行，于棘間旁開2 cm進(jìn)刀，小針刀達(dá)到關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)突后提插切割3刀。然后松解L3-5橫突尖部，保持刀口線與脊柱縱軸平行，于棘突上緣旁開4 cm進(jìn)刀，深度至橫突骨面，小針刀到達(dá)橫突尖部后提插切割3刀，90°調(diào)轉(zhuǎn)刀口線，經(jīng)橫突上下緣提插切割3～4刀，注意深度應(yīng)＜0.5 cm。隨后松解豎脊肌起點(diǎn)，于骶正中嵴及向兩側(cè)水平旁開2 cm進(jìn)刀，刀口線與脊柱縱軸平行，深度至骨膜，縱疏橫剝3刀。完成后松解髂嵴中后部，于髂嵴中后部壓痛點(diǎn)垂直進(jìn)刀，刀口線與人體縱軸平行，深度至髂嵴邊緣，90°調(diào)轉(zhuǎn)刀口線，提插切割3刀。松解L4-5、L5-S1椎管內(nèi)口，于棘間旁開1 cm進(jìn)刀，刀口線與脊柱縱軸平行，深度至椎板上緣，90°調(diào)轉(zhuǎn)刀口線，切開部分黃韌帶，至椎管內(nèi)后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線與神經(jīng)根走形一致，沿椎弓根骨面緩慢推進(jìn)，至椎間隙平面，將神經(jīng)根管口粘連、瘢痕松解。2組均治療1周/次，1周為1個療程，共3個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 治療后評估2組臨床療效。治愈：LDH臨床癥狀完全消失，直腿抬高＞70°，日常生活及工作恢復(fù)正常；顯效：LDH臨床癥狀基本消失，直腿抬高46°～70°，基本恢復(fù)日常生活及工作；有效：LDH臨床癥狀減輕，日常生活及工作輕度受限，直腿抬高30°～45°；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[9]。（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%=總有效率。

1.4.2 血清SP、5-HT水平 分別于治療前、后測定2組血清SP、5-HT水平。方法：采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下外周血3 ml，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心處理5 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法測定血清SP、5-HT水平，試劑盒購自北京方程生物科技有限公司。

1.4.3 腰部活動度 分別于治療前、后測量2組患者腰部活動度，包括前屈、后伸、側(cè)屈度。

1.4.4 關(guān)節(jié)功能 分別于治療前、后評估2組患者關(guān)節(jié)功能。方法：采用日本骨科學(xué)會評分（JOA）[10]進(jìn)行評估，包括臨床體征（6分）、主觀癥狀（9分）、日常活動受限度（14分）3個方面，分值范圍0～29分，分值越高腰椎功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2組飛行人員腰椎間盤突出癥的臨床療效對比[例（%）]

2.2 血清SP、5-HT水平 治療前，2組血清SP、5-HT水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組血清SP、5-HT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 2組飛行人員腰椎間盤突出癥患者治療前后血清SP、5-HT水平比較

2.3 腰部活動度 治療前，2組腰部前屈、后伸、側(cè)屈度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組腰部前屈、后伸、側(cè)屈度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 2組飛行人員腰椎間盤突出癥患者治療前后腰部活動度比較（°）

2.4 JOA 治療前，2組JOA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組JOA高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 2組飛行人員腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA比較（分）

3 討論

相關(guān)調(diào)查顯示，軍隊(duì)飛行人員是頸腰椎病的高發(fā)群體，其中LDH總患病率高達(dá)10.82%，加強(qiáng)LDH的預(yù)防與治療，對保障飛行安全、提升空軍戰(zhàn)斗力有著重要意義[11-12]。

本研究結(jié)果中，內(nèi)熱針治療飛行人員LDH患者的總有效率為72.97%，具有一定療效。內(nèi)熱針是臨床治療LDH的常用方法之一，通過在病變部位作多個貫穿骨骼肌的小孔進(jìn)行加熱，可有效減輕痙攣?zhàn)冃约∪獾膹埩蜔o菌性炎癥，促使骨骼肌再生和再血管化，同時能促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織局部微循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，從而緩解患者臨床癥狀[13]。但單一應(yīng)用內(nèi)熱針治療難以取得理想療效。

近年來，小針刀療法廣泛應(yīng)用于LDH治療中，療效良好。本研究將小針刀與內(nèi)熱針聯(lián)合應(yīng)用于飛行人員LDH患者，持續(xù)治療3個療程后治療總有效率高達(dá)91.89%，二者聯(lián)合治療的療效顯著。小針刀是在中醫(yī)九針中的針、鋒針等基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科用手術(shù)刀而發(fā)展形成的新型技術(shù)，是中醫(yī)與軟組織松解手術(shù)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH屬“腰痛”“痹證”等范疇，病位于腰脊，本在腎，由肝腎精氣虧虛、筋骨失于濡養(yǎng)，勞力損傷，加之外感風(fēng)、寒、濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，或外傷筋骨致瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，病延日久，氣血虧虛，瘀滯凝結(jié)而纏綿難愈[15]。小針刀通過對腰部的軟組織粘連、瘢痕進(jìn)行整體松解，可糾正腰椎受力曲線變化，緩解腰肌緊張性，消除椎間盤受到擠壓、突出，從而解除突出的椎間盤對神經(jīng)根的壓迫力，有效緩解腰腿疼痛癥狀[16-17]。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合治療能進(jìn)一步提高JOA，充分證實(shí)小針刀聯(lián)合內(nèi)熱針治療能改善飛行人員LDH患者關(guān)節(jié)功能。國內(nèi)有報(bào)道指出，小針刀松解術(shù)能刺激機(jī)體產(chǎn)生血管神經(jīng)活性物質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能的改善，同時能抑制致痛物質(zhì)合成、分泌，緩解疼痛感[18]。本研究結(jié)果中，小針刀與內(nèi)熱針聯(lián)合治療能進(jìn)一步抑制飛行人員LDH患者血清SP、5-HT表達(dá)，從而有效減輕患者疼痛程度、改善腰椎功能。相關(guān)研究表明，脊柱的長期穩(wěn)定性是維持人體姿勢，在脊柱相關(guān)疾病的發(fā)病和惡化中起重要作用[19]。目前LDH的治療方法主要作用為暫時緩解腰腿疼痛，并沒有從長遠(yuǎn)的角度去考慮腰椎的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，小針刀聯(lián)合內(nèi)熱針能顯著提高患者脊柱的穩(wěn)定性、活動性，從而進(jìn)一步增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能，改善患者預(yù)后，這與小針刀能有效改善腰椎肌群血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)等因素密切相關(guān)。

綜上所述，采用小針刀聯(lián)合內(nèi)熱針治療飛行人員LDH患者，能進(jìn)一步降低血清SP、5-HT水平，改善腰部活動度，顯著提高患者關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)療效，具有較高推廣應(yīng)用價(jià)值。但本研究為單中心研究，樣本選取量較小，結(jié)果可能存在一定誤差，后續(xù)工作中需擴(kuò)大樣本選取量進(jìn)一步證實(shí)。