羅迎霞 成媛 王靈曉 左夏林 張慶國 王映

(1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510280；2.廣州醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科研究所，廣東 廣州 510260)

世界衛(wèi)生組織《國際疾病分類》第10版(ICD-10)中將術(shù)后譫妄(Postoperative delirium,POD)定義為：發(fā)生在術(shù)后7 d內(nèi)或出院前的譫妄，其臨床特征為術(shù)后急性起病、注意力不集中、意識(shí)水平改變和思維紊亂等[1]。國外研究[2]顯示，老年手術(shù)患者POD總體發(fā)生率為12.0%。我國數(shù)據(jù)[3]顯示POD總體發(fā)病率為11.1%，其中胸科手術(shù)、上腹部手術(shù)、脊柱與關(guān)節(jié)手術(shù)發(fā)病率均超過15%。POD常導(dǎo)致患者軀體功能和認(rèn)知功能下降，引起阿爾茨海默病的發(fā)展或惡化，增加跌倒、失禁和壓瘡的發(fā)生率，延長住院時(shí)間，還會(huì)增加再入院率，嚴(yán)重影響患者轉(zhuǎn)歸，甚至危及生命[4]。大多數(shù)POD是可以預(yù)防的，早期識(shí)別對觸發(fā)臨床關(guān)注和有效治療至關(guān)重要[5]。Bellelli等[6]報(bào)道譫妄在超過半數(shù)的臨床病例中未被識(shí)別，且未得到正確的管理。2015年的一項(xiàng)研究[7]報(bào)道指出，譫妄的漏診率為55%～70%。多學(xué)科協(xié)作模式是現(xiàn)代國際醫(yī)療領(lǐng)域廣為推崇的領(lǐng)先診療模式，且已有研究證實(shí)多學(xué)科綜合干預(yù)模式能夠降低老年患者POD的發(fā)生率，并能縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度[8]。鑒此，本研究采用德爾菲專家咨詢法，構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作背景下的老年患者POD預(yù)防及護(hù)理管理體系，以提高POD的識(shí)別率，降低其發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間，改善患者的護(hù)理結(jié)局。

1 方法

1.1成立研究小組 研究小組由9名成員組成，其中南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院經(jīng)過愛荷華循證護(hù)理實(shí)踐模式培訓(xùn)的護(hù)理部副主任1名，負(fù)責(zé)最佳證據(jù)審核、臨床核查過程和轉(zhuǎn)化應(yīng)用的質(zhì)量控制及護(hù)士培訓(xùn)指導(dǎo)；獲得護(hù)理管理專科護(hù)士及接受證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目系統(tǒng)培訓(xùn)的科護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)方案設(shè)計(jì)、證據(jù)轉(zhuǎn)化及護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃；接受JBI循證護(hù)理培訓(xùn)的科護(hù)士長1名及護(hù)理本科生4名，負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、執(zhí)行培訓(xùn)計(jì)劃、臨床調(diào)研、數(shù)據(jù)分析及多學(xué)科協(xié)作的聯(lián)系。外科主治醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)協(xié)作證據(jù)轉(zhuǎn)化及護(hù)士培訓(xùn)；麻醉科副主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)聯(lián)系咨詢所需醫(yī)療組專家并分析結(jié)果。

1.2擬定老年患者術(shù)后譫妄預(yù)防及護(hù)理管理策略評(píng)價(jià)表

1.2.1文獻(xiàn)回顧 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Ovid、中國知網(wǎng)、維普、萬方及醫(yī)脈通等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為2015-2020年，英文檢索詞為“Multidisciplinary collaboration”“Elderly”“Postoperative delirium”“Delphi”“Nursing management”；中文檢索詞為“多學(xué)科協(xié)作”“老年”“術(shù)后譫妄”“德爾菲”“護(hù)理管理”。納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外有關(guān)老年患者POD的文獻(xiàn)；以老年術(shù)后患者為研究對象；文獻(xiàn)類型為臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究等。排除重合文章，剔除研究方法不明確的論文。通過文獻(xiàn)分析質(zhì)量評(píng)價(jià)及相關(guān)人員的訪談，探究目前譫妄管理的臨床現(xiàn)狀及薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)在譫妄高危因素的早期識(shí)別，評(píng)估診斷及治療措施等方面均未得到足夠認(rèn)識(shí)及重視。經(jīng)討論及證據(jù)研究形成老年患者POD預(yù)防及護(hù)理管理策略初稿，共3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)及39個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.2.2概念框架

1.2.2.1三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式 Avedis Donabedian的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式(結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果)是國內(nèi)外建立護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的主要理論基礎(chǔ)，廣泛應(yīng)用于動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果[9-11]。該理論中的“結(jié)構(gòu)”是指護(hù)理環(huán)境屬性，即構(gòu)成護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的組織架構(gòu)、人力及物力資源配置等；“過程”是將結(jié)構(gòu)屬性運(yùn)用到實(shí)踐的方法，即醫(yī)療護(hù)理和其他補(bǔ)充活動(dòng)；“結(jié)果”強(qiáng)調(diào)的是過程所帶來的結(jié)局表現(xiàn)，是評(píng)價(jià)該項(xiàng)目的實(shí)施成功與否的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論為一級(jí)指標(biāo)的概念框架，將結(jié)構(gòu)定義為“預(yù)防與管理結(jié)構(gòu)”；將“過程”定義為個(gè)體化實(shí)踐；將“結(jié)果”定義為效果評(píng)價(jià)。

1.2.2.2奧馬哈系統(tǒng) 個(gè)體化實(shí)踐是預(yù)防POD的重要環(huán)節(jié)，而個(gè)體化的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐應(yīng)以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)。奧馬哈系統(tǒng)是一種基于護(hù)理程序設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，該系統(tǒng)包括問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)3部分[12]。問題分類系統(tǒng)包括環(huán)境、社會(huì)心理、生理和健康相關(guān)行為共4個(gè)領(lǐng)域；干預(yù)分類系統(tǒng)包括教育、指導(dǎo)和咨詢，治療和程序，個(gè)案管理及監(jiān)測4種干預(yù)方式；結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)則從患者的認(rèn)知、行為及狀況3個(gè)方面，對患者存在的問題及護(hù)理干預(yù)前后的效果采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。該系統(tǒng)對社會(huì)心理領(lǐng)域問題進(jìn)行了系統(tǒng)的歸納；對每個(gè)問題進(jìn)行了明確的定義、具體癥狀的描述、相關(guān)的護(hù)理措施及結(jié)局評(píng)價(jià)。研究[13-14]表明，奧馬哈系統(tǒng)有助于護(hù)士全面評(píng)估，動(dòng)態(tài)和量化評(píng)價(jià)患者及照顧者的認(rèn)知及行為狀況變化，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)。因此，本研究選擇奧馬哈系統(tǒng)作為個(gè)體化實(shí)踐的內(nèi)容框架，以問題分類系統(tǒng)所涉及的4個(gè)范疇歸納總結(jié)了POD的高危因素，并采用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言進(jìn)行描述，根據(jù)干預(yù)系統(tǒng)制訂包括健康教育、治療程序及個(gè)案管理等相關(guān)干預(yù)措施，最后采用結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)及知信行理論，監(jiān)測患者及照護(hù)者的行為改變，以實(shí)現(xiàn)降低POD的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間的目標(biāo)。

1.3德爾菲法構(gòu)建老年患者術(shù)后譫妄預(yù)防及護(hù)理管理策略

1.3.1專家選擇 德爾菲法要求專家具有權(quán)威性且數(shù)量為10～50人[15]。按照自愿原則，選擇廣東省內(nèi)三甲醫(yī)院從事外科工作醫(yī)生及護(hù)士，其中護(hù)士專業(yè)方向涵蓋，老年專科護(hù)士、管理專科護(hù)士及高級(jí)外科?？谱o(hù)士為函詢專家。本研究專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外科手術(shù)科室中級(jí)及以上職稱醫(yī)護(hù)人員。(2)從事外科工作≥10年的醫(yī)護(hù)人員。(3)學(xué)歷本科及以上醫(yī)護(hù)人員。(4)老年?？苹蚋呒?jí)外科?？谱o(hù)士。(5)對本研究具有較高的積極性。

1.3.2咨詢表內(nèi)容 專家咨詢表包括3個(gè)部分：(1)致專家信，簡要介紹研究目的和填寫過程。(2)指標(biāo)評(píng)價(jià)表，根據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法對各指標(biāo)重要性和可行性進(jìn)行評(píng)分；修改意見及綜合修改意見。(3)專家自評(píng)表：包括判斷依據(jù)及影響程度；專家對填寫內(nèi)容熟悉程度評(píng)分等。專家的權(quán)威程度以自我評(píng)價(jià)為主，計(jì)算方法為判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術(shù)平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究的判斷依據(jù)設(shè)為理論依據(jù)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、直觀感覺4個(gè)維度。各維度根據(jù)對專家判斷影響程度分為大、中、小3個(gè)層次，分別賦值：實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.5、0.4、0.3)、理論知識(shí)(0.3、0.2、0.1)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)(0.1、0.1、0.05)、直觀感覺(0.1、0.1、0.05)[16]。熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5個(gè)等級(jí)，分別賦值：很熟悉(1.0)、熟悉(0.8)、一般(0.6)、不熟悉(0.4)、很不熟悉(0.2)。

1.3.3實(shí)施函詢 發(fā)放問卷，每輪函詢時(shí)間為2周。對每輪函詢條目重要性賦值均數(shù)≥3.5，變異系數(shù)(CV)<0.3的條目予以保留，不符合的條目進(jìn)行修改或刪除。函詢后，根據(jù)專家意見對各級(jí)條目進(jìn)行修改、合并或刪除整合，同時(shí)對各級(jí)條目重要性及可行性賦值進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、權(quán)重、變異系數(shù)、專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和描述。其中，專家積極系數(shù)用問卷有效回收率表示，專家意見權(quán)威程度(Cr)用判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算數(shù)平均數(shù)表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示。采用層次分析法確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1專家積極性與權(quán)威程度 本研究進(jìn)行了2輪專家咨詢：第1輪發(fā)放問卷17份，回收15份有效問卷，第2輪咨詢專家選取的是第1輪15份有效問卷的專家及1名未參加第1輪咨詢但對本研究感興趣的專家，回收有效問卷15份。2輪專家咨詢問卷回收率分別為88.23%和93.75%，均>80%，且回收問卷均有效，說明專家積極性高。2輪函詢Ca分別為0.78和0.82，Cs均為0.78，專家權(quán)威程度Cr，分別為0.78和0.80。Cr≥0.70，表明專家權(quán)威性高[17]。

2.2專家意見協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)程度通過CV和W2項(xiàng)指標(biāo)反映，第2輪函詢后條目重要性CV為0.00～0.27，可行性CV為0～0.29，均<0.3。條目重要性和可行性的W為0.375和0.442，且P<0.01，表明函詢結(jié)果協(xié)調(diào)可靠，見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3專家函詢結(jié)果 第1輪函詢依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，結(jié)合研究小組討論，關(guān)于術(shù)前認(rèn)知障礙及危險(xiǎn)因素評(píng)估等涉及評(píng)估時(shí)限的6條指標(biāo)，5名專家認(rèn)為實(shí)踐中檢查檢驗(yàn)耗時(shí)較長，入院6 h內(nèi)可能無法完成評(píng)估，建議改為入院24 h內(nèi)。

第2輪函詢依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，結(jié)合研究小組討論，針對醫(yī)護(hù)信息交互，有專家認(rèn)為：醫(yī)護(hù)協(xié)作的基礎(chǔ)應(yīng)有信息交互平臺(tái)及溝通渠道，同時(shí)醫(yī)護(hù)評(píng)估結(jié)果一致是醫(yī)護(hù)共同制定譫妄預(yù)防措施的必備條件。建議增加2條三級(jí)指標(biāo)：“建立醫(yī)護(hù)信息交互平臺(tái)”“醫(yī)護(hù)評(píng)估結(jié)果達(dá)成一致”。修改2條三級(jí)指標(biāo)，將“監(jiān)測患者對譫妄的認(rèn)知改變”修訂為“監(jiān)測患者及照顧者對譫妄的認(rèn)知改變”，將“監(jiān)測患者依從性”修訂為“監(jiān)測患者及照顧者依從性”。

通過2輪專家咨詢最終構(gòu)建老年患者POD預(yù)防及護(hù)理管理策略包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、45個(gè)三級(jí)指標(biāo)和各級(jí)指標(biāo)權(quán)重，見表2。

表2 老年患者POD預(yù)防及護(hù)理管理策略 分

3 討論

3.1老年患者POD預(yù)防及護(hù)理管理指標(biāo)體系具有科學(xué)性及可靠性 本研究在充分的國內(nèi)外文獻(xiàn)回顧及臨床調(diào)研基礎(chǔ)上，以標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言-奧馬哈系統(tǒng)和護(hù)理結(jié)局分類為指標(biāo)分類依據(jù)，具有較強(qiáng)的理論支持依據(jù)，保證了研究結(jié)果的科學(xué)性。專家遴選面向三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院的15名多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理專家，設(shè)定工作年限(≥10年)、職稱(中級(jí)以上)及學(xué)歷(本科以上)等要求，保證了專家組的權(quán)威性。本研究2輪德爾菲專家咨詢問卷回收率分別為88.23%和93.75%，均>80%,且有多名專家針對指標(biāo)提出了建設(shè)性意見，說明專家參與研究的積極性較高。2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)Cr分別為0.78和0.80，均>0.7，說明專家具有較高權(quán)威程度。函詢專家W分別為0.373和0.442，說明函詢結(jié)果具有較高的權(quán)威程度和可信程度。且指標(biāo)的重要性及可行性賦值均數(shù)均≥3.5且CV<0.3，保證了指標(biāo)體系的科學(xué)性。

3.2護(hù)士在多學(xué)科譫妄預(yù)防與管理中發(fā)揮重要作用 近年來，多學(xué)科協(xié)作已成為國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要醫(yī)學(xué)模式，其目的是使傳統(tǒng)的個(gè)體式、經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作、決策模式，最終以質(zhì)量控制系統(tǒng)來不斷提高專業(yè)水平并進(jìn)一步推動(dòng)多學(xué)科交叉發(fā)展[18]。由于誘發(fā)譫妄的因素可出現(xiàn)在住院期間的各個(gè)環(huán)節(jié)，一個(gè)包含整個(gè)住院過程的多學(xué)科協(xié)作治療措施會(huì)比單一科室的干預(yù)更有效果。美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)術(shù)后譫妄干預(yù)指南[19-20]強(qiáng)調(diào)，通過跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)采取綜合干預(yù)措施預(yù)防譫妄最重要，但較少提出護(hù)士在多學(xué)科譫妄預(yù)防與管理過程中的定位。在本研究構(gòu)建的45條指標(biāo)中，護(hù)士為主導(dǎo)的條目22條、醫(yī)護(hù)協(xié)作16條，體現(xiàn)了護(hù)士在POD的預(yù)防及管理體系中的關(guān)鍵性作用。護(hù)士既是三級(jí)質(zhì)量控制體系的主導(dǎo)者，是POD早期識(shí)別及動(dòng)態(tài)監(jiān)測的主要執(zhí)行者，也是非藥物干預(yù)措施的主要實(shí)施者。同時(shí)，護(hù)士在為患者及家屬提供專業(yè)指導(dǎo)和促進(jìn)多學(xué)科小組制訂譫妄干預(yù)措施等方面發(fā)揮著關(guān)鍵性的橋梁作用。我國多學(xué)科模式目前還處在探索過程中，以護(hù)理學(xué)科作為一級(jí)學(xué)科的背景下，護(hù)理人員在跨學(xué)科協(xié)作中不僅可以發(fā)揮自身專業(yè)特色和職業(yè)特點(diǎn)，打破學(xué)科壁壘，促進(jìn)多學(xué)科更好合作與發(fā)展；針對患者不同健康問題和康復(fù)需求，發(fā)揮自身角色特點(diǎn)和主動(dòng)性，主導(dǎo)和參與不同形式的多學(xué)科合作模式，協(xié)調(diào)各學(xué)科資源，促進(jìn)患者最佳康復(fù)結(jié)局。

3.2.1實(shí)施早期識(shí)別與動(dòng)態(tài)評(píng)估 本研究結(jié)果顯示：二級(jí)指標(biāo)早期識(shí)別和動(dòng)態(tài)評(píng)估的權(quán)重在“個(gè)體化高級(jí)實(shí)踐”下的二級(jí)指標(biāo)中評(píng)分較高，說明專家對其認(rèn)可度較高。近年來，雖然POD逐漸引起醫(yī)護(hù)人員的重視，但對譫妄的早期識(shí)別仍亟待加強(qiáng)。國外研究[21]報(bào)道,40%醫(yī)護(hù)人員會(huì)定期對譫妄進(jìn)行篩查，但僅16%會(huì)使用譫妄評(píng)估工具。而國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院差異較大，醫(yī)護(hù)人員對POD缺乏重視，故潛在發(fā)病率可能會(huì)更高[1]。醫(yī)護(hù)人員對譫妄的評(píng)估的認(rèn)識(shí)、態(tài)度及知識(shí)儲(chǔ)備情況對POD的定義、臨床表現(xiàn)、常用評(píng)估工具的掌握情況均影響其對POD的早期識(shí)別。因此，在醫(yī)院層面，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行POD管理的工作流程和工作標(biāo)準(zhǔn)，對高風(fēng)險(xiǎn)患者的POD管理安排專人監(jiān)督、核查及反饋工作，推進(jìn)早期識(shí)別工作的落實(shí)。在第1輪函詢過程中，有專家提出疑問：MMSE量表及CAM量表分別作為廣泛使用的認(rèn)知功能及譫妄評(píng)估工具[22-23]，由非專業(yè)的護(hù)士來評(píng)估，是否會(huì)影響其信效度。針對這一疑問，本研究結(jié)果顯示：“小組成員接受譫妄管理方案及路徑培訓(xùn)”的權(quán)重為0.647，在“預(yù)防與管理結(jié)構(gòu)”下的三級(jí)指標(biāo)中得分最高，說明專家對此項(xiàng)培訓(xùn)的認(rèn)可度較高，且指標(biāo)還反映了管理小組成員應(yīng)接受過POD相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。通過提高護(hù)士知識(shí)技術(shù)，完善管理制度控制結(jié)構(gòu)質(zhì)量。同時(shí)在多學(xué)科協(xié)作背景下，護(hù)士將評(píng)估結(jié)果傳遞給心理學(xué)專家，可保障評(píng)估結(jié)果的可信度及準(zhǔn)確性。這一爭議在后期臨床實(shí)踐中也將得以檢驗(yàn)。

3.2.2促進(jìn)醫(yī)護(hù)信息交互 護(hù)士在多學(xué)科協(xié)作中促進(jìn)信息交互。美國護(hù)理協(xié)會(huì)把醫(yī)護(hù)合作定義為醫(yī)護(hù)之間的一種可靠信任的合作過程，雙方均認(rèn)可并接受各自的責(zé)任和工作范圍，且有共同的工作目標(biāo)。有護(hù)理專家指出：護(hù)士將異常評(píng)估結(jié)果傳遞給醫(yī)生，應(yīng)增加三級(jí)指標(biāo)醫(yī)護(hù)評(píng)估結(jié)果達(dá)成一致并共同制訂譫妄預(yù)防措施。擬新增指標(biāo)是醫(yī)護(hù)雙方相互認(rèn)可的重要體現(xiàn)，是醫(yī)護(hù)雙方合作的基礎(chǔ)。經(jīng)小組研究討論，予以采納。護(hù)士作為患者最直接的照顧者，可首先發(fā)現(xiàn)患者的健康問題，通過醫(yī)護(hù)信息交互平臺(tái)，將信息傳遞給醫(yī)生，促進(jìn)多學(xué)科醫(yī)護(hù)之間信息的交互。

3.2.3改善患者照護(hù)結(jié)局 護(hù)理結(jié)局又稱護(hù)理敏感型患者結(jié)局，是指可以進(jìn)行連續(xù)測量的個(gè)體、家庭或社區(qū)對護(hù)理措施反應(yīng)的一種的感知、行為或狀態(tài)[24]。護(hù)理結(jié)局的評(píng)價(jià)是證明護(hù)理成效和專業(yè)價(jià)值的有力證據(jù)。說明護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者的認(rèn)知、行為和狀況的動(dòng)態(tài)變化，且不僅要關(guān)注患者還應(yīng)關(guān)注患者的照護(hù)者。而在知信行理論中，認(rèn)知是行為和狀況改善的前提。因此，本研究中專家指出應(yīng)針對患者照護(hù)者進(jìn)行譫妄相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以及動(dòng)態(tài)監(jiān)測中需監(jiān)測照顧者對譫妄的認(rèn)知改變及依從性?；颊哒疹櫿咧饕獮槠浼彝コ蓡T，家庭成員了解患者的性格特征和行為方式，與患者在行為、認(rèn)知及情感上相互影響，能夠早期發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的性格改變、行為異常及病情變化[25]。家庭成員作為患者主要社會(huì)支持系統(tǒng)，其在患者治療和康復(fù)中的作用也越來越受到重視，經(jīng)小組研究討論，予以采納。

4 小結(jié)

POD作為一種多因素、可預(yù)防的老年患者常見術(shù)后神經(jīng)精神并發(fā)癥，需要更多的醫(yī)務(wù)人員深入認(rèn)識(shí)其危險(xiǎn)性，盡早采取篩查與干預(yù)措施，進(jìn)一步規(guī)范診斷預(yù)防與治療方法，以減少可能帶來的不良臨床結(jié)局。因此，對不同專業(yè)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同執(zhí)業(yè)背景的醫(yī)務(wù)人員開展規(guī)范化、同質(zhì)化培訓(xùn)，提高不同人群踐行的一致性和準(zhǔn)確性勢在必行。同時(shí)，規(guī)范化、同質(zhì)化培訓(xùn)需以提升奧馬哈系統(tǒng)為框架下的臨床思維和臨床實(shí)踐能力為核心，本研究以護(hù)士在POD預(yù)防及護(hù)理管理體系的定位為抓手，基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的護(hù)理語言，以期為老年患者POD預(yù)防及同質(zhì)化管理奠定基礎(chǔ)。本研究由于時(shí)間、知識(shí)經(jīng)驗(yàn)以及實(shí)際條件等諸多方面的限制，對文獻(xiàn)的檢索可能存在遺漏，對某些問題的討論和分析還不夠全面、深入。而且還未在臨床實(shí)踐中對這些措施的有效性進(jìn)行檢驗(yàn)，后續(xù)將通過信度與效度檢驗(yàn)對老年患者POD預(yù)防及護(hù)理管理策略進(jìn)行評(píng)價(jià)，以促進(jìn)其不斷完善，更好的應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。