許秀秀，王 靜

（項(xiàng)城市中醫(yī)院，河南 項(xiàng)城 466200）

宮腔粘連（IUA）是婦科常見(jiàn)且具有較大生育功能危害的宮腔疾病，多由宮腔手術(shù)、感染、放射等因素造成子宮內(nèi)膜破壞引起［1］，患者可出現(xiàn)月經(jīng)量減少、腹痛等癥狀，嚴(yán)重者可致不孕。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）雖是臨床解除宮腔粘連的首選方法，但受炎癥和內(nèi)膜修復(fù)機(jī)制的影響，部分患者仍會(huì)發(fā)生TCRA 術(shù)后宮腔再粘連，因此，如何有效預(yù)防TCRA 術(shù)后宮腔再粘連已成為臨床研究熱點(diǎn)問(wèn)題［2］。目前臨床多采用雌孕激素序貫療法治療，雌孕激素是女性卵巢所分泌的特有激素，能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增殖、分化，可加速內(nèi)膜修復(fù)，避免損傷組織再次粘連。但雌孕激素的應(yīng)用效果受患者血運(yùn)狀態(tài)的影響，中重度IUA 行TCRA 手術(shù)患者宮腔內(nèi)血液供應(yīng)狀態(tài)不佳，導(dǎo)致單獨(dú)應(yīng)用雌孕激素序貫療法效果欠佳。有關(guān)中醫(yī)藥干預(yù)中重度IUA 行TCRA 手術(shù)患者的研究較少，本研究旨在觀察加用自擬祛瘀益腎湯對(duì)中重度IUA行TCRA 手術(shù)患者內(nèi)膜修復(fù)因子水平、子宮動(dòng)脈血流狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院婦科2018 年2 月至2020 年10 月期間收治的97 例中重度IUA 行TCRA 手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組48例，年齡21～38（30.12±3.04）歲；月經(jīng)量少30例，閉經(jīng)18例。觀察組49例，年齡22～39（30.07±3.10）歲；月經(jīng)量少29例，閉經(jīng)20例。兩組基線資料差異不明顯（P＞0.05），具有可比性。此項(xiàng)研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取標(biāo)準(zhǔn)：①符合中重度IUA 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②中醫(yī)辨證分型為腎虛血瘀型［4］：小腹疼，月經(jīng)量少，有瘀血塊，性欲減退，頭暈耳鳴，腰骶酸痛，脈沉細(xì)或沉澀，舌紫暗邊有瘀斑；③患者知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性生殖系統(tǒng)缺陷；②合并其他子宮內(nèi)疾?。虎劢?個(gè)月內(nèi)存在相關(guān)治療史；④中途退出研究。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用雌孕激素序貫療法：術(shù)后當(dāng)天口服戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格：每片1 mg），2 mg/d，持續(xù)用藥21 d 后口服地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V.，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110211，規(guī)格：每片10 mg），20 mg/d，持續(xù)用藥10 d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加自擬祛瘀益腎湯口服，組方：熟地黃、枸杞子、赤芍、丹參各15 g，巴戟天、川芎、制香附各12 g，桃仁、當(dāng)歸各9 g，肉桂、紅花、炙甘草各 6 g。每天 1 劑，水煎，取汁 300 ml，分早晚 2 次于餐后30 min服用。連續(xù)用藥4周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn) ①子宮動(dòng)脈血流狀態(tài)：于治療前1 d 和治療4 周后，進(jìn)行陰道三維超聲檢查，檢測(cè)子宮內(nèi)膜的血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI）以及子宮動(dòng)脈血流的阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）。②內(nèi)膜修復(fù)因子水平：于治療前1 d 和治療4 周后，采集患者子宮內(nèi)膜組織，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL-1）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平；采用蛋白免疫印跡法檢測(cè)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β1）水平。③臨床療效：于治療1個(gè)月后行宮腔鏡檢查，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果判斷臨床療效。基本治愈：宮腔形態(tài)正常，無(wú)粘連；有效：宮腔形態(tài)基本正常，鏡檢可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)輸卵管開(kāi)放；無(wú)效：鏡檢顯示宮腔無(wú)明顯變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2校驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t校驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組子宮動(dòng)脈血流狀態(tài)比較 觀察組治療后VI、FI、VFI 水平均高于對(duì)照組，RI、PI 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組子宮動(dòng)脈血流狀態(tài)比較 （）

表1 兩組子宮動(dòng)脈血流狀態(tài)比較 （）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n觀察組49對(duì)照組48時(shí) 間治療前治療后治療前治療后VI 0.21±0.08 1.85±0.52①②0.22±0.07 1.32±0.40①FI 23.49±2.16 30.39±3.06①②23.55±2.14 27.15±3.01①VFI 0.28±0.09 1.07±0.23①②0.27±0.09 0.80±0.22①RI 0.91±0.07 0.73±0.05①②0.90±0.06 0.83±0.04①PI 2.69±0.36 1.89±0.22①②2.68±0.35 2.25±0.20①

2.2 兩組內(nèi)膜修復(fù)因子水平比較 觀察組治療后TNF-α、IL-1、VEGF、TGF-β1水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組內(nèi)膜修復(fù)因子水平比較 （ng/L，）

表2 兩組內(nèi)膜修復(fù)因子水平比較 （ng/L，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n 49 48治療后230.62±28.18①②262.14±29.15①TNF-α治療前298.44±39.26 297.59±38.12觀察組對(duì)照組IL-1治療前84.98±12.14 85.56±12.06治療后55.13±8.16①②65.20±8.84①VEGF治療前708.47±81.33 706.22±80.69治療后478.52±60.59①②603.52±68.23①TGF-β1治療前0.98±0.10 0.99±0.11治療后0.38±0.08①②0.52±0.09①

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.88%，對(duì)照組為79.17%，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 ［例（%）］

3 討 論

相關(guān)研究顯示，超過(guò)80%的IUA 患者發(fā)病與宮腔內(nèi)操作和感染有關(guān)，且宮腔內(nèi)操作次數(shù)越多，發(fā)生宮腔內(nèi)感染的概率越高，IUA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大［5］。TCRA手術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，但中重度IUA患者子宮內(nèi)膜損傷較重，且TCRA 手術(shù)本身對(duì)子宮內(nèi)膜存在一定程度的損害，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜修復(fù)速度較慢，易發(fā)生TCRA 術(shù)后宮腔再粘連。為防止宮腔再粘連，臨床常采用雌孕激素序貫療法治療，雌孕激素均由卵巢分泌，在子宮內(nèi)膜的發(fā)育上二者有協(xié)同作用，可加速內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)，避免宮腔再次粘連，但單獨(dú)應(yīng)用此方法效果不佳。中醫(yī)并無(wú)宮腔粘連的說(shuō)法，據(jù)其特點(diǎn)應(yīng)歸為“月經(jīng)過(guò)少”“不孕”“閉經(jīng)”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為IUA 病因虛實(shí)夾雜，虛為血虛、腎虛，實(shí)為氣滯血瘀和濕熱瘀阻［6］。李莉莉等［6］研究認(rèn)為宮腔操作時(shí)金刃損傷胞宮，耗精傷腎，腎虛則氣血衰弱，日久則為血瘀，進(jìn)而發(fā)病。《傅青主女科》曾記載“夫經(jīng)水出諸腎”，且有經(jīng)文曰“胞絡(luò)者系于腎”。沖脈為血海，任脈主胞胎，二者均起于胞中，沖任失調(diào)則致病發(fā)?？梢?jiàn)其病機(jī)為腎虛血瘀、臟器虧損、沖任失調(diào)，因此，治療應(yīng)重視調(diào)固沖任、補(bǔ)精益腎、養(yǎng)血逐瘀。自擬祛瘀益腎湯中熟地黃可滋陰補(bǔ)血、生髓填精，丹參可調(diào)經(jīng)水、祛血瘀，二者共為君藥；當(dāng)歸、川芎、赤芍可補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血行氣，巴戟天可助陽(yáng)益腎，四者共為臣藥；制香附可調(diào)經(jīng)止痛，舒發(fā)肝腎之氣，桃仁、紅花可活血祛瘀、通經(jīng)止痛，枸杞子可溫潤(rùn)填精，肉桂可溫通經(jīng)脈，五者共為佐藥；炙甘草為使，可調(diào)和諸藥。全方共奏養(yǎng)血益氣、肝腎同調(diào)、化瘀消滯之效。

中重度IUA 行TCRA 手術(shù)患者宮腔內(nèi)血液供應(yīng)狀態(tài)不佳，子宮動(dòng)脈血流狀態(tài)較差。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后VI、FI、VFI水平均高于對(duì)照組，RI、PI水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明加用自擬祛瘀益腎湯能夠有效改善子宮動(dòng)脈血流狀態(tài)。雌孕激素序貫治療中孕激素可使血管平滑肌松弛；雌激素能夠抑制肝臟脂酶，減少高密度脂蛋白分解，進(jìn)而降低子宮動(dòng)脈血管內(nèi)循環(huán)阻力，改善子宮動(dòng)脈血流狀態(tài)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，熟地黃對(duì)造血干細(xì)胞具有一定增殖、分化作用，能夠增強(qiáng)人體造血機(jī)能［7］；丹參中丹參酮、丹參素具有抑制血小板聚集、降低血液黏度的作用，能夠抗血栓形成，改善微循環(huán)［8］；赤芍、川芎所含成分均具有抗凝、抗氧化、抗血栓等功效［9］。

TCRA 手術(shù)對(duì)宮腔具有一定程度創(chuàng)傷，可導(dǎo)致TNF-α、IL-1、VEGF 等炎性因子大量滲出，此類因子可參與調(diào)控組織損傷和修復(fù)；TGF-β1可參與子宮內(nèi)膜的纖維化進(jìn)程。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后TNF-α、IL-1、VEGF、TGF-β1水平均低于對(duì)照組，提示加用自擬祛瘀益腎湯能夠有效調(diào)節(jié)內(nèi)膜修復(fù)因子水平。雌孕激素序貫治療中雌激素與其特異性受體結(jié)合后可加速內(nèi)膜生長(zhǎng)，能夠有效避免裸露創(chuàng)面發(fā)生再次粘連，孕激素則能夠調(diào)節(jié)內(nèi)膜增殖厚度，避免內(nèi)膜組織過(guò)度增殖，從而改善子宮內(nèi)膜修復(fù)狀態(tài)，調(diào)節(jié)內(nèi)膜修復(fù)因子水平。藥理學(xué)研究顯示，自擬祛瘀益腎湯中巴戟天、熟地黃、枸杞子等中藥具有提高患者雌激素或類雌激素水平的作用［10］，能夠刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、修復(fù)；赤芍可抑制TGF-β1表達(dá)，阻斷子宮內(nèi)膜纖維化進(jìn)程［11］；丹參可抑制TNF-α、IL-1等炎性因子釋放［12］。

本研究表明，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述，針對(duì)中重度IUA 行TCRA 手術(shù)患者，雌孕激素序貫治療基礎(chǔ)上予自擬祛瘀益腎湯效果明顯，能夠調(diào)節(jié)內(nèi)膜修復(fù)因子水平，改善子宮動(dòng)脈血流狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究未對(duì)患者后期月經(jīng)情況進(jìn)行跟蹤調(diào)查，將于今后研究中改進(jìn)。