潘東英，徐秋娟，劉麗，劉靜艷

（東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院 超聲科，江蘇 江陰214400）

胎膜早破是妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一般為臨產(chǎn)前發(fā)生，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，妊娠期胎膜早破發(fā)生率為6%～12%，且30%～40%的早產(chǎn)由胎膜早破引起。胎膜早破導(dǎo)致殘余羊水量減少，可引發(fā)難產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)感染及新生兒窒息，嚴(yán)重威脅母嬰健康[2]。雙胎妊娠羊膜腔壓力增大，子宮容量擴(kuò)大，盆腔內(nèi)血管受壓迫，容易造成子宮宮縮，若發(fā)生胎膜早破對(duì)母體和胎兒危害極大[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查的范圍不斷擴(kuò)大，現(xiàn)已成為妊娠期機(jī)體相關(guān)指標(biāo)的必要檢測(cè)方法[4]。近年來(lái)臨床有關(guān)于胎膜早破相關(guān)指標(biāo)變化的研究發(fā)現(xiàn)羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度均是較為常用的指標(biāo)。羊水指數(shù)可以反映胎兒宮內(nèi)環(huán)境，羊水保持動(dòng)態(tài)平衡是確保胎兒健康發(fā)育、免受外界損傷的關(guān)鍵；宮頸長(zhǎng)度可以反映宮頸擴(kuò)張變化，準(zhǔn)確、客觀(guān)評(píng)價(jià)宮頸機(jī)能[5-6]。然而，羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度對(duì)雙胎妊娠胎膜早破預(yù)測(cè)價(jià)值的研究較少見(jiàn)，鑒于此，本研究回顧性分析112 例雙胎妊娠高危胎膜早破孕婦的臨床資料，探究超聲測(cè)量羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度對(duì)雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2019年7月在東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院孕檢的112 例雙胎妊娠高危胎膜早破孕婦的臨床資料（高危組）。其中，年齡20～36 歲，平均（29.04±4.62）歲；孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為17～29 kg/m2，平均（21.37±3.19）kg/m2；分娩孕周36～39+2周，平均（37.69±0.72）周；初產(chǎn)婦86例，經(jīng)產(chǎn)婦26 例。另回顧性分析同期96 例在該院孕檢的健康雙胎妊娠孕婦的臨床資料（健康組）。其中，年齡20～36歲，平均（29.01±4.59）歲；孕前BMI為17～29 kg/m2，平均（21.35±3.16）kg/m2；分娩孕周37～39+4周，平均（38.07±0.62）周；初產(chǎn)婦77 例，經(jīng)產(chǎn)婦19 例。兩組年齡、BMI、分娩孕周、孕產(chǎn)次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為雙胎妊娠；②高危組羊水指數(shù)＞25 cm；③高危組宮頸長(zhǎng)度＜2 cm；④健康組無(wú)流產(chǎn)史；⑤孕檢資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿??；②胎兒畸形；③伴有宮腔內(nèi)感染征象；④胎盤(pán)前置；⑤行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。

1.2 方法

所有研究對(duì)象于孕晚期每2 周進(jìn)行1 次超聲測(cè)量，儀器采用Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE 公司），探頭頻率為3.5 MHz。孕婦取仰臥位，檢查前排空膀胱，檢查絨毛膜性和羊膜性，測(cè)量羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度，以及每個(gè)羊膜囊內(nèi)羊水的最大垂直深度（羊膜囊貼近宮頸口為胎1，另一個(gè)為胎2）。羊水指數(shù)檢查[7]：孕婦平臥，以臍部為標(biāo)志點(diǎn)，分為4 個(gè)象限，測(cè)定各象限羊水池最大深度，4 個(gè)測(cè)定值相加；宮頸長(zhǎng)度檢查[8]：由陰道超聲檢查宮頸，探頭進(jìn)入陰道直至宮頸可視，子宮口閉合孕婦測(cè)量子宮頸內(nèi)、外口之間的距離，子宮口已開(kāi)孕婦測(cè)量子宮頸外口至漏斗頂端之間的距離，取平均值。胎膜早破的判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：孕婦臨產(chǎn)前，陰道口突然有液體流出，陰道pH 試紙檢測(cè)變藍(lán)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①絨毛膜性和羊膜性；②羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度；③羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度對(duì)雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破的預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線(xiàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高危組和健康組絨毛膜性和羊膜性比較

高危組單絨毛膜雙羊膜囊34 例，其中2 例為雙胎輸血綜合征，2 例為妊娠期高血壓；雙絨毛膜雙羊膜囊78 例，其中3 例為妊娠期高血壓。健康組單絨毛膜雙羊膜囊29 例，其中1 例為雙胎輸血綜合征，1 例為妊娠期高血壓；雙絨毛膜雙羊膜囊67 例，其中2 例為妊娠期高血壓，1 例為妊娠期糖尿病。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.982）。兩組各羊膜囊內(nèi)羊水的最大垂直深度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高危組均高于健康組。見(jiàn)表1。

表1 高危組和健康組各羊膜囊內(nèi)羊水的最大垂直深度比較 （cm，±s）

表1 高危組和健康組各羊膜囊內(nèi)羊水的最大垂直深度比較 （cm，±s）

組別高危組健康組t 值P 值n 112 96胎1羊膜囊內(nèi)羊水最大垂直深度9.72±1.61 4.18±0.59 31.919 0.000胎2羊膜囊內(nèi)羊水最大垂直深度9.93±1.65 4.06±0.57 33.191 0.000

2.2 高危組和健康組的羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度比較

高危組和健康組的羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高危組的羊水指數(shù)高于健康組，宮頸長(zhǎng)度短于健康組。見(jiàn)表2。

表2 高危組和健康組羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度比較（cm，±s）

表2 高危組和健康組羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度比較（cm，±s）

組別高危組健康組t 值P 值n 112 96羊水指數(shù)27.69±0.73 13.48±1.66 27.894 0.000宮頸長(zhǎng)度1.82±0.28 3.15±0.49 24.449 0.000

2.3 高危組發(fā)生和未發(fā)生胎膜早破孕婦的羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度比較

健康組3 例孕婦發(fā)生胎膜早破，發(fā)生率為3.13%；高危組21 例孕婦發(fā)生胎膜早破，發(fā)生率為18.75%；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.881，P=0.001），高危組高于健康組。高危組中發(fā)生和未發(fā)生胎膜早破孕婦的羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)生胎膜早破孕婦羊水指數(shù)高于未發(fā)生胎膜早破孕婦，宮頸長(zhǎng)度短于未發(fā)生孕婦。見(jiàn)表3。

表3 高危組發(fā)生和未發(fā)生胎膜早破孕婦羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度比較 （cm，±s）

表3 高危組發(fā)生和未發(fā)生胎膜早破孕婦羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度比較 （cm，±s）

組別發(fā)生胎膜早破未發(fā)生胎膜早破t 值P 值n 21 91羊水指數(shù)32.93±5.39 26.48±4.35 9.392 0.000宮頸長(zhǎng)度1.52±0.24 1.89±0.30 5.270 0.000

2.4 羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度對(duì)雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破的預(yù)測(cè)效能

繪制ROC 曲線(xiàn)分析羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度對(duì)雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度的最佳截?cái)嘀捣謩e為31.42 cm和1.97 cm，敏感性分別為71.43%（15/21）和66.67%（14/21），特異性分別為81.32%（74/91）和78.02%（71/91），羊水指數(shù)聯(lián)合宮頸長(zhǎng)度的敏感性、特異性、曲線(xiàn)下面積（AUC）分別 為80.95%（17/21）、85.71%（78/91）和0.839，且敏感性、特異性和AUC均最高。見(jiàn)表4 和圖1。

圖1 羊水指數(shù)、宮頸長(zhǎng)度、羊水指數(shù)聯(lián)合宮頸長(zhǎng)度對(duì)雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線(xiàn)

表4 羊水指數(shù)、宮頸長(zhǎng)度、羊水指數(shù)聯(lián)合宮頸長(zhǎng)度對(duì)雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

胎膜早破是妊娠期威脅母嬰健康的常見(jiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，相當(dāng)一部分發(fā)生胎膜早破的孕婦找不到確切原因[10]。胎膜早破導(dǎo)致羊水過(guò)少，宮壁緊裹胎體，影響胎盤(pán)血液循環(huán)，臍帶受壓，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染，增加母體和胎兒感染的概率，甚至導(dǎo)致難產(chǎn)以及新生兒死亡[11]。妊娠期超聲檢查已經(jīng)成為孕婦體檢的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床上有較多胎膜早破預(yù)測(cè)性指標(biāo)，然而對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值的細(xì)致性研究極為缺乏。因此，尋找妊娠期有效預(yù)測(cè)胎膜早破的關(guān)鍵指標(biāo)對(duì)保障母體及圍生兒的健康具有重要意義。

雙胎輸血綜合征可以通過(guò)超聲測(cè)量雙胎羊膜囊內(nèi)羊水最大垂直深度，以檢測(cè)羊水量的差異進(jìn)行判斷。本研究結(jié)果顯示，高危組孕婦與健康組孕婦雙胎輸血綜合征、妊娠期高血壓等并發(fā)癥發(fā)生率相近，且占比較低，說(shuō)明并發(fā)癥患者對(duì)本研究采用羊水指數(shù)評(píng)估胎膜早破不會(huì)產(chǎn)生影響。高危組羊水指數(shù)高于健康組，宮頸長(zhǎng)度短于健康組，提示雙胎妊娠高危胎膜早破孕婦羊水指數(shù)升高，宮頸長(zhǎng)度縮短。羊水是子宮內(nèi)羊膜腔中的液體，在母親外力作用壓迫時(shí)對(duì)胎兒有緩沖作用，能夠預(yù)防胎兒肢體黏連，防止畸形。妊娠中期以后，羊膜腔中的羊水主要來(lái)自胎兒的尿液，可通過(guò)胎兒吞咽達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，一旦吞咽受阻，則會(huì)導(dǎo)致胎膜早破[12]。因此，產(chǎn)前超聲測(cè)量羊水指數(shù)可以反映母體與胎兒的健康狀態(tài)，避免羊水過(guò)多導(dǎo)致胎膜早破，可作為評(píng)價(jià)羊水指數(shù)的有效手段。超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度能夠清楚地觀(guān)測(cè)宮頸內(nèi)口和外口，提高測(cè)量的準(zhǔn)確性[13]。有研究報(bào)道[14]，雙胎妊娠孕婦兩個(gè)胎兒體重較大者占據(jù)優(yōu)勢(shì)，其血液循環(huán)量較大，兩個(gè)胎兒血管兩端可能會(huì)出現(xiàn)壓力差，常導(dǎo)致體重較大胎兒血容量過(guò)多，尿量增加，最終導(dǎo)致羊水指數(shù)偏高。研究發(fā)現(xiàn)[15]，妊娠時(shí)間增加，孕婦宮頸長(zhǎng)度適當(dāng)縮短，而雙胎妊娠孕婦子宮過(guò)度擴(kuò)張，宮腔內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致子宮下段延展，宮頸長(zhǎng)度明顯縮短。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高危組孕婦胎膜早破發(fā)生率高于健康組，高危組孕婦胎膜早破發(fā)生者的羊水指數(shù)高于未發(fā)生者，宮頸長(zhǎng)度短于未發(fā)生胎膜早破者，提示雙胎妊娠高危胎膜早破孕婦羊水指數(shù)升高，宮頸長(zhǎng)度縮短，羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度可以作為預(yù)測(cè)雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破的有效指標(biāo)。研究指出[16]，雙胎妊娠孕婦羊水過(guò)多的概率是單胎妊娠的10 倍，兩個(gè)胎盤(pán)通過(guò)血液運(yùn)輸導(dǎo)致其中一個(gè)供血較多，尿量增加，引起羊水過(guò)多，羊膜腔壓力增大，最終導(dǎo)致胎膜早破。此外，雙胎妊娠孕婦子宮肌纖維過(guò)度膨脹，宮頸內(nèi)口呈漏斗樣V 型或U 型擴(kuò)張，導(dǎo)致宮頸長(zhǎng)度縮短，宮頸機(jī)能不全，最終可導(dǎo)致胎膜早破[17]。因此，超聲測(cè)量羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度可用于預(yù)測(cè)雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破的發(fā)生。

本研究ROC 曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度最佳截?cái)嘀禐?1.42 cm 和1.97 cm，對(duì)雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破具有較理想的預(yù)測(cè)效果，而羊水指數(shù)聯(lián)合宮頸長(zhǎng)度的敏感性、特異性、AUC 均最高，預(yù)測(cè)效果更好。超聲檢測(cè)羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性強(qiáng)、安全性高，幾乎不會(huì)對(duì)孕婦和胎兒造成不良影響，通過(guò)定期檢測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，以便及時(shí)采取有效措施，降低胎膜早破發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，雙胎妊娠高危孕婦妊娠晚期孕檢時(shí)超聲測(cè)量羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度對(duì)其胎膜早破具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，超聲測(cè)量羊水指數(shù)和宮頸長(zhǎng)度用于預(yù)測(cè)雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破具有一定的評(píng)估價(jià)值，羊水指數(shù)聯(lián)合宮頸長(zhǎng)度對(duì)雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破有預(yù)測(cè)價(jià)值。