曹彩紅，李冠華

(1.天津美津宜和婦兒醫(yī)院，天津 300381；2.中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院，北京 100088)

胃食管反流病(GERD)在臨床上較為常見。近年來，該病的發(fā)生率有升高趨勢(shì)，這可能與人民生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)變化有關(guān)[1]。GERD的癥狀主要表現(xiàn)為胃灼熱、反流等，顯著降低了患者的生活質(zhì)量。如果再合并哮喘等呼吸道癥狀，患者的痛苦程度則會(huì)進(jìn)一步增加。目前，藥物治療、內(nèi)鏡下治療和手術(shù)治療是該疾病的主要治療方法。中國(guó)人民解放軍火箭總醫(yī)院自2006年起引進(jìn)抗反流食管賁門射頻治療，至今已經(jīng)完成射頻治療兩千多例。通過不斷改進(jìn)麻醉方法[2]，我們摸索出了右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用的靜脈麻醉方案。對(duì)于常規(guī)的GERD射頻治療，該方案安全有效，且不良反應(yīng)低，得到了術(shù)者和患者較好的評(píng)價(jià)。與腹腔鏡手術(shù)治療相比，射頻治療更為方便，耗時(shí)更短，因此成為部分患者的首選治療方案。盡管如此，在臨床上仍有約10%的患者并未取得滿意的治療效果。為此，近年來中國(guó)人民解放軍火箭總醫(yī)院開展內(nèi)鏡下賁門緊縮聯(lián)合微量射頻治療，以期進(jìn)一步提高療效。與單純射頻治療相比，該治療方案手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，刺激更大，不良反應(yīng)發(fā)生率更高，同時(shí)也在很大程度上增加了麻醉難度[3]。我們發(fā)現(xiàn)原有的麻醉方案已經(jīng)不能滿足手術(shù)的需求。布托啡諾為阿片受體部分激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛雙重作用。正是因?yàn)檫@種雙重功效，該藥在某些復(fù)雜內(nèi)鏡手術(shù)麻醉中顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。例如，對(duì)胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)來說，該藥的鎮(zhèn)靜作用可以帶來更高的術(shù)者及患者滿意度[4]。本研究在原來的右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼的聯(lián)合用藥基礎(chǔ)上，增加了布托啡諾，并評(píng)估新麻醉方案用于GERD內(nèi)鏡治療的效果及安全性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年1月接受內(nèi)鏡下賁門緊縮聯(lián)合微量射頻治療的GERD患者60 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組30 例。A組男13 例，女17 例，平均年齡41.3 歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23.5 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ級(jí)11 例、Ⅱ級(jí)19 例，GERD平均病程6.8年。B組男14 例，女16 例，平均年齡43.8 歲，BMI 22.8 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)7 例、Ⅱ級(jí)23 例，GERD平均病程7.2年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有參與患者都簽署知情同意書，并得到中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者明確診斷為GERD，既往未接受過射頻治療或手術(shù)治療，本次入院擬接受深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的內(nèi)鏡下賁門緊縮聯(lián)合微量射頻治療；年齡18～70 歲；ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過食管或胃部手術(shù)的患者；哮喘急性期發(fā)作者；有心律失常者；對(duì)本研究所用的布托啡諾、舒芬太尼、依托咪酯及右美托咪定等藥物有過敏史者；患有精神分裂癥、癡呆或其他認(rèn)知損害疾病的患者；存在呼吸道感染和凝血障礙者；存在嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并糖尿病、高血壓等慢性疾病者。

1.3 干預(yù)和麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲食8 h以上，進(jìn)入手術(shù)室后開放雙側(cè)上肢靜脈通道，隨后靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍80 mg、東莨菪堿0.3 mg?；颊咴谑中g(shù)床上取左側(cè)臥位，以便于術(shù)者內(nèi)鏡操作，防止口腔分泌物及引流液引起誤吸。充分顯露患者腹部，方便麻醉醫(yī)師觀察術(shù)中呼吸狀態(tài)，判斷氣道是否通暢、是否有嗆咳反應(yīng)以及是否出現(xiàn)影響手術(shù)操作的大幅呼吸。采用飛利浦多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等各項(xiàng)指標(biāo)。A組采用布托啡諾聯(lián)合右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼麻醉；B組采用右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼麻醉。兩組均于10 min內(nèi)靜脈泵入右美托咪定0.8 μg/kg，之后以0.6～0.8 μg·kg-1·h-1的劑量維持。期間A組靜脈注射布托啡諾1 mg，靜脈滴注舒芬太尼0.1 μg/kg；B組靜脈滴注舒芬太尼0.2 μg/kg。10 min后兩組均靜脈緩慢推注依托咪酯0.15 mg/kg，直至患者入睡，睫毛反射消失。此時(shí)術(shù)者置入胃鏡，開始進(jìn)行手術(shù)操作。射頻治療開始前，A組靜脈追加布托啡諾1 mg，B組靜脈追加舒芬太尼0.1 μg/kg。治療過程中，如患者對(duì)操作出現(xiàn)明顯反應(yīng)，則追加依托咪酯4 mg；如血壓下降超過基礎(chǔ)值的30%，則立即給予麻黃堿10 mg；如心率低于55 次/min，則給予阿托品0.2 mg；如出現(xiàn)血氧飽和度下降(SpO2<93%)，則托下頜，并增大氧氣流量，若無(wú)效則暫停手術(shù)操作，并退出胃鏡面罩加壓給氧，更為嚴(yán)重者可氣管插管機(jī)械通氣。于治療結(jié)束前15 min停止右美托咪定泵入。術(shù)后送患者入麻醉恢復(fù)室觀察，等患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，無(wú)頭暈、惡心等表現(xiàn)后，方可由家人陪同離開。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄手術(shù)所用時(shí)間、患者恢復(fù)至完全清醒(定向力恢復(fù)，能說出自己的名字)時(shí)間；記錄對(duì)手術(shù)操作出現(xiàn)反應(yīng)(操作反應(yīng))和其他不良反應(yīng)的發(fā)生情況(如流淚、嗆咳、肢體活動(dòng)、低血壓、高血壓、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、肌顫、哮喘發(fā)作等)，以及追加藥物(依托咪酯)的次數(shù)；術(shù)后隨即調(diào)查醫(yī)生滿意度。術(shù)后待患者恢復(fù)至完全清醒后，進(jìn)行術(shù)后疼痛等級(jí)評(píng)定計(jì)數(shù)量表(NRS)評(píng)分，并調(diào)查患者是否有惡心嘔吐反應(yīng)、術(shù)中知曉情況以及整體的滿意度。在以上提及的指標(biāo)中，操作反應(yīng)和其他不良反應(yīng)為主要觀察指標(biāo)，其余為次要觀察指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間和清醒時(shí)間及操作反應(yīng)和追加藥物情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者清醒時(shí)間、操作反應(yīng)(流淚、嗆咳、肢體活動(dòng))及追加藥物例次數(shù)均少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和清醒時(shí)間和操作反應(yīng)及追加藥物比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較

A組患者SpO2下降例數(shù)少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組血壓下降、心率降低、呼吸幅度大影響操作、哮喘和肌顫等不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中B組有2 例患者在術(shù)中出現(xiàn)哮喘發(fā)作，手術(shù)治療被迫終止(見表2)。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較 例

2.3 兩組滿意度及術(shù)后情況比較

A組醫(yī)生及患者滿意度高于B組，醫(yī)生主要對(duì)哮喘發(fā)作、術(shù)中SpO2下降、呼吸幅度大影響操作等情況不滿意，而患者主要對(duì)哮喘發(fā)作、術(shù)后惡心嘔吐及疼痛等方面不滿意。A組患者術(shù)后NRS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組惡心嘔吐及術(shù)中知曉情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 兩組滿意度及患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討 論

射頻治療和賁門緊縮術(shù)均為胃食管反流病內(nèi)鏡下的微創(chuàng)性治療方法。射頻治療主要作用于食管和賁門的肌層，引起瘢痕性攣縮，而賁門緊縮術(shù)則是在食管和賁門黏膜層進(jìn)行套扎，引起物理性縮窄。我們將兩項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用(射頻治療后再進(jìn)行黏膜套扎)，增強(qiáng)了抗反流治療的強(qiáng)度，因此帶來了更好的抗反流效果[5]。但同時(shí)也顯著增加了內(nèi)鏡下治療操作的復(fù)雜程度，并對(duì)麻醉鎮(zhèn)靜提出了更高的要求。單純射頻治療手術(shù)時(shí)間約40 min，而聯(lián)合賁門緊縮術(shù)后，手術(shù)時(shí)間往往要延長(zhǎng)至60 min左右。治療過程中單純射頻治療需兩次置入胃鏡、一次置入射頻導(dǎo)管，而賁門緊縮術(shù)需增加兩次胃鏡置入，且其中一次在胃鏡前端放置套扎器，會(huì)影響胃鏡操作和視野。因此，聯(lián)合治療操作時(shí)間更長(zhǎng)、刺激更大、導(dǎo)致的分泌物更多，尤其是對(duì)患者咽喉部的刺激更為強(qiáng)烈，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致更為明顯的內(nèi)臟疼痛。GERD患者有自身的特點(diǎn)，長(zhǎng)時(shí)間的反流會(huì)刺激呼吸道，使其經(jīng)常性處于敏感狀態(tài)，因此，該類患者往往會(huì)合并哮喘癥狀。在手術(shù)操作過程中，過多的分泌物或胃內(nèi)沖洗液更易引起反流和誤吸，甚至誘發(fā)急性且嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。此外，GERD的內(nèi)鏡治療，需要根據(jù)胃鏡測(cè)量的刻度進(jìn)行治療平面的精確定位，如患者呼吸幅度過大會(huì)顯著降低定位的準(zhǔn)確性，進(jìn)而對(duì)治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，聯(lián)合治療對(duì)麻醉提出更高的要求，需要我們?cè)谠新樽矸椒ㄉ线M(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化，摸索更加安全有效的新方案。以往，在單純射頻治療過程中，采用了右美托咪定、依托 咪酯和舒芬太尼聯(lián)合的靜脈麻醉鎮(zhèn)靜方案，并取得了令人滿意的麻醉效果[3]。但在聯(lián)合治療中，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)疼痛刺激增加、麻醉藥用量增加，不良反應(yīng)發(fā)生率也有所增加，尤其是呼吸抑制、呼吸幅度過大、清醒時(shí)間延長(zhǎng)、嗆咳、肢體活動(dòng)等最為常見，而且因體動(dòng)明顯或者哮喘發(fā)作需臨時(shí)終止治療的情況也有增加。布托啡諾注射液是阿片受體的激動(dòng)拮抗藥，與舒芬太尼相比具有以下優(yōu)點(diǎn)[6]：有良好鎮(zhèn)痛作用，特別是對(duì)內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果更好；很少產(chǎn)生呼吸抑制；很少引起胃腸活動(dòng)減少和平滑肌痙攣；軀體依賴性低；蘇醒時(shí)間縮短。因此，我們嘗試在原有的麻醉方案中引入布托啡諾，并減少舒芬太尼的用量。結(jié)果顯示，該方案不僅對(duì)內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果更充分，而且可以降低呼吸抑制，縮短清醒恢復(fù)時(shí)間，提高內(nèi)鏡操作醫(yī)生和患者的滿意度。同時(shí)，該方案因?yàn)槭中g(shù)過程中藥物追加次數(shù)和劑量均明顯降低，既降低了藥物的不良反應(yīng)，也顯著減輕了麻醉醫(yī)生的工作量。

綜上所述，在接受賁門緊縮聯(lián)合微量射頻治療的胃食管反流患者中，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定、依托咪酯及舒芬太尼的麻醉鎮(zhèn)靜方案更加安全有效。但本研究樣本量較小，一些存在差異趨勢(shì)的指標(biāo)，如呼吸幅度大影響操作、哮喘、肌顫等不良反應(yīng)，未得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，需要在大樣本的研究中進(jìn)行驗(yàn)證。此外，本研究未觀察患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)情況，因此不能評(píng)價(jià)布托啡諾是否對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)速度有影響，這也需要在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。