鄧昌茂，危昌洪

(南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 360000)

橋本甲狀腺炎(HT)屬于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是最常見的器官特異性自身免疫疾病。本病起病隱匿，初期可無典型臨床癥狀，發(fā)展緩慢且病程較長(zhǎng)，進(jìn)展時(shí)會(huì)出現(xiàn)甲狀腺腫，后期多發(fā)展為甲狀腺功能減退癥[1]。目前西醫(yī)主張甲狀腺激素替代或放射性碘131(131Ⅰ)治療，雖能在一定程度上減輕患者癥狀，但復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)多，效果并不滿意[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)[3]，中醫(yī)在HT的治療中療效穩(wěn)定、毒副反應(yīng)小，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。小針刀療法是基于解剖學(xué)的現(xiàn)代中醫(yī)治療技術(shù)，具有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、祛血瘀、扶正固本、祛邪的作用[4]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是指將藥物注射到星狀神經(jīng)節(jié)的部位，對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等都有一定的調(diào)節(jié)作用，近年來發(fā)現(xiàn)其對(duì)甲狀腺炎效果良好[5]。糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制、抗炎、抗休克和抗過敏等作用，局部應(yīng)用于HT可提高治療效果，并降低自身抗體水平，利于甲狀腺功能恢復(fù)[6]。鑒于此，本研究觀察了采用自行設(shè)計(jì)的J型針刀，在一次治療過程中完成星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、甲狀腺內(nèi)注射地塞米松、頸前筋膜松解的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2020年12月我院收治的HT患者120 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60 例。觀察組中男11 例，女49 例；年齡(41.65±5.49) 歲；病程(3.63±1.28) 年。對(duì)照組中男9 例，女51 例；年齡(43.13±5.18) 歲；病程(3.84±1.43) 年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70 歲；符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》[7]中HT甲狀腺功能減退期的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)》[8]中的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；神志清楚，依從性好；自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他甲狀腺疾病；嚴(yán)重心血管、肺部、腎臟基礎(chǔ)疾??；妊娠或哺乳期女性；嚴(yán)重的精神或行為異常，明顯智力障礙；懼怕及不能耐受針刀治療，對(duì)本研究所用藥物或治療存在過敏或禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 觀察組

采用J型針刀綜合治療。第一，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：患者去枕平臥于針刀操作臺(tái)，頭偏向一側(cè)，選擇胸鎖關(guān)節(jié)上方2.5 cm、距正中線1.5 cm處為穿刺點(diǎn)，右手持J型針刀在超聲引導(dǎo)下采用前外入路法穿刺，成功后拔出針芯，接入預(yù)先裝有1%利多卡因注射液(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20013390；生產(chǎn)企業(yè)：黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司；規(guī)格：5 mL/50 mg)的注射器，緩慢注射8～10 mL，觀察是否出現(xiàn)霍納綜合征，若出現(xiàn)即為成功，未出現(xiàn)者于0.5 h后重新操作至成功，成功后插入針芯將針刀向上稍提起。第二，注射地塞米松：超聲引導(dǎo)下將針頭穿刺入甲狀腺，到達(dá)治療部位后，拔出針芯，接入預(yù)先裝有地塞米松磷酸鈉注射液(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41020035；生產(chǎn)企業(yè)：國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司；規(guī)格：1 mL/5 mg)的注射器，緩慢注射5 mg，完成后插入針芯。第三，皮下松解：將J型針刀向外拔出直到皮下行皮下松解，縱行疏通切割、橫行剝離，感針刀下無阻力即為松解充分，拔出J型針刀，立即按壓止血，進(jìn)針處貼創(chuàng)可貼，手術(shù)完畢。第1周，每2天1 次，甲狀腺左右側(cè)各1次；第2周至第3周，每3天1 次，甲狀腺左右側(cè)各1 次。治療期間口服左甲狀腺素鈉片(商品名：優(yōu)甲樂；批準(zhǔn)文號(hào)：H20140052；生產(chǎn)廠家：Merck KGaA；規(guī)格：50 μg×100 s)25 μg/d。

1.3.2 對(duì)照組

采用普通針刀進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)刺激，不進(jìn)行藥物注射。治療期間口服左甲狀腺素鈉片，用法同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者治療3 周后，評(píng)價(jià)以下指標(biāo)。第一，中醫(yī)癥候療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)》[8]中的中醫(yī)癥候量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，中醫(yī)癥候包括甲狀腺腫、倦怠乏力、情志異常、頸咽部不適等，根據(jù)無、輕、中、重分別記0～3 分。中醫(yī)癥候積分減分率=(治療前中醫(yī)癥候積分-治療后中醫(yī)癥候積分)/治療前中醫(yī)癥候積分×100%。顯效：中醫(yī)癥候積分減分率≥70%；有效：中醫(yī)癥候積分減分率≥30%且<70%；無效：中醫(yī)證候積分減分率<30%。第二，甲狀腺功能指標(biāo)及免疫抗體水平：兩組患者于治療前、后取晨起空腹靜脈血5 mL，用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)及甲狀腺相關(guān)抗體水平，其中甲狀腺功能指標(biāo)[包括游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)和甲狀腺抗體包括甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)及甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)]。第三，不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)癥候療效比較

觀察組中醫(yī)癥候總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者中醫(yī)癥候療效比較 例(%)

2.2 兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較

兩組患者治療后FT3和FT4水平明顯高于治療前，TSH水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后FT3和FT4水平明顯高于對(duì)照組，TSH水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后免疫抗體水平比較

兩組患者治療后TPOAb和TGAb水平明顯低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者治療前后免疫抗體水平比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組在治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。對(duì)照組發(fā)生血小板降低1 例，療程結(jié)束后自行恢復(fù)；惡心、嘔吐1 例，停止治療后緩解。

3 討 論

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)HT并無系統(tǒng)論述，但結(jié)合其臨床表現(xiàn)可歸屬于“癭病”“虛勞”范疇[9]。其病變與肝膽脾腎有關(guān)，病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，多因情志不暢、飲食失調(diào)、水土失宜，致肝失疏泄、脾失健運(yùn)，加之風(fēng)熱邪毒入侵，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀壅，搏結(jié)于頸前而發(fā)病[10-11]。因此，治療當(dāng)以疏肝解郁、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主[12]。針刀療法源于傳統(tǒng)針灸理論，結(jié)合現(xiàn)代手術(shù)療法，既可達(dá)到傳統(tǒng)針刺中疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛、調(diào)整陰陽氣血平衡、扶正固本祛邪的功效[13]，還能局部進(jìn)行切、割、削和分離，解除其粘連、攣縮、瘢痕和堵塞等，重新達(dá)到軟組織間的生物動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡，使血液循環(huán)、內(nèi)分泌及免疫功能得以恢復(fù)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而達(dá)到治療效果[14-15]。星狀神經(jīng)節(jié)屬頸部交感神經(jīng)節(jié)，阻滯可擴(kuò)張頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血管，增加血流量，解除血管痙攣，改善微循環(huán)狀態(tài)；同時(shí)還可以調(diào)節(jié)下丘腦自主神經(jīng)系統(tǒng)、機(jī)體免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的協(xié)調(diào)穩(wěn)定[16]。地塞米松注射是HT的常用治療方式之一，可通過穩(wěn)定細(xì)胞膜和保護(hù)甲狀腺濾泡，調(diào)節(jié)甲狀腺功能，提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化能力，促使其凋亡，避免由細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)發(fā)生，增強(qiáng)機(jī)體防御免疫功能作用[17]；地塞米松還具有良好的抗炎效果，可促進(jìn)甲狀腺無菌性炎性反應(yīng)的吸收和消散[18]。因此，本研究采用自行設(shè)計(jì)J型針刀進(jìn)行綜合治療，其設(shè)計(jì)更符合甲狀腺局部解剖關(guān)系，圓鈍面設(shè)計(jì)不易損傷周邊組織。同時(shí)，中空針管能進(jìn)行注射，在一次治療過程中完成星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、甲狀腺內(nèi)注射、頸前筋膜松解[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)癥候總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示J型針刀綜合治療能通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、調(diào)節(jié)陰陽、軟堅(jiān)散結(jié)，調(diào)整免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而改善患者癥狀與特征，提高治療效果。此外，觀察組治療后FT3和FT4水平明顯高于對(duì)照組，TSH，TPOAb和TGAb水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明該療法能有效調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，改善患者甲狀腺激素水平。