寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(750004) 吳 晶 郎 穎

【提 要】 目的 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及意味著醫(yī)療衛(wèi)生的可獲得性，對人群健康的改善有著重要作用，在不斷加劇的老齡化進(jìn)程中，探析醫(yī)療服務(wù)可及性對老年人健康狀況的影響十分必要。方法 基于中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)2018的調(diào)查數(shù)據(jù)，構(gòu)建OLS回歸模型進(jìn)行定量的回歸分析，通過替換自變量的方法進(jìn)行基本回歸結(jié)果的穩(wěn)健性檢驗及采用工具變量法解決內(nèi)生性問題。結(jié)果 Mann-Whitney U檢驗初步顯示在醫(yī)療服務(wù)可及性方面有差異的老年人健康狀況不同，OLS回歸進(jìn)一步證實(shí)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性對該群體的健康有較為顯著的正向影響，即醫(yī)療服務(wù)不可及會降低老年人ADL(日?；顒幽芰?，且回歸結(jié)果通過了穩(wěn)健性檢驗。借助工具變量法解決內(nèi)生性問題后結(jié)果仍然顯著。結(jié)論 通過完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，從空間及經(jīng)濟(jì)上提升老年人獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，突顯社會與政府的主導(dǎo)地位，改進(jìn)與公共服務(wù)體系相配套的結(jié)構(gòu)性因素。

由于受到60年代“嬰兒潮”及70年代人口計劃生育政策的影響，人口年齡結(jié)構(gòu)嚴(yán)重老化。預(yù)計到2030年，我國將成為世界上老齡化程度最高的國家[1]。為積極應(yīng)對人口老齡化及提高老年群體的健康壽命，WHO大力提倡“健康老齡化”的理念，并于2015年提出了“健康老齡化戰(zhàn)略”。我國于2017年發(fā)布的《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》中明確提出要提升老年人的健康水平，在部署的重點(diǎn)任務(wù)中就包括健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高服務(wù)的質(zhì)量與可及性?？梢娎夏耆私】蹬c醫(yī)療服務(wù)存在著較為密切的關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)的可及性意味著醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，是滿足醫(yī)療服務(wù)的首要條件。因此，醫(yī)療服務(wù)的可及性對老年人的健康起著至關(guān)重要的作用。如何提高醫(yī)療服務(wù)的可及性以促進(jìn)人群健康，成為更多學(xué)者及政策制定者關(guān)注的重要議題[2]。

國外學(xué)者在該領(lǐng)域的研究起步較早，其多將人群的營養(yǎng)狀況或死亡率作為衡量健康的潛在指標(biāo)。Rosenzweig[3]，Anand[4]及Sandiford[5]等通過研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可及性是影響兒童身體健康及嬰兒死亡率的重要因素；國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)可及性與人群健康的研究相對于國外較為匱乏且研究結(jié)果基本一致。朱玲[6]、苗艷青[7]、蘇敏艷[8]等通過實(shí)證研究得出醫(yī)療服務(wù)可及性對人群健康有正向的促進(jìn)作用。雖國內(nèi)學(xué)者根據(jù)研究目的采用了OLS等回歸方法[1，9]進(jìn)行具體問題的分析，但總體缺乏對內(nèi)生性問題的處理，這在一定程度上使實(shí)證結(jié)果的可靠性得不到保證。因此，本文將利用CLHLS最新的調(diào)查數(shù)據(jù)(2018)，在OLS回歸的基礎(chǔ)上進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗、基于工具變量的選取及LIML檢驗等方法消除內(nèi)生性問題的影響以保證實(shí)證結(jié)果的可靠性，試圖對醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人健康的關(guān)系進(jìn)行論證；通過對十三五衛(wèi)生規(guī)劃實(shí)施末期的老年群體調(diào)查研究進(jìn)行分析，了解十三五期間我國老年群體健康狀況及醫(yī)療服務(wù)可及性的總體情況，也為十四五衛(wèi)生規(guī)劃制定中進(jìn)一步保障老年群體醫(yī)療服務(wù)可及以促進(jìn)其健康提供科學(xué)的依據(jù)。

資料來源與方法

1.資料來源

本研究的數(shù)據(jù)為2020年4月公開發(fā)布的2017-2018年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)數(shù)據(jù)，本次調(diào)查共訪問15874名老年人。CLHLS調(diào)查以65歲以上的老年人為調(diào)查對象，由北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心組織開展。該調(diào)查采用多階段分層抽樣的方法，調(diào)查范圍覆蓋全國23個省市自治區(qū)，調(diào)查覆蓋區(qū)域總?cè)丝诩s占全國總?cè)丝诘?0%。數(shù)據(jù)質(zhì)量高，同時也具有較好的全國代表性?；诒狙芯啃枰x擇相應(yīng)變量，并剔除缺失及無效數(shù)據(jù)后，最終保留的樣本量為10813人。

2.變量的界定及描述

老年人的健康狀況是本研究的被解釋變量，主要通過CLHLS中老年人日?；顒幽芰?ADL)指標(biāo)的測量來反映，包括洗澡、吃飯、上廁所等能力。依次將14個問題進(jìn)行反向編碼處理，然后加總每一項活動得分即為老年人ADL評分，得分越高，表明老年人的健康狀況越好。在借鑒Penchansky[10]、朱莉華[11]等對醫(yī)療服務(wù)可及性定義的基礎(chǔ)上，將本研究的核心解釋變量醫(yī)療服務(wù)可及性界定為醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，以問卷中“如果您生重病，請問能及時到醫(yī)院治療嗎”該題項來衡量，由于潛在的自身障礙、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及目前未滿足的個人需求等方面與醫(yī)療服務(wù)的可及性緊密相關(guān)，因此個體的感知更能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及的程度[12]?？刂谱兞糠謩e選取了個體特征變量、社會經(jīng)濟(jì)特征變量及生活習(xí)慣變量。樣本中老年人的平均ADL得分為35.77，醫(yī)療服務(wù)可及人數(shù)占總樣本的97%，樣本中男性占44.3%，有16.1%的老年人獨(dú)居，86.3%的老年人認(rèn)為收入能滿足日常開支，有較少的老年人有喝酒及吸煙的生活習(xí)慣。對主要變量賦值情況詳見表1。

表1 主要變量及操作化賦值

3.研究方法

通過閱讀醫(yī)療服務(wù)可及性與群體健康的文獻(xiàn)，整理出國內(nèi)外相關(guān)研究的進(jìn)展及成果。為本研究的開展提供了可行的思路與定量分析的方法。本研究運(yùn)用Stata 14.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與分析。

(1)為初步得出醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人健康狀況是否相關(guān)，按照核心解釋變量中的可及與不可及將研究樣本分為兩部分，運(yùn)用Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)行兩獨(dú)立樣本差異性檢驗；

(2)構(gòu)建OLS回歸模型，定量分析醫(yī)療服務(wù)可及性對老年人健康狀況的影響機(jī)制；采用替換自變量對研究結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗；采用工具變量法進(jìn)行內(nèi)生性問題的處理。

結(jié) 果

1.醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人健康狀況的關(guān)系

欲了解醫(yī)療服務(wù)可及與不可及的老年人在健康狀況上是否存在差異，按照是否可及將樣本分為兩部分。由于兩樣本均不滿足正態(tài)性，即采用Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)行差異性分析。由結(jié)果可知，醫(yī)療服務(wù)可及的老年人其健康狀況(ADL得分)高于醫(yī)療服務(wù)不可及的老年人，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此，可初步認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)可及性具有差異的老年人健康狀況不同。詳見表2。

表2 醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人健康的差異性檢驗

2.回歸結(jié)果

(1)基本回歸結(jié)果

構(gòu)建OLS回歸模型對醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人健康狀況進(jìn)行實(shí)證分析，采取逐步回歸以檢驗?zāi)Ｐ偷姆€(wěn)健性。表3中模型1為未加入控制變量、模型2為加入個體特征變量、模型3為在模型2的基礎(chǔ)上加入社會經(jīng)濟(jì)特征變量、模型4為加入所有控制變量的回歸結(jié)果。通過回歸結(jié)果可看出，醫(yī)療服務(wù)可及性對老年人健康的影響始終顯著，影響系數(shù)隨著加入控制變量而逐漸降低，最終為0.765。詳見表3。

表3 醫(yī)療服務(wù)可及性對老年人健康影響的OLS回歸結(jié)果

(2)穩(wěn)健性檢驗

替換自變量：為檢驗回歸結(jié)果的穩(wěn)健性，本研究對核心解釋變量進(jìn)行替換，以空間上的可及性作為穩(wěn)健性檢驗的替換變量，選取問卷中“從您家到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多遠(yuǎn)？”該題項來進(jìn)行衡量。將距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離大于或等于1公里賦值為0，小于1公里賦值為1，再次進(jìn)行OLS回歸。通過回歸結(jié)果可看出，雖回歸系數(shù)較可及性指標(biāo)小，但距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離與老年人健康狀況仍然呈正向顯著關(guān)系，即距離越近，老年人的健康狀況越好，反之則健康狀況越差。該結(jié)果與以可及性為核心解釋變量的回歸結(jié)果一致，回歸結(jié)果的穩(wěn)健性較好。詳見表4。

表4 穩(wěn)健性檢驗之自變量替換回歸結(jié)果

(3)內(nèi)生性問題的處理

由于模型中無法觀測的遺漏變量、雙向因果關(guān)系等原因會導(dǎo)致核心解釋變量醫(yī)療服務(wù)可及性存在內(nèi)生性問題，進(jìn)而使醫(yī)療服務(wù)可及性對老年人健康狀況的影響效應(yīng)產(chǎn)生偏差。因此，采用工具變量法解決內(nèi)生性問題[13]。由于老年人自身的健康狀況也會影響其醫(yī)療服務(wù)的可及性。選取老年人看電視、聽廣播的頻率為工具變量以解決雙向因果關(guān)系產(chǎn)生的內(nèi)生性問題。由于老年人看電視、聽廣播的頻率最高為每天，且對于從事該娛樂活動的時間相對有限，對生活中老年人參與其他活動的影響較小，因此，看電視和聽廣播的頻率不會直接對老年人的健康狀況產(chǎn)生影響。但老年人可以通過看電視聽廣播獲取相應(yīng)的醫(yī)療保健訊息，對提高老年人自身的健康意識有較大的影響，這在一定程度上會降低老年人主觀不愿就醫(yī)行為。即看電視聽廣播頻率越高，老年人對醫(yī)療服務(wù)的可及性可能就越強(qiáng)。

在線性模型兩階段最小二乘法(2SLS)回歸中，由第一階段回歸結(jié)果中可知，工具變量與醫(yī)療服務(wù)可及性相關(guān)。第二階段回歸結(jié)果表明，醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人健康狀況具有正向關(guān)系，與前文的回歸結(jié)果一致?；貧w系數(shù)較基本回歸結(jié)果擴(kuò)大明顯，可能是由于老年人的健康狀況與醫(yī)療服務(wù)可及性間存在負(fù)向作用導(dǎo)致，即健康狀況越差，對醫(yī)療服務(wù)越重視，相應(yīng)的可及性就越強(qiáng)。在未處理內(nèi)生性問題前，醫(yī)療服務(wù)可及性對老年人健康的負(fù)向影響抵消了部分正向影響，導(dǎo)致回歸系數(shù)變小，而采用工具變量法解決內(nèi)生性問題后，只單純考慮了可及性的影響，因而系數(shù)擴(kuò)大，但不影響研究的基本結(jié)論。詳見表6～7。

表6 2SLS-第一階段回歸結(jié)果

表7 2SLS-第二階段回歸結(jié)果

雖然2SLS是一致的，但卻是有偏的，故使用2SLS會帶來“顯著性水平扭曲”，且這種扭曲會隨著弱工具變量而增大。由表6可知，2SLS第一階段的F值為14.63，大于臨界值11.59。因此，可認(rèn)為基本不存在弱工具變量。但為穩(wěn)健起見，采用對弱工具便量更不敏感的LIML(有限信息最大似然法)進(jìn)行進(jìn)一步回歸。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LIML的系數(shù)估計值與2SLS第二階段回歸結(jié)果一致，這也側(cè)面印證了選取的該指標(biāo)為強(qiáng)工具變量，以保證研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。

討論與建議

研究結(jié)果顯示，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性與老年人健康有著顯著的正向關(guān)系。因此，可從提升老年人群體衛(wèi)生服務(wù)的可及性角度出發(fā)，探索促進(jìn)老年人健康的途徑與方法以推動我國健康老齡化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。從醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域來看，提高和充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的效率，可在一定范圍內(nèi)保障老年人獲得醫(yī)療服務(wù)的空間可及性。一是要提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，持續(xù)推進(jìn)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，著力改善“簽而不約”的現(xiàn)狀[14]，通過家庭醫(yī)生上門服務(wù)，可切實(shí)解決老年人因行動不便或無人陪同導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)不可及，進(jìn)而提升老年群體的健康水平；二是豐富供給主體以滿足對醫(yī)療服務(wù)有強(qiáng)烈需求的老年群體，鼓勵和引導(dǎo)社會資本對養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的投入與建設(shè)，大力發(fā)展養(yǎng)老院、老年人護(hù)理中心等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；三是研究結(jié)果表明參加社會醫(yī)療保險對老年人的健康有著積極作用，因此，進(jìn)一步健全醫(yī)療保障體制、充分發(fā)揮商業(yè)保險的作用，提升老年人獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性，從而降低該群體的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入都是影響醫(yī)療服務(wù)可及性的結(jié)構(gòu)性因素，而這些因素并非無法改變，但往往超出了衛(wèi)生部門的能力與權(quán)限。提高醫(yī)療服務(wù)的可及性僅僅靠醫(yī)療衛(wèi)生部門是實(shí)現(xiàn)不了的。在老齡化進(jìn)程逐漸加快的背景下，提高老年群體的醫(yī)療服務(wù)可及性以保障老年人的健康是國家和政府的全體責(zé)任。長期來看，醫(yī)療服務(wù)可及性的提高需與公共服務(wù)體系相配套。例如，相對偏遠(yuǎn)的地區(qū)，其交通等公共設(shè)備的普及，將會降低由于地理因素導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)不可及問題。除此方式外，可通過提高人口密度進(jìn)行改善，這與城市化的要義契合，加之脫貧攻堅戰(zhàn)打響以來，易地扶貧搬遷、健康扶貧等政策進(jìn)一步降低了將居民納入醫(yī)療服務(wù)可及范圍內(nèi)的邊際成本。因此，不能就提高醫(yī)療服務(wù)可及性論如何提高可及性，而是需要將其放在脫貧攻堅及全面建成小康社會的大背景下予以考慮。