葉 莎，王 路，劉亞麗

1.新疆維吾爾自治區(qū)巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,新疆巴音郭楞 841000；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科,北京100730

膜性腎病是指一組以腎小球基底膜增厚和免疫復(fù)合物沉積在基底膜上為特征的腎臟疾病。根據(jù)病因可分為特發(fā)性膜性腎病(IMN)和繼發(fā)性膜性腎病兩種(SMN)[1]。其中，IMN較為多見(jiàn)。研究表明，約40%的IMN患者最終發(fā)展為終末期腎病(ESRD)[2]。由于缺乏可靠的生物標(biāo)志物，IMN患者對(duì)免疫抑制劑的反應(yīng)難以預(yù)測(cè)，無(wú)法明確IMN治療的最佳方式、用藥時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間。以生物標(biāo)志物為指導(dǎo)，以對(duì)確切發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)為基礎(chǔ)，個(gè)體化、合理化治療IMN意義重大。2009年BECK等[3]在70%成年IMN患者血清中檢測(cè)到M型磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體，并將其作為IMN的特異性標(biāo)志物。另有研究結(jié)果證實(shí)，IMN患者腎組織中PLA2R抗原表達(dá)明顯增強(qiáng)，提示用于診斷IMN的高特異度[4]。近年來(lái)PLA2R抗原及其血清抗體與IMN患者預(yù)后的相關(guān)性[5-7]存在爭(zhēng)議，并且在此之前還沒(méi)有被充分探索和闡明。本研究的目的在于量化PLA2R抗原、抗體與IMN患者預(yù)后的關(guān)系，為臨床早期診治提供更強(qiáng)有力的參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為隊(duì)列研究。(2)研究對(duì)象為腎活檢診斷為IMN、年齡>18歲的患者。(3)暴露因素為研究組血清PLA2R抗體陽(yáng)性或腎組織PLA2R抗原陽(yáng)性，對(duì)照組血清PLA2R抗體陰性或腎組織PLA2R抗原陰性。(4)主要終點(diǎn)為患者隨訪結(jié)束時(shí)完全緩解或部分緩解；次要終點(diǎn)為不良事件，如腎損傷、持續(xù)蛋白尿、ESRD、復(fù)發(fā)和死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)SMN患者；(2)重復(fù)發(fā)表；(3)綜述、Meta分析、會(huì)議摘要、學(xué)位論文、評(píng)論等；(4)動(dòng)物試驗(yàn)；(5)隨訪時(shí)間<6個(gè)月；(6)樣本量小(<15例)；(7)信息不足。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 規(guī)范檢索PubMed、Embase、Web of science、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年1月，采用主題詞和自由詞聯(lián)合檢索的方式。英文搜索詞包括“Glomerulonephritis,Membranous”[Mesh]、“Receptors,Phospholipase A2”[Mesh]、“remission”[Mesh]、“Cohort Studies”[Mesh]等；中文檢索詞包括“腎小球腎炎，膜性”“受體，磷脂酶A2”“緩解”和“隊(duì)列研究”等。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位審稿人對(duì)文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行獨(dú)立篩選，以剔除無(wú)關(guān)的文章；根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其余文獻(xiàn)的全文進(jìn)行篩選。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括研究對(duì)象的選擇、組間可比性和結(jié)局事件等評(píng)價(jià)內(nèi)容。滿分為9分，得分≥6分為高質(zhì)量研究。如果2位審稿人意見(jiàn)不一致，則由第3位審稿人協(xié)商一致作出決定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)型變量采用均值差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均值差(SMD)、二分類變量采用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)作為效應(yīng)量，并計(jì)算了95%的置信區(qū)間(95%CI)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)，當(dāng)納入的研究沒(méi)有顯著異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)納入的研究存在顯著異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并采用敏感性分析等方法探討異質(zhì)性的來(lái)源。制作漏斗圖并采用Stata16.0軟件對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行Egger′s檢驗(yàn)和Begg′s檢驗(yàn)，P<0.05表示偏移顯著。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出文獻(xiàn)251篇，包括PubMed 98篇、Embase 74篇、Web of science 29篇、Cochrane Library 6篇、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)18篇、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)11篇、維普數(shù)據(jù)庫(kù)3篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)11篇及搜索綜述中的相關(guān)參考文獻(xiàn)1篇。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入15項(xiàng)隊(duì)列研究[8-22]進(jìn)行Meta分析，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)基本情況 本研究納入的15項(xiàng)研究[8-22]的一般情況見(jiàn)表1。本研究共納入1 292例受試者，包括PLA2R抗原陽(yáng)性組(442例)、陰性組(78例)以及PLA2R抗體陽(yáng)性組(554例)、陰性組(218例)。其中4項(xiàng)研究[19-22]涉及PLA2R抗原，有10項(xiàng)研究[8-16,18]涉及PLA2R抗體，有1項(xiàng)研究[17]涉及PLA2R抗原、抗體。在大多數(shù)研究中，臨床終點(diǎn)根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南進(jìn)行定義。其中，完全緩解(CR)定義為蛋白尿<0.3 g/24 h；部分緩解(PR)定義為蛋白尿<3.5 g/24 h，且下降達(dá)基線值的50%。緩解是完全緩解和部分緩解的聯(lián)合終點(diǎn)。

表1 納入研究基本情況

2.3Meta分析基線結(jié)果

2.3.1基線血清清蛋白水平比較 有4項(xiàng)研究[19-22]報(bào)道了PLA2R抗原陽(yáng)性組及陰性組IMN患者的血清清蛋白水平，該4項(xiàng)研究間缺乏顯著異質(zhì)性(P=0.94，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示PLA2R抗原陽(yáng)性患者的血清清蛋白水平低于PLA2R抗原陰性患者[MD=-2.24(95%CI：-3.77～-0.70)，P=0.004]，見(jiàn)圖2。有5項(xiàng)研究[11,13-15,18]報(bào)道了PLA2R抗體陽(yáng)性組及陰性組IMN患者的血清清蛋白水平，該5項(xiàng)研究間存在顯著的異質(zhì)性(P=0.007，I2=72%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示PLA2R抗體陽(yáng)性患者的血清清蛋白水平低于PLA2R抗體陰性患者[SMD=-0.88，95%CI(-1.33～-0.42)，P=0.000 2]，見(jiàn)圖3。敏感性分析：逐項(xiàng)排除單個(gè)文獻(xiàn)，均存在顯著異質(zhì)性。

圖2 PLA2R抗原陽(yáng)性組及陰性組清蛋白水平比較

2.3.2基線24 h尿蛋白水平比較 有3項(xiàng)研究[19,21-22]報(bào)道了PLA2R抗原陽(yáng)性組及陰性組IMN患者的24 h尿蛋白水平，該3項(xiàng)研究間缺乏顯著異質(zhì)性(P=0.30，I2=18%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示PLA2R抗原陽(yáng)性患者的24 h尿蛋白水平高于PLA2R抗原陰性患者[SMD=0.45(95%CI：0.16～0.75)，P=0.003]，見(jiàn)圖4。有3項(xiàng)研究[11,16,18]報(bào)道了PLA2R抗體陽(yáng)性組及陰性組IMN患者的24 h尿蛋白水平，該3項(xiàng)研究間缺乏顯著異質(zhì)性(P=0.45，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示PLA2R抗體陽(yáng)性患者的24 h尿蛋白水平高于PLA2R抗體陰性患者[MD=2.01(95%CI：1.59～2.43)，P<0.001]，見(jiàn)圖5。

圖4 PLA2R抗原陽(yáng)性組及陰性組24 h尿蛋白水平比較

圖5 PLA2R抗體陽(yáng)性組及陰性組24 h尿蛋白水平比較

2.4Meta分析預(yù)后結(jié)果

2.4.1緩解率比較 有5項(xiàng)研究[17,19-22]報(bào)道了PLA2R抗原陽(yáng)性組及陰性組IMN患者的緩解率，該5項(xiàng)研究間存在顯著的異質(zhì)性(P=0.01，I2=70%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示P=0.05，RR=0.85(95%CI：0.73～1.00)，PLA2R抗原陽(yáng)性組與陰性組IMN患者的緩解率差異難于界定；敏感性分析：逐項(xiàng)排除單個(gè)文獻(xiàn)，均存在顯著異質(zhì)性。有11項(xiàng)研究[8-18]報(bào)道了PLA2R抗體陽(yáng)性組及陰性組IMN患者的緩解率，該11項(xiàng)研究間缺乏顯著異質(zhì)性(P=0.51，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示PLA2R抗體陽(yáng)性患者的緩解率低于PLA2R抗體陰性患者[RR=0.90(95%CI：0.82～0.98)，P=0.01]，見(jiàn)圖6。Egger′s檢驗(yàn)(P=0.974)和Begg′s檢驗(yàn)(P=0.755)，均未檢出明顯發(fā)表偏倚。

圖6 PLA2R抗體陽(yáng)性組及陰性組緩解率比較

2.4.2不良預(yù)后比較 有9項(xiàng)研究[8-16]報(bào)道了PLA2R抗體陽(yáng)性組及陰性組IMN患者的不良預(yù)后，該9項(xiàng)研究間缺乏顯著異質(zhì)性(P=0.94，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.27(95%CI：0.85～1.89)，P=0.24]。Egger′s檢驗(yàn)(P=0.258)和Begg′s檢驗(yàn)(P=0.466)，均未檢出明顯發(fā)表偏倚。

3 討 論

IMN是老年人中最常見(jiàn)的腎病綜合征病理類型[23]，發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)[24]。IMN的臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)為腎活檢。評(píng)價(jià)患者病情及治療效果主要依據(jù)監(jiān)測(cè)24 h尿蛋白、血清清蛋白和血清肌酐[25]。隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制的深入研究，大量研究證實(shí)足細(xì)胞抗原及其自身抗體與IMN發(fā)生、病情發(fā)展有相關(guān)性。循環(huán)中的抗PLA2R抗體與腎小球足細(xì)胞上的PLA2R抗原結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物并激活補(bǔ)體，使機(jī)體陸續(xù)產(chǎn)生免疫損傷、蛋白尿、腎損傷。目前專家學(xué)者一致肯定血清PLA2R抗體在診斷IMN方面的意義，對(duì)于存在腎活檢禁忌證的患者有極大幫助。

本研究基線結(jié)果的Meta分析中顯示，IMN患者PLA2R抗原及抗體陽(yáng)性組血清清蛋白均低于陰性組，24 h尿蛋白水平均高于陰性組(P<0.05)。其中血清清蛋白、24 h尿蛋白和緩解率，是膜性腎病治療過(guò)程中的3項(xiàng)重要指標(biāo)，用于反映膜性腎病的嚴(yán)重程度。從本研究可以看出，PLA2R抗原及抗體與IMN患者病情相關(guān)，這與目前越來(lái)越多的研究[26-27]結(jié)果較為一致。

在預(yù)后方面，IMN患者PLA2R抗體陽(yáng)性組緩解率低于PLA2R抗體陰性組(P<0.05)，而PLA2R抗原陽(yáng)性組與陰性組緩解率差異較難定論(P=0.05)，且存在顯著異質(zhì)性。PLA2R抗體陽(yáng)性組及陰性組不良預(yù)后率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中PLA2R抗體陰性的患者緩解率更高已成為共識(shí)，但郭寧等[28]認(rèn)為，IMN患者PLA2R抗原表達(dá)，陰性者較陽(yáng)性者具有更高臨床緩解率；LIANG等[29]認(rèn)為，PLA2R抗體升高與IMN患者預(yù)后不良相關(guān)。分析本研究結(jié)果與以上文獻(xiàn)結(jié)果不一致的原因：(1)只有5篇研究報(bào)道了腎組織中PLA2R抗原的表達(dá)數(shù)據(jù)，樣本量相對(duì)較小、且全為來(lái)自中國(guó)的報(bào)道，這可能會(huì)影響結(jié)果；(2)本研究中不良事件包括腎損傷、持續(xù)蛋白尿、ESRD、復(fù)發(fā)和死亡，與LIANG等[29]文獻(xiàn)中定義的不良預(yù)后內(nèi)容不完全一致；(3)可能與各文獻(xiàn)納入研究對(duì)象的測(cè)量方法和治療方式等有關(guān)。有必要建立腎組織PLA2R抗原及其血清抗體標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法，有助于更準(zhǔn)確地分析二者檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性和一致性。聯(lián)合評(píng)估活檢標(biāo)本中的PLA2R抗原及循環(huán)PLA2R抗體，在疾病早期明確診斷PLA2R相關(guān)/PLA2R非相關(guān)患者，對(duì)精準(zhǔn)、合理用藥有重大意義。

眾所周知，PLA2R抗體滴度隨著疾病的進(jìn)展而變化?；€時(shí)PLA2R抗體的陽(yáng)性結(jié)果，在接受免疫抑制治療后可能轉(zhuǎn)為陰性；活檢時(shí)PLA2R抗體的陰性結(jié)果，也可能隨著疾病的發(fā)展而轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。越來(lái)越多的學(xué)者致力于研究PLA2R抗體滴度高低與疾病預(yù)后的相關(guān)性。WU等[30]認(rèn)為，PLA2R抗體陰性的IMN患者經(jīng)保守治療有較高的自發(fā)緩解率。因此，建議在IMN患者診斷時(shí)檢測(cè)PLA2R抗體，對(duì)結(jié)果陰性的患者采取延遲免疫抑制治療；王愛(ài)春等[31]發(fā)現(xiàn)，PLA2R抗體滴度高的患者完全緩解率低、達(dá)到緩解期所需時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)治療緩解后抗體滴度下降或消失，而未緩解的患者治療前后PLA2R抗體滴度基本無(wú)變化。但目前基于ELISA檢測(cè)的PLA2R抗體陽(yáng)性臨界值仍有爭(zhēng)議，分別有學(xué)者報(bào)道將臨界值由20 RU/mL調(diào)整為14 RU/mL[32]、2.0 RU/mL[33]、2.7 RU/mL[34]、2.28 RU/mL[35]等；PLA2R抗體高效價(jià)和低效價(jià)的定義閾值也不一致[36-38]。今后，在確定PLA2R抗體陽(yáng)性臨界值及滴度高低的問(wèn)題上必須達(dá)成共識(shí)，為PLA2R抗體滴度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)應(yīng)用于臨床鋪平道路。

本研究的局限性：(1)樣本量方面，本研究沒(méi)有對(duì)PLA2R抗原與IMN不良預(yù)后率的相關(guān)性進(jìn)行Meta分析，因?yàn)榧{入的文獻(xiàn)只有一篇對(duì)其進(jìn)行了描述；(2)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方面，對(duì)于I2>50%的研究只進(jìn)行了敏感性分析、未進(jìn)行亞組分析，因此無(wú)法完全評(píng)估納入研究之間異質(zhì)性的來(lái)源；(3)數(shù)據(jù)提取方面，未對(duì)PLA2R抗體進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，未對(duì)PLA2R抗體滴度高、中、低分組進(jìn)行分析；(4)檢測(cè)時(shí)機(jī)方面，未能按照IMN患者同樣病理分級(jí)、分組進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

綜上所述，腎組織PLA2R抗原及血清PLA2R抗體與IMN患者疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)、在監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)性和指導(dǎo)治療策略方面可能有潛在價(jià)值；血清PLA2R抗體更能反映疾病的活動(dòng)性、預(yù)測(cè)治療反應(yīng)和臨床結(jié)果。聯(lián)合評(píng)估腎組織PLA2R抗原及其血清抗體，可用于監(jiān)測(cè)IMN患者的疾病進(jìn)展、療效判斷、指導(dǎo)臨床進(jìn)行個(gè)體化治療。