劉培培，劉佳玉，李興翠，尹可東，梁臻龍，李綿洋

中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心檢驗科,北京 100853

形態(tài)學檢查對技術人員的水平和經(jīng)驗要求較高，對工作效率以及實驗室標本周轉時間也會產(chǎn)生影響，因此，很多臨床血液實驗室常規(guī)并不進行此項檢查[1-2]。但外周血形態(tài)學檢查能及時發(fā)現(xiàn)一些早期或潛在的血液系統(tǒng)疾病，同時也能對全自動血細胞分析儀的偏差進行糾正，故形態(tài)學檢查仍然具有很高的臨床價值[3-4]。數(shù)字細胞成像分析儀DI-60系統(tǒng)(簡稱DI-60系統(tǒng))的出現(xiàn)能較大程度上解決上述問題，但該分析系統(tǒng)的形態(tài)學檢查能否完全替代人工鏡檢仍有待進一步驗證[5-6]。本研究擬將DI-60系統(tǒng)和人工鏡檢進行對比，來評價、分析該系統(tǒng)形態(tài)學檢查與人工鏡檢結果的一致性，為一些形態(tài)學經(jīng)驗欠缺的技術人員或樣本量較大的實驗室使用該系統(tǒng)提供理論支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)美國臨床實驗室標準協(xié)會(CLSI)H20-A2文件，選取2020年8月本中心門診和住院患者130例，從中挑選出顯微鏡下白細胞形態(tài)無異常的患者外周血標本100例，其中男54例，女46例。納入標準：(1)年齡0～99歲；(2)3個月內無感染病史，無糖皮質激素或粒細胞集落刺激因子使用史，無急性中毒和急性溶血病史；(3)無腫瘤相關病史；(4)近5年內無手術史；(5)無血液系統(tǒng)疾病(包括貧血、白血病、血小板異常等)；(6)無變態(tài)反應性疾病(包括濕疹、蕁麻疹、支氣管哮喘、過敏性皮炎、過敏性鼻炎)，嬰幼兒應注意近期有無食物過敏等；(7)<18歲者2周之內無發(fā)熱及罹患各種疾病、嬰幼兒無醫(yī)院診斷的先天性疾病和營養(yǎng)不良史；(8)近1周無服藥史(如抗菌藥物等)。排除標準：(1)腫瘤及腫瘤放化療患者；(2)發(fā)熱患者；(3)貧血患者；(4)妊娠期或哺乳期婦女，女性月經(jīng)量過多；(5)慢性理化損傷(如長期暴露于電離輻射環(huán)境)或長期接觸化學物質(苯、鉛等)；(6)自身免疫性疾病(如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)。從本中心同期門診和住院患者中選擇287例XN儀器出現(xiàn)白細胞形態(tài)異常報警信息的患者標本，其中男145例，女142例，年齡0～85歲。本研究由本院醫(yī)學倫理審查委員會批準，檢測的標本為患者常規(guī)分析后的標本。

1.2方法

1.2.1制備外周血涂片 采用SP-10自動涂片染色儀自動推片2張(A、B)，并進行瑞氏-吉姆薩染色，其中血涂片A用于檢測，血涂片B作為備用。

1.2.2血涂片人工鏡檢 按《紅細胞和白細胞計數(shù)參考方法》[7]，由2名有10年以上血液細胞形態(tài)學檢查經(jīng)驗的技術人員在鏡下分別對血涂片A進行分類，每張血涂片油鏡分類計數(shù)200個白細胞，共計400個白細胞,然后取均值。

1.2.3DI-60系統(tǒng)檢測 使用DI-60系統(tǒng)對已閱的血涂片進行血細胞預分析識別，儀器設置為每張血涂片A分別計數(shù)100個白細胞和200個細胞，并重復2遍，分別取均值；取均值前均由有10年以上血液細胞形態(tài)學檢查經(jīng)驗的技術人員對預分類結果進行復核。

1.2.4DI-60系統(tǒng)檢測與血涂片人工鏡檢正常形態(tài)白細胞的評價指標和數(shù)據(jù)處理 對于正常形態(tài)白細胞血涂片標本，主要關注中性粒細胞(Neut)、淋巴細胞(Lym)、單核細胞(Mon)、嗜酸性粒細胞(Eos)、嗜堿性粒細胞(Baso)5種分類和計數(shù)。參照中華人民共和國原衛(wèi)生部《紅細胞和白細胞計數(shù)參考方法》[7](WS/T 245-2005)要求，以人工鏡檢的均值為靶值，DI-60系統(tǒng)分類的每種細胞的均值與靶值比較，根據(jù)95%置信區(qū)間(95%CI)來進行結果判斷，分析DI-60系統(tǒng)分類與人工鏡檢的符合率；同時以每種細胞的人工鏡檢結果和DI-60系統(tǒng)分類結果作為2個變量進行擬合，以分析二者之間的相關性。

1.2.5DI-60系統(tǒng)檢測與血涂片人工鏡檢異常形態(tài)白細胞的評價指標和數(shù)據(jù)處理 對于異常形態(tài)白細胞的血涂片標本，主要關注原始細胞、早幼粒細胞、中幼粒細胞、晚幼粒細胞和異形淋巴細胞5種異常形態(tài)類別和計數(shù)。去除掉人工鏡檢和DI-60系統(tǒng)均未檢出異常形態(tài)白細胞的標本，對有異常形態(tài)白細胞檢出的標本分為人工鏡檢檢出例數(shù)(Man)、DI-60系統(tǒng)計數(shù)100個白細胞檢出例數(shù)(DI100)、DI-60系統(tǒng)計數(shù)200個白細胞檢出例數(shù)(DI200)、DI-60系統(tǒng)計數(shù)100個白細胞和200個白細胞2種情況檢出的總例數(shù)(DI)、人工鏡檢和DI-60系統(tǒng)均檢出的例數(shù)(Man&DI)。按照公式計算：(1)檢出異常形態(tài)白細胞的患者總數(shù)(Total)=(Man+DI)-Man&DI；(2)人工鏡檢異常形態(tài)白細胞的檢出率(Rman)=(Man/Total)×100%；(3)DI-60系統(tǒng)計數(shù)100個白細胞時異常形態(tài)白細胞的檢出率(RDI100)=(DI100/Total)×100%；(4)DI-60系統(tǒng)計數(shù)200個白細胞時異常形態(tài)白細胞的檢出率(RDI200)=(DI200/Total)×100%。

2 結 果

2.1DI-60系統(tǒng)檢測與人工鏡檢正常形態(tài)白細胞的相關評價

2.1.1DI-60系統(tǒng)檢測與人工鏡檢正常形態(tài)白細胞的符合率比較 與人工鏡檢比較，DI-60系統(tǒng)計數(shù)100個白細胞和200個白細胞時，Neut、Lym、Mon的符合率均在80%左右，而在計數(shù)100個白細胞時，Eos的符合率比計數(shù)200個白細胞時低，而Baso的符合率均較低，見圖1。

圖1 DI-60系統(tǒng)計數(shù)100、200個白細胞與人工鏡檢符合率比較

2.1.2DI-60系統(tǒng)檢測與人工鏡檢正常形態(tài)白細胞的相關性分析 在對正常形態(tài)白細胞分類計數(shù)時，DI-60系統(tǒng)計數(shù)100個白細胞與人工鏡檢Neut、Lym、Mon、Eos、Baso的結果均呈線性正相關(r=0.920 4、0.895 0、0.655 1、0.765 2、0.697 4，P<0.05，圖2)，計數(shù)200個白細胞時也與人工鏡檢Neut、Lym、Mon、Eos、Baso的結果呈線性正相關(r=0.935 5、0.925 6、0.655 0、0.783 1、0.719 9，P<0.05，圖3)。

注：A、B、C、D、E分別為DI-60系統(tǒng)計數(shù)100個白細胞與人工鏡檢Neut、Lym、Mon、Eos、Baso結果的相關性。圖2 DI-60系統(tǒng)計數(shù)100個白細胞與人工鏡檢的相關性

注：A、B、C、D、E分別為DI-60系統(tǒng)計數(shù)200個白細胞與人工鏡檢Neut、Lym、Mon、Eos、Baso結果的相關性。圖3 DI-60系統(tǒng)計數(shù)200個白細胞與人工鏡檢的相關性

2.2DI-60系統(tǒng)檢測與人工鏡檢異常形態(tài)白細胞的檢出情況比較 DI-60系統(tǒng)檢測與人工鏡檢異常形態(tài)白細胞的檢出率(RDI100、RDI200、Rman)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 DI-60系統(tǒng)檢測與人工鏡檢對異常形態(tài)白細胞的檢出情況比較

3 討 論

自動化是醫(yī)學實驗室發(fā)展的必然趨勢，但形態(tài)學領域一直是自動化儀器觸碰的禁區(qū)。隨著科學技術的發(fā)展，特別是近年來AI技術的深入發(fā)展和廣泛應用，使得科研工作者有了探索這個“禁區(qū)”的底氣；同時隨著精準醫(yī)學理論的提出，疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療已成為共識[8]。外周血細胞形態(tài)學檢查能及時發(fā)現(xiàn)一些早期或潛在的血液系統(tǒng)疾病，但對技術人員的經(jīng)驗要求較高，且大大增加了工作量，降低了工作效率[9]。DI-60系統(tǒng)能否成為一個解決方案，作為人工鏡檢的有力補充甚至在一定范圍內替代人工鏡檢，是值得關注的問題。因此本研究選取100例鏡下白細胞形態(tài)無異常的外周血標本作為研究對象，從符合率和相關性兩個角度對DI-60系統(tǒng)和人工鏡檢進行了比較[10]。

從分類的符合率角度來看，圖1的比對結果表明當DI-60系統(tǒng)計數(shù)200個白細胞時，Neut、Lym、Mon和Eos的符合率均達到了80%以上；當DI-60系統(tǒng)計數(shù)100個白細胞時，僅Neut的符合率達到了80%以上，但Lym和Mon的符合率(79%和78%)也非常接近80%，雖然相對于DI-60系統(tǒng)計數(shù)200個白細胞的符合率低一些，但一定程度上也算具有較好的符合率。在這2種計數(shù)情況下，Baso的符合率均較低，分析原因，主要是因為外周血中Baso數(shù)量相對較少，導致即使少數(shù)細胞識別錯誤，也會對符合率帶來較大的偏差。

相關性分析，一般認為，r的絕對值大于0.8即可表明2個變量之間具有高度相關性，越接近于1，相關性越強。本研究顯示，無論計數(shù)100還是200個白細胞，DI-60系統(tǒng)與人工鏡檢Neut和Lym的r均大于0.8，說明DI-60系統(tǒng)與人工鏡檢Neut和Lym具有很高的相關性。但值得注意的是DI-60系統(tǒng)計數(shù)100、200個白細胞與人工鏡檢Mon的相關性相對較差。分析原因，很可能是因為Mon在外周血有形成分中是體積較大的細胞，無論是人工還是儀器推片，Mon較容易聚集在涂片邊緣，而DI-60系統(tǒng)掃描區(qū)域是一個相對固定的單細胞層區(qū)域，這個區(qū)域未涵蓋涂片邊緣，因此容易造成Mon計數(shù)的系統(tǒng)性偏倚。圖1中DI-60系統(tǒng)計數(shù)100、200個白細胞與人工鏡檢Mon的符合率為78%、80%，也可以側面反映這個系統(tǒng)性偏倚的存在，這也是DI-60系統(tǒng)下一步需要重點改進的地方。

對于白細胞異常形態(tài)的檢出率，總體來看人工鏡檢與DI-60系統(tǒng)檢出率均較滿意。需要注意的是，早幼粒細胞人工檢出率稍低。本課題組分析發(fā)現(xiàn)，可能原因是早幼粒細胞的數(shù)量較少，大部分為0%～1%，再加上分片區(qū)域不同等隨機因素造成。在原始細胞計數(shù)時，其中有3例標本，人工鏡檢在邊緣發(fā)現(xiàn)原始細胞，計數(shù)僅為1%～3%，但DI-60系統(tǒng)卻未檢出，分析原因很可能是因為DI-60系統(tǒng)閱片區(qū)域的設定未涵蓋涂片邊緣和尾部，與上述正常形態(tài)中Mon計數(shù)的系統(tǒng)性偏倚類似。在日常工作中，血涂片中的異常細胞大多數(shù)體積較大，因而容易出現(xiàn)在邊緣和尾部，尤其是白細胞的數(shù)值較低時，邊緣和尾部的細胞需更加注意。從DI-60系統(tǒng)計數(shù)100個細胞與200個細胞的檢出率來看，雖然100個細胞的檢出率與200個細胞的檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是根據(jù)本實驗組多年的臨床工作經(jīng)驗，建議在白細胞數(shù)值較低時，或者使用DI-60系統(tǒng)分析異常形態(tài)白細胞時，應把細胞計數(shù)數(shù)值設置適當調高，最好設置細胞計數(shù)200或200個以上，避免日常工作中對原始細胞等異常細胞的漏檢。在對DI-60系統(tǒng)檢測結果進行簽核時，也發(fā)現(xiàn)一些因儀器焦距、角度等儀器成像因素導致個別細胞形態(tài)不夠典型，無法確認的情況，這時需要結合人工鏡檢進行判定。綜上所述，對于異常形態(tài)的白細胞，DI-60系統(tǒng)檢測與人工鏡檢的表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

DI-60系統(tǒng)在日常工作中，Neut與Lym計數(shù)占外周血白細胞比例較高，而且它能夠將相同類型的所有細胞同時顯示在瀏覽屏幕上，這種對細胞實時的直接的比較給技術人員的簽核帶來便利。因此，大大節(jié)省了白細胞分類的時間。自動涂片染色的使用進一步減少了人工工作量，并提高了實驗室的效率。KRATZ等[10]的報告稱，人工使用顯微鏡閱讀每張玻片的平均時間為5.1 min。BRIGGS等[11]進行的計時研究進一步表明，當經(jīng)驗不足的檢驗技師使用DM96時，使用DM96的時間比人工閱片時間更快。此外，DI-60系統(tǒng)的標本處理速度為每小時30個，還可以設置白細胞分類數(shù)量，使漏檢率大大降低。DI-60系統(tǒng)不但可以解決無人閱片或閱片人員不足等問題，還可以解決不同人員、不同實驗室導致的形態(tài)學分類標準不一致的問題。DI-60系統(tǒng)中存儲的細胞形態(tài)，可以解決各個實驗室人員培訓困難等問題。簽核后的細胞圖像存貯在數(shù)據(jù)庫中，可以解決形態(tài)學電子資料的存檔和查詢問題，方便后期查詢、交流學習、培訓教學。

雖然DI-60系統(tǒng)有諸多優(yōu)點，但由于涂片受染色、成像等一系列問題干擾，在簽核細胞時，如對細胞形態(tài)或者分類有置疑時，必須經(jīng)顯微鏡人工復核后才能報告。

綜上所述，DI-60系統(tǒng)與人工鏡檢具有較好的符合率和相關性，特別是對于Neut和Lym，雖然其仍存在一定程度的系統(tǒng)偏倚，但可以在一定程度上替代人工鏡檢。