陳秋月，黃高翔，韋宗辰，唐志萍，曾思恩，唐 芳

例1，45歲，3年前因子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)，本次因陰道排出物送病理檢查入院。例2，47歲，4年前因子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)，2年半前出現(xiàn)右側(cè)盆腔腫塊，1年前左下肺、右肺及兩橫隔多發(fā)腫塊，本次因陰道排出肉樣組織送病理活檢入院。

病理檢查眼觀：2例陰道排出物均為肉樣外觀，灰紅色，質(zhì)地細(xì)膩。鏡檢：2例形態(tài)相似，腫瘤細(xì)胞退變明顯，以小圓細(xì)胞為主，細(xì)胞大小較一致，細(xì)胞核深染、固縮，間質(zhì)可見(jiàn)豐富的厚壁動(dòng)脈以及薄壁靜脈(圖1)。復(fù)查初診手術(shù)標(biāo)本切片鏡下顯示為彌漫片狀的小而一致的卵圓形或短梭形腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞胞質(zhì)少，輕度異型性，間質(zhì)可見(jiàn)較多的圓形厚壁血管，腫瘤邊界不規(guī)則，與周圍平滑肌融合(圖2)，亦可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)子宮平滑肌層淋巴管(圖3)。免疫表型：2例陰道排出物免疫表型一致，腫瘤細(xì)胞CD10彌漫陽(yáng)性(圖4)，H-caldesmon陰性，Ki-67增殖指數(shù)約10%，增生活躍。原子宮切除標(biāo)本腫瘤細(xì)胞CD10彌漫陽(yáng)性(圖5)。FISH檢測(cè)：例1約50%腫瘤細(xì)胞檢測(cè)出JAZF1基因分離信號(hào)陽(yáng)性(圖6)，表明JAZF1基因發(fā)生易位重排；例2因組織退變，檢測(cè)失敗。

①②③④⑤⑥

病理診斷：(陰道排出物)低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcomas, ESS)。對(duì)原子宮切除標(biāo)本進(jìn)行復(fù)片后，遂診斷為低級(jí)別ESS復(fù)發(fā)。截至2021年4月，例1失訪，后續(xù)治療情況不明；例2患者確診后行盆腔腫瘤減滅術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)并輔助盆腔放療，隨訪2年余仍存活。

討論子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤(endometrial stromal tumours, EST)是一類相對(duì)罕見(jiàn)的腫瘤，其發(fā)病率占全部子宮腫瘤的比例不足2%，是第二類常見(jiàn)的子宮間葉性腫瘤[1-2]。WHO

(2020)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類根據(jù)EST臨床病理特征并結(jié)合分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展將其分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)、低級(jí)別ESS、高級(jí)別ESS和未分化子宮肉瘤4個(gè)類別[3]，其中30%～80%低級(jí)別ESS具有特征性JAZF1基因易位[4]。

ESS與子宮平滑肌瘤均為子宮間葉性腫瘤，前者罕見(jiàn)。盡管多數(shù)病例應(yīng)用常規(guī)的組織學(xué)檢查足以對(duì)上述兩種腫瘤進(jìn)行鑒別。但在某些情況下，鑒別ESS與子宮平滑肌瘤仍面臨巨大挑戰(zhàn)，如ESS與富于細(xì)胞的子宮平滑肌瘤(cellular leiomyomas, CLs)鑒別，或當(dāng)ESS伴顯著的平滑肌或纖維母細(xì)胞分化，導(dǎo)致ESS與子宮平滑肌瘤在形態(tài)學(xué)及免疫表型上有部分重疊時(shí)，均給診斷與鑒別診斷帶來(lái)困難。兩者的病變性質(zhì)和預(yù)后完全不同，低級(jí)別ESS是一種惰性的惡性腫瘤，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后病理證實(shí)為低級(jí)別ESS后應(yīng)至少行全子宮切除術(shù)[5]，并應(yīng)根據(jù)臨床分期進(jìn)行放、化療。接受不規(guī)范治療的低級(jí)別ESS患者復(fù)發(fā)較常見(jiàn)，即使Ⅰ期患者也有復(fù)發(fā)可能，其復(fù)發(fā)可發(fā)生于初次診斷后10～20年[6]，且復(fù)發(fā)后患者預(yù)后差。而平滑肌瘤是子宮平滑肌來(lái)源的良性腫瘤，手術(shù)切除后不易復(fù)發(fā)。因此，若將低級(jí)別ESS誤診為子宮平滑肌瘤必然導(dǎo)致患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)病例診斷困難。本組2例患者均為低級(jí)別ESS復(fù)發(fā)病例，初次病理診斷均被誤診為子宮平滑肌瘤。2例患者初次發(fā)病表現(xiàn)為月經(jīng)量增多和下腹部隱痛；B超顯示為子宮肌壁間單發(fā)的腫塊。眼觀為子宮肌壁間境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶，切面灰白色、實(shí)性；鏡下可見(jiàn)彌漫片狀的小而一致的卵圓形或短梭形腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞胞質(zhì)少，異型性小，間質(zhì)見(jiàn)豐富的小動(dòng)脈網(wǎng)，也可見(jiàn)較多的圓形厚壁血管，腫瘤邊界不規(guī)則，與周圍平滑肌融合。其臨床表現(xiàn)、大體所見(jiàn)及鏡下形態(tài)均與CLs難以鑒別。

低級(jí)別ESS的復(fù)發(fā)臨床罕見(jiàn)，其復(fù)發(fā)可發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月～23年，中位復(fù)發(fā)間隔為34個(gè)月[7-8]。低級(jí)別ESS的復(fù)發(fā)主要播散至盆腔，其次為陰道和肺。本組2例患者復(fù)發(fā)時(shí)突出的臨床表現(xiàn)為術(shù)后3～5年有陰道排出物，可能是復(fù)發(fā)性低級(jí)別ESS播散累及子宮頸殘端所致。2例患者初診時(shí)因行子宮次全切除術(shù)而保留子宮頸，且因術(shù)后誤診為子宮平滑肌瘤而未行放、化療，導(dǎo)致腫瘤在子宮頸殘端處復(fù)發(fā)播散后腫瘤組織脫落從陰道排除，腹部影像學(xué)表現(xiàn)也證實(shí)了這一猜想。例2患者的腹部MRI顯示陰道殘端的延長(zhǎng)及增厚，表明腫瘤在子宮頸殘端處復(fù)發(fā)脫落，導(dǎo)致患者以陰道排出物為婦科首發(fā)癥狀就診。因此，在病理臨床診斷工作中，對(duì)于子宮切除術(shù)后以陰道排出物為首發(fā)癥狀就診的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，考慮存在低級(jí)別ESS子宮頸或陰道殘端復(fù)發(fā)的可能。本組2例患者組織學(xué)形態(tài)可見(jiàn)腫瘤均由增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)樣細(xì)胞構(gòu)成，其中可見(jiàn)較多的螺旋動(dòng)脈樣的小血管，這些腫瘤細(xì)胞主要表達(dá)CD10，同時(shí)例2檢測(cè)到低級(jí)別ESS中特異性的JAZF1基因易位。進(jìn)一步從病理學(xué)上證實(shí)了2例患者為低級(jí)別ESS復(fù)發(fā)。

本組2例在初診時(shí)均誤診為CLs，這導(dǎo)致患者手術(shù)方式的不完全，且無(wú)法接受局部放療和化療，從而增加了患者局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。因此在臨床病理診斷中，對(duì)組織和細(xì)胞異型性輕微的子宮間葉性腫瘤要進(jìn)行充分的鑒別診斷，尤其是低級(jí)別ESS與CLs的鑒別。經(jīng)典的低級(jí)別ESS肉眼檢查可見(jiàn)子宮腔內(nèi)或子宮肌壁間腫塊，可呈結(jié)節(jié)狀或彌漫浸潤(rùn)子宮肌層，切面可見(jiàn)子宮肌層、子宮旁靜脈內(nèi)蠕蟲(chóng)樣栓子，組織學(xué)表現(xiàn)為小而一致的卵圓形或短梭形增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)樣細(xì)胞圍繞小動(dòng)脈呈漩渦狀排列，腫瘤周邊常呈不規(guī)則舌狀浸潤(rùn)子宮肌層，子宮肌層或子宮旁靜脈或淋巴管內(nèi)可見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)，免疫組化標(biāo)記腫瘤細(xì)胞CD10陽(yáng)性，desmin陰性，具有特征性JAZF1基因易位[3]。CLs肉眼檢查子宮肌壁間境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶，切面黃色，肉樣，組織學(xué)表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞數(shù)量明顯增加，腫瘤細(xì)胞彌漫或束狀排列，厚壁血管或裂隙樣間隙常見(jiàn)，細(xì)胞胞質(zhì)少，缺乏細(xì)胞非典型性，核分裂象少見(jiàn)，腫瘤邊界常不規(guī)則，與周圍平滑肌融合，免疫組化標(biāo)記腫瘤細(xì)胞desmin陽(yáng)性，CD10陰性[3]。上述大體檢查、組織學(xué)形態(tài)、免疫表型及基因改變均有助于低級(jí)別ESS與CLs的鑒別。

總之，低級(jí)別ESS是一種易與CLs混淆的惡性腫瘤，其治療方式及生物學(xué)行為與CLs完全不同。將低級(jí)別ESS誤診為CLs將增加患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。子宮切除術(shù)后患者以陰道排出物就診時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，考慮存在低級(jí)別ESS復(fù)發(fā)的可能。