王漪檬，馬愛玲，趙寧民，馬培志 (河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003)

西羅莫司(sirolimus，SRL)是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，起初作為低毒性的抗真菌藥物被發(fā)現(xiàn)，后作為免疫抑制劑上市，主要適用于移植患者，預(yù)防器官排斥。既往研究表明，西羅莫司作為哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)的特異性抑制劑，可干擾細(xì)胞異常的生長和增殖，與腫瘤發(fā)生、血管生成密切相關(guān)[1-4]。故近年來臨床也將西羅莫司用于治療結(jié)節(jié)性硬化癥、血管瘤、淋巴管畸形、白血病和藍(lán)色橡皮皰痣綜合征等[4-9]。

西羅莫司的治療窗較窄，個體差異大，其治療效果、不良反應(yīng)的發(fā)生和嚴(yán)重性與其血藥濃度相關(guān)，為了進(jìn)一步完善臨床合理用藥，對西羅莫司進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(therapeutic drug monitoring，TDM)是有意義且必要的[10-13]。目前臨床對于兒童患者使用西羅莫司后的血藥濃度研究數(shù)據(jù)嚴(yán)重不足，兒童臨床試驗(yàn)開展困難，藥動學(xué)行為個體差異較大[14-15]，且年齡越小各種藥代動力學(xué)參數(shù)越不穩(wěn)定[16]。本研究回顧性分析了54例兒童患者應(yīng)用西羅莫司后的血藥濃度與相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，旨在為西羅莫司的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 儀器與試劑

西門子全自動生化分析儀Viva-E(Emit 2000均相酶免疫法)。雷帕霉素試劑盒(批號8S01953816)，樣本萃取液(批號8S079UL)，雷帕霉素質(zhì)控品(290)，甲醇為色譜純，SCILOGEX MX-S旋渦混合器，SC-3610低速離心機(jī)，LG16-A高速離心機(jī)。

1.2 臨床資料

選取我院2019年12月1日至2020年12月1日使用西羅莫司的兒童患者(≤18歲)，進(jìn)行西羅莫司血藥濃度監(jiān)測共54例次。其中男37例(68.5%)，女17例(31.5%)；平均年齡為6.4歲(4個月～18歲)。

1.3 血樣的采集與測定

首次取樣應(yīng)在給予起始負(fù)荷劑量后4日，即患兒體內(nèi)藥量達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，于當(dāng)日清晨給藥前，取靜脈血約2 mL置于EDTAK2真空管中，上下顛倒混勻樣本5～10次后，使用移液器吸取200 μL全血樣品至離心管中，依次加入200 μL甲醇和50 μL樣本萃取液，渦旋混勻至無血塊，15 000 r/min離心5 min，取上清液至樣品杯中，置于全自動生化分析儀中檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 西羅莫司血藥濃度監(jiān)測結(jié)果活體分析

西羅莫司血藥濃度為1.8～35.0(8.7±5.9)ng/mL，其中血藥濃度個體差異可達(dá)約20倍。我院54例患兒的西羅莫司血藥濃度監(jiān)測結(jié)果見圖1。將西羅莫司血藥濃度結(jié)果分為低(<4.0 ng/mL)、中(4.0～12.0 ng/mL)、高(>12.0 ng/mL)濃度三組，不同濃度患兒例數(shù)及中位血藥濃度結(jié)果見表1。

圖1 患兒西羅莫司血藥濃度監(jiān)測結(jié)果

表1 西羅莫司血藥濃度

2.2 不同性別、不同年齡段患兒西羅莫司血藥濃度

患兒性別、年齡與西羅莫司的血藥濃度見表2。

表2 患兒性別、年齡和西羅莫司血藥濃度比較

2.3 西羅莫司治療不同疾病時血藥濃度監(jiān)測結(jié)果分析

51.9%的患兒采用西羅莫司治療結(jié)節(jié)性硬化癥，與治療其他疾病相比，治療該疾病時其西羅莫司血藥濃度最低，為4.6(3.9)ng/mL。治療血管瘤時，西羅莫司血藥濃度最高，為11.5(4.7)ng/mL?？梢娛褂梦髁_莫司治療不同疾病時，臨床實(shí)際監(jiān)測到的血藥濃度結(jié)果差異較大，見表3。

表3 西羅莫司血藥濃度與疾病的情況

2.4 西羅莫司治療結(jié)節(jié)性硬化癥時血藥濃度分析

結(jié)節(jié)性硬化癥的患兒多合并癲癇癥狀，其中60.7%的患兒存在聯(lián)合使用抗癲癇藥物的情況，且有25.0%的患兒存在聯(lián)合使用2種以上抗癲癇藥物。其中聯(lián)合使用丙戊酸的比例最高(57.1%)，這種情況下，西羅莫司的血藥濃度為6.3(5.5)ng/mL，丙戊酸的血藥濃度為66.0(50.0)μg/mL，兩者均在各自的治療窗范圍內(nèi)。

2.5 西羅莫司血藥濃度與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的統(tǒng)計分析

查閱文獻(xiàn)，選擇考察患者的天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和中性粒細(xì)胞計數(shù)(NEU)等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)情況。結(jié)果顯示，AST和西羅莫司全血谷濃度(CSRL)在0.01水平上呈正相關(guān)(r=0.458，P<0.05)，即隨著CSRL的升高，AST數(shù)值也隨之升高，見表4。

表4 兒童患者西羅莫司血藥濃度-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況

隨著血藥濃度的升高，ATL、AST和NEU的結(jié)果異常率也隨之直線上升，即過高的血藥濃度會導(dǎo)致肝功能和中性粒細(xì)胞異常率顯著提升，見表5。

表5 西羅莫司血藥濃度-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常率情況

3 討論

3.1 西羅莫司血藥濃度監(jiān)測治療窗的選擇

關(guān)于西羅莫司治療窗的確定，研究結(jié)論眾多。如用于移植患者，全血藥物濃度應(yīng)根據(jù)免疫風(fēng)險、轉(zhuǎn)化時間和其他免疫抑制藥物的使用，為5.0～15.0 ng/mL[10]；用于結(jié)節(jié)性硬化合并癲癇的患者為5.0～10.0 ng/mL[14]；用于藍(lán)色橡皮皰痣綜合癥患者為2.5～12.0 ng/mL[9]。因此，本研究將西羅莫司血藥濃度4.0～12.0 ng/mL作為治療窗，并將患兒分為低(<4.0 ng/mL)、中(4.0～12.0 ng/mL)、高(>12.0 ng/mL)三組進(jìn)行比較分析。

3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的選擇

西羅莫司主要經(jīng)肝臟代謝，肝功能可直接影響血藥濃度[11，17]。但是，西羅莫司又會對患兒產(chǎn)生肝毒性[13]，包括全血谷濃度升高(即超過治療濃度水平)后出現(xiàn)致命性肝壞死。另外，肝功能異常和NEU減少癥都是兒童患者使用西羅莫司后常見的不良反應(yīng)[1]。因此，本研究將ALT、AST和NEU與血藥濃度結(jié)合進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，使用西羅莫司的患兒中，25.9%出現(xiàn)了肝功能異常，22.2%出現(xiàn)了NEU減少。特別是在高濃度組中，45.5%的患兒出現(xiàn)ALT、AST或NEU異常的情況。在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與血藥濃度的相關(guān)性的統(tǒng)計分析中也發(fā)現(xiàn)，AST與血藥濃度呈正相關(guān)(r=0.458，P<0.01)，此現(xiàn)象在接受腎移植的成年患者中也有過報道[18]，但在兒童患者中為首次發(fā)現(xiàn)。綜合肝功能異常率和NEU減少率，提示臨床使用西羅莫司時不僅要注意用藥劑量，定期監(jiān)測其血藥濃度，還要同時注意相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常的出現(xiàn)。

3.3 影響西羅莫司血藥濃度的因素

遺傳因素如基因型可影響西羅莫司的血藥濃度[19-21]?；?CYP3A4、ABCB1等)多態(tài)性可改變藥物的體內(nèi)處置狀態(tài)，使血藥濃度隨之變化，從而影響治療效果，如CYP3A4可參與西羅莫司的體內(nèi)代謝過程。*3/*3 基因型患者與*1/*1和*1/*3患者相比，其西羅莫司的體內(nèi)代謝較慢，可適當(dāng)降低給藥劑量。

非遺傳因素如食物也可影響西羅莫司的血藥濃度[22]。西羅莫司口服后可快速吸收，絕對生物利用度約15%，但變異度較高，飲食可顯著影響其生物利用度，如葡萄柚汁可升高其濃度；高脂飲食可使其平均總暴露量(AUC)增加23%～35%[13]。另有文獻(xiàn)報道[22]，將使用西羅莫司的患者從喂養(yǎng)狀態(tài)切換到禁食狀態(tài)后，其血藥濃度突然下降。

聯(lián)合用藥與西羅莫司的血藥濃度也密切相關(guān)。經(jīng)肝藥酶CYP3A4代謝并抑制CYP3A4活性的藥物如環(huán)孢素、紅霉素、伏立康唑等可抑制西羅莫司的代謝，使其血藥濃度增加，易出現(xiàn)不良反應(yīng)。另外，一些肝藥酶誘導(dǎo)劑如利福平[22]、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平等均能降低西羅莫司的血藥濃度，從而導(dǎo)致監(jiān)測結(jié)果偏低。

患者的感染狀態(tài)也會影響西羅莫司的血藥濃度[22]。有病例報道當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽等流感癥狀時，西羅莫司血藥濃度會突然升高。

雖然影響西羅莫司血藥濃度結(jié)果的影響因素較多，但本研究將重點(diǎn)放于對血藥濃度結(jié)果的回顧性分析和將之與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相結(jié)合，希望為臨床使用西羅莫司提供參考。

西羅莫司血藥濃度監(jiān)測結(jié)果個體差異較大，其中37.1%的患兒血藥濃度結(jié)果在治療窗之外。與西羅莫司治療白血病和血管瘤相比，治療結(jié)節(jié)性硬化癥時其血藥濃度最低，這是與其疾病因素有關(guān)，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)性硬化癥多合并癲癇，而多數(shù)抗癲癇藥物(如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等)為肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑，當(dāng)西羅莫司與抗癲癇藥物聯(lián)合使用時，必將直接影響其血藥濃度。這一現(xiàn)象與已有研究結(jié)果相符合[23-24]。

由于使用西羅莫司的患兒較少，本研究納入的樣本量有限，需在今后的工作中進(jìn)一步進(jìn)行更深入的研究。