于菲菲，顧鵬，鄒朗，王璇，張蓉 (中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院，重慶 400037)

2017年是大型公立醫(yī)院改革的關鍵之年，醫(yī)院藥學服務工作模式轉型，要求完成“三個轉變”。創(chuàng)新藥學服務(innovative pharmacy services，IPS)模式使藥學服務更加貼近臨床、貼近患者。IPS是醫(yī)院未來發(fā)展的重要方向，亦是醫(yī)院藥學發(fā)展的新契機。

1 國內(nèi)兒童用藥現(xiàn)狀

國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2015年我國大陸總人口為13.75億人，其中0～14歲人口占總人口的16.5%，而患病兒童人口占總患病人口的比例已超過20%[1]。我國兒童用藥緊缺，3 000余種化學藥品中適宜兒童使用的劑型或規(guī)格不到10%，而兒童專用處方藥物更少。許多兒童藥品說明書不完善，超說明書用藥現(xiàn)象普遍，患兒家長依從性差，對藥物知識的了解甚少，兒童用藥風險比成人更高[2]。

隨著兒童的生長發(fā)育，其體內(nèi)代謝酶不斷變化，藥物在體內(nèi)的藥動學和藥效學也不斷發(fā)生變化，兒童因個體差異對藥物的反應性也可能不同，兒童用藥錯誤往往導致比成人更嚴重的后果，因此兒童藥學服務顯得尤其重要。英國的一項研究顯示，女性、慢性病患者、參加體檢的健康人群以及兒童的監(jiān)護人更愿意接受藥學服務[3]。一項調(diào)查結果顯示，86.6%的居民期望社區(qū)提供用藥常識宣講或用藥咨詢，而現(xiàn)有的居民用藥咨詢途徑主要來源于醫(yī)師、親朋好友和其他人員，僅有13.1%的居民會選擇向藥師咨詢[4]。對某一線城市30家三級醫(yī)院就醫(yī)的患者及家屬進行實地問卷調(diào)查顯示，患者及其家屬對臨床藥師與藥學服務認知不足，47.98%的患者和家屬不知道臨床藥師，56.56%的患者和家屬不知道臨床藥師與藥房藥師的區(qū)別，但仍有91.92%的患者和家屬在遇到用藥問題時，希望得到藥師的專業(yè)幫助[5]。

兒科臨床藥師在兒童安全合理用藥、大眾用藥宣教方面大有可為，臨床藥師以及相應的藥學服務尤其需要公眾深入了解。一方面，?？婆R床藥師能夠發(fā)揮專業(yè)特長，通過多種途徑進行藥學服務，幫助患者解決用藥困惑，避免用藥誤區(qū)，減少用藥錯誤可能導致的嚴重不良反應。另一方面，患者對專業(yè)藥學服務的需求較高，但對藥師能夠進行服務的范疇和可保障的服務質量不了解，導致有效和被認可的服務較難實現(xiàn)。患者及其家屬是臨床藥師最主要和最直接的服務對象，他們對臨床藥師和藥學服務的認知、態(tài)度及評價會直接影響臨床藥師職業(yè)發(fā)展和藥學服務工作的開展。因此，從患者及其家屬的視角認知和評價臨床藥師和藥學服務工作，了解其社會需求，具有現(xiàn)實意義。著力開展IPS是改變公眾對藥學人員以及藥學服務內(nèi)容的傳統(tǒng)認知的重要舉措。IPS模式包括且不限于設立藥物咨詢門診、患者床旁用藥宣教、線上及線下的藥學知識科普等舉措。

2 開設兒童特色的專科藥學門診

面對大量的門診患者，用藥問題僅靠窗口短時間內(nèi)的交代往往不夠詳盡、確切?；颊呒膊☆愋秃陀盟幰草^為復雜，對藥師的要求較高，窗口藥師無法在短時間內(nèi)針對患兒個體化的用藥問題進行解答。傳統(tǒng)的藥物咨詢也往往沒有足夠安靜并能夠保障患者個人隱私的診室，患者咨詢的問題也較隨意，包括很多非專業(yè)性的問題。在醫(yī)療體制改革及日益激烈的醫(yī)療市場競爭的影響下，傳統(tǒng)藥學服務模式已無法滿足新醫(yī)改的需要，提供IPS勢在必行。針對兒童這類特殊人群，傳統(tǒng)的藥物咨詢大多局限于簡單的用法用量交代[6]，雖然在一定程度上可促進合理用藥，提高患兒用藥依從性，但仍較難發(fā)揮兒科專科臨床藥師真正價值。作為特殊人群和藥學治療中的孤立群體，開設兒童特殊IPS門診為兒童患者提供個性化的用藥咨詢途徑，并不斷設計和優(yōu)化服務模式，讓?？婆R床藥師工作內(nèi)容全面轉向“以兒童患者為中心”的工作模式中去[7]。

2.1 人員配置要求

為保證對患兒及家長用藥咨詢的服務質量，我院“藥學門診”設置兒童?？朴盟幾稍冮T診，開診時間與臨床門診開診時間保持一致。藥師資質要求臨床藥學或藥學專業(yè)碩士及以上學歷，主管藥師及以上職稱，經(jīng)過國家衛(wèi)生健康委員會小兒用藥專科臨床藥師規(guī)范化培訓并獲得小兒用藥?？茙Ы處熧Y資格；在我院臨床工作經(jīng)驗5年以上，了解相應兒科常見疾病、疾病治療規(guī)范及我院醫(yī)師用藥習慣。要求藥學門診坐診藥師熱愛工作，不斷自我學習及擴展，及時掌握最新臨床藥物治療進展。醫(yī)院及科室也會為坐診藥師提供較多的培訓及學習機會，以保證對患兒及患兒家長的藥學服務水平和質量。

2.2 院內(nèi)宣傳推廣

由于公眾對藥學門診這一新興藥學服務類型的認知度不夠，因此讓患者知曉藥學門診的職能及作用至關重要。我院藥學門診自開診以來，通過多方媒體包括且不限于醫(yī)院及藥學部的微信公眾平臺不斷推廣藥學門診的服務，例如服務類型、?？品较蚣伴T診時間。并根據(jù)兒科?？铺攸c，在兒科診區(qū)擺放易拉寶及用藥科普手冊等宣傳材料推廣藥學服務，并定期在門診大樓科普園地開展兒童用藥相關科普講座，顯著提升門診患者對藥學門診服務內(nèi)容的了解。

2.3 實踐成效分析

2019年1月23日至8月1日實名記錄的用藥咨詢記錄共163份(含掛號和未掛號患者)，其中37.4%的患者來自醫(yī)師轉診，充分體現(xiàn)了醫(yī)師對于藥師的信任和配合程度。我院兒科藥學門診咨詢內(nèi)容主要包括：(1)藥物合理服用方法和正確劑量；(2)用藥后，藥物不良反應的鑒別與防范；(3)兒童抗菌藥物使用的指導以及評估；(4)用藥長期無效或療效不佳的原因分析；(5)兒童合理用藥基礎教育和藥物儲存條件指導；(6)吸入性哮喘藥物的用藥指導等。

兒科藥學門診用藥咨詢主要內(nèi)容依次為用法用量(31.9%)、藥物不良反應(22.7%)、用藥療效不佳原因分析(20.2%)、藥理作用及療程(14.7%)、其他(10.4%)?；純杭议L咨詢用藥問題對應的疾病類型依次為呼吸系統(tǒng)疾病(33.0%)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(24.0%)、感染與免疫疾病(17.0%)、新生兒疾病(11.0%)、其他(15.0%)，該數(shù)據(jù)分布同醫(yī)院的臨床學科有關。用藥咨詢患兒年齡段構成依次為嬰幼兒(42.3%)、兒童(26.4%)、新生兒(24.0%)、青少年(7.4%)，對于新生兒由于用藥較為局限，主要咨詢服務內(nèi)容為藥物選擇、藥物安全性分析以及疾病的家庭護理等相關內(nèi)容。

藥學門診建立藥物咨詢登記和回復制度，致力于解決兒童用藥相對專業(yè)的問題，如用藥注意事項、出現(xiàn)不良反應的原因分析及應對策略、治療效果不佳的原因及藥物重整。坐診藥師對咨詢的患兒家長進行登記，填寫藥物咨詢?nèi)罩?，若咨詢的問題較多，短期紙質版回復困難，需要留下患兒家長的聯(lián)系方式及郵箱，并根據(jù)患兒家長的意愿，對需要電子版咨詢報告的患兒家長，在承諾的時間內(nèi)給予回復并進行定期回訪。藥學門診的滿意度調(diào)查結果為滿意度100%。

兒童藥物咨詢門診記錄表的內(nèi)容包括：就診日期、門診藥師、患者編號；項目；基本信息(科室、門急診或住院、聯(lián)系電話、家庭住址、患兒姓名、年齡、身高、體質量)；臨床診斷；用藥史(藥物過敏史、用藥依從性、是否母乳喂養(yǎng)、是否手術)；對藥物了解程度(用藥目的、用藥方法、用藥注意事項、合并用藥)；問題分類(藥理作用、藥物代謝動力學、藥物選用、用法、用量、相互作用配伍、不良反應、給藥方法、治療方案療程、貯存、服用注意事項、聯(lián)合用藥，藥品基本信息如名稱、價格、劑量規(guī)格、供應情況)；病史簡述；咨詢內(nèi)容(新生兒疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、皮膚免疫、慢病管理、其他)；藥師建議；患者滿意度反饋(您認為臨床藥師對藥物的講解是否詳細、臨床藥師是否解決了您的問題、您對臨床藥師藥學服務的滿意程度)。

3 病區(qū)床旁用藥宣教

兒科臨床藥師通過醫(yī)療查房、藥學查房、會診、治療藥物監(jiān)測、患者用藥教育、合理用藥干預等多種方式，開展病區(qū)床旁用藥宣教工作。一方面，兒科臨床藥師進行查房時往往會發(fā)現(xiàn)部分住院患兒在院外曾服用藥物，可能與住院期間給予的藥物出現(xiàn)重復用藥現(xiàn)象，藥師可以通過相應床旁用藥宣教，避免藥物重復使用而導致藥物中毒或肝腎功能損害等藥物不良事件的發(fā)生。另一方面，發(fā)熱是兒童常見病的伴隨狀況，家屬往往較緊張，藥師進行疾病解釋、退熱藥物使用科普以及教會家屬如何有效護理患兒。對于需要帶藥出院的患兒，藥師對藥品使用常見誤區(qū)、注意事項以及可能的不良反應進行床旁用藥交代，相應藥物包括且不限于口服鐵劑、活菌制劑、霧化吸入制劑、皮下注射給藥制劑等。交代結束后，對接受用藥宣教的患兒家屬對宣教內(nèi)容了解程度進行調(diào)查并簽字確認，以保證床旁藥學服務的質量，促進兒童用藥更安全、有效、合理。部分患兒家屬也會通過這個過程了解藥師服務，進一步到門診進行藥物咨詢和隨訪。

4 社區(qū)兒童用藥宣教和線上服務

4.1 兒科臨床藥師進社區(qū)開展兒童用藥宣教

兒科?？婆R床藥師作為志愿者，走進社區(qū)、幼兒園、學校及基層醫(yī)院，為社區(qū)居民、幼兒園老師、保育員、兒童及其家屬等提供兒童合理用藥科普講座和現(xiàn)場用藥咨詢，并到基層醫(yī)院進行兒童用藥相關的培訓交流。例如，我院舉行的“保障用藥安全，藥師在您身邊”及“兒童合理用藥，家長‘藥’知道”等活動。兒科?？扑帋熗ㄟ^幻燈片演示關于兒童用藥安全的相關知識，利用淺顯易懂的語言介紹兒童用藥特點、兒童藥物常見劑型、常見藥物使用方法及兒童用藥常見誤區(qū)等。所開展的“進社區(qū)，下基層藥學服務”活動獲得老師、家長、同行的一致好評。在開展科普活動的過程中發(fā)放常見疾病用藥注意事項及生活護理小手冊，提供合理就醫(yī)建議，推廣醫(yī)院微信公眾平臺的便捷預約服務等。藥學服務過程中傳達合理用藥理念，推進兒童安全合理用藥。

4.2 利用新媒體科普及藥師在線咨詢

在全國科技創(chuàng)新大會上，習近平總書記指出：科技創(chuàng)新和科學普及是實現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展的兩個重要推動力，應把兩者放在同等重要的位置。對于衛(wèi)生行業(yè)來說亦是如此，科技創(chuàng)新保障藥品安全，科學普及促進安全用藥，保障藥品安全不僅需要科技創(chuàng)新，還需要科學普及[8]。例如，我院創(chuàng)建“新橋藥學”用藥科普微信公眾號，?？扑帋煹目破瘴恼卤晃以何⑿殴娖脚_轉載，核心期刊雜志網(wǎng)絡版特邀約稿，積極進行線上科普服務。并以多種線上平臺為依托，患兒家長可以與藥師進行“一對一”在線互動，突破地域、時間限制，實現(xiàn)藥師職能最大化，滿足大眾對藥學服務的需求，實現(xiàn)智能化、全程化、專業(yè)化及個性化的遠程IPS。

5 討論

兒童用藥安全已經(jīng)成為一個被廣泛關注的社會問題，我國兒科醫(yī)師的嚴重不足，再加上“三孩時代”的來臨，兒童診療總體上存在“看病難，看病貴”問題。隨著兒科疾病譜的變遷，兒童臨床用藥呈現(xiàn)多樣性和復雜性，與臨床醫(yī)師加強合作互補，兒科?？婆R床藥學人員正面臨更高的要求。兒科專科臨床藥師開展IPS服務，對醫(yī)師、護師、患兒及其家屬等進行藥學服務，保證服務質量，提升兒童合理用藥水平，并在衛(wèi)生醫(yī)療決策中發(fā)揮重要作用。目前，藥學服務新模式的創(chuàng)新和實行仍然處于不斷探索和完善的過程，開展IPS的過程中需要藥學部門、藥師的不斷努力，也需要醫(yī)院、政府、社會的支持和幫助，加大人才的培養(yǎng)力度，加強?？浦?。目前?？婆R床藥師開展IPS的實踐工作仍有不足，力爭在專科藥學服務工作中不斷積累經(jīng)驗，努力尋找適合我院特色的?？扑帉W服務模式，共同推動兒童用藥安全事業(yè)的共同發(fā)展與提高。