徐海莉 徐艷華 呂培華 李瑩爽 劉延錦

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

腦卒中具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高病死率和高致殘率等特點，是全球第二大死亡原因和第一大致殘原因［1］，中國每年新發(fā)腦卒中病例約250 萬例，其中超過150 萬例死亡［2］。據(jù)2013—2014 年全國流行病學(xué)調(diào)查對河南省9個流行病學(xué)調(diào)查點31 376例人群的數(shù)據(jù)顯示，河南省腦卒中發(fā)病率372.9/10 萬，患病率2 734.6/10萬，死亡197.6/10萬，均高于全國水平。腦卒中復(fù)發(fā)率及預(yù)后情況均與患者健康行為有關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)采用有效的健康管理方式使患者戒煙限酒、低鹽低脂飲食、堅持運動鍛煉等，督促其建立健康的生活方式，加快患者康復(fù)進(jìn)程［3-5］。中國卒中注冊結(jié)果顯示［6］，通過完善卒中中心建設(shè)及認(rèn)證、加大對各級醫(yī)院卒中防控的投入、提升醫(yī)護(hù)人員疾病診治及健康教育水平、加強(qiáng)公眾主動健康意識及相關(guān)知識是提高中國腦卒中患者救治水平和質(zhì)量的有效措施。有卒中專業(yè)組織特別提出，應(yīng)在卒中中心特別是高級卒中中心人員設(shè)置護(hù)士專職崗位，負(fù)責(zé)進(jìn)行卒中患者健康檔案的建立及管理、院內(nèi)健康知指導(dǎo)、護(hù)理質(zhì)量控制、院外隨訪教育等工作［7-8］，以更好促進(jìn)卒中組織化管理和卒中中心建設(shè)。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用方便抽樣的方式，選取2019-06—12 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的56例患者為對照組，2020-06—12在神經(jīng)內(nèi)科住院的56例患者為干預(yù)組。在干預(yù)過程中，干預(yù)組失訪2例，對照組失訪4例。對照組最終入組52 例，男36 例，女16 例，年齡（67.25±5.17）歲。干預(yù)組最終入組54例，男39例，女15例，年齡（68.19±4.95）歲。2組基線資料均衡（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者臨床資料比較 （±s）Table 1 Comparison of clinical data of the two groups （±s）

表1 2組患者臨床資料比較 （±s）Table 1 Comparison of clinical data of the two groups （±s）

組別對照組干預(yù)組t值P值n 52 54 Morsky服藥依從性量表評分/分5.24±1.14 5.20±1.09 3.763 0.659收縮壓/（mmHg）145.65±12.76 144.73±13.52 3.402 0.772舒張壓/（mmHg）85.18±9.17 85.01±9.84 4.658 0.478空腹血糖/（mmol/L）5.83±1.96 5.90±2.03 2.940 0.863三酰甘油/（mmol/L）1.85±0.84 1.82±0.93 3.531 0.763總膽固醇/（mmol/L）4.92±0.87 4.95±0.93 3.086 0.847改良Rankin量表評分/分4.65±0.91 4.75±0.88 3.824 0.632

1.2 方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法：對照組采用常規(guī)護(hù)理措施，入院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行首次評估，包括疾病史、用藥史、家族史、并發(fā)癥及合并疾病等；然后進(jìn)行日常健康教育，包括入院宣教、疾病知識宣教、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等；患者出院后1個月、3個月和6個月進(jìn)行電話隨訪，詢問患者健康行為情況，包括用藥、飲食、鍛煉等。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法

1.2.2.1 腦心健康管理師的培訓(xùn)：參加國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會舉辦的腦心健康管理師培訓(xùn)班并順利結(jié)業(yè)證者。主要培訓(xùn)內(nèi)容包括卒中相關(guān)知識、常見神經(jīng)系統(tǒng)功能評分、腦卒中患者早期肢體功能康復(fù)、吞咽功能篩查與評定、營養(yǎng)風(fēng)險篩查、國家卒中數(shù)據(jù)庫的上報、隨訪數(shù)據(jù)庫的建立及溝通技巧等。腦心健康管理師持證上崗后，每月需參與科室針對隨訪過程中出現(xiàn)問題進(jìn)行的小組討論、每年需完成一定量的卒中相關(guān)?？浦R培訓(xùn)及科研進(jìn)展的匯報，包括參加線上或線下的學(xué)術(shù)交流會議、科室文獻(xiàn)學(xué)習(xí)及匯報等，并每周參加神經(jīng)內(nèi)科疑難病例討論、不斷學(xué)習(xí)國內(nèi)外卒中最新指南。

1.2.2.2 組建健康管理小組，明確健康管理師專職崗位職責(zé)及工作流程：根據(jù)醫(yī)院及科室具體情況，成立健康管理小組，小組成員包括：①科室主任和護(hù)士長：負(fù)責(zé)科室人力、工作的總體協(xié)調(diào)安排；②卒中健康管理師：根據(jù)醫(yī)院及科室具體工作情況，組織神經(jīng)內(nèi)科專家、護(hù)理相關(guān)專家，制訂卒中健康管理師專職崗位職責(zé)及工作流程，明確其工作內(nèi)容及流程，主要包括患者卒中相關(guān)危險因素評估、住院期間患者健康教育、出院健康教育處方、出院患者檔案的建立、微信公眾號推送卒中相關(guān)知識以及患者返院面訪的溝通協(xié)調(diào)工作；③神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生3名：負(fù)責(zé)跟進(jìn)卒中最新的指南并及時組織科室人員學(xué)習(xí)應(yīng)用，并與患者、家屬、健康管理師制訂治療及康復(fù)計劃；④神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員2名：與腦心健康管理師共同制作并修訂腦卒中吞咽障礙紙質(zhì)健康教育資料及相應(yīng)的視頻內(nèi)容制作，與卒中健康管理師共同協(xié)調(diào)組織每月在周邊社區(qū)開展的腦卒中社區(qū)居民健康教育；⑤康復(fù)科醫(yī)生1名：康復(fù)師負(fù)責(zé)患者肢體功能及吞咽功能的訓(xùn)練指導(dǎo)工作；⑥膳食營養(yǎng)科醫(yī)生1名：負(fù)責(zé)腦卒中患者的營養(yǎng)篩查及風(fēng)險評估，并提供精確的營養(yǎng)攝入方案。

1.3 腦心健康管理師臨床實踐

1.3.1 醫(yī)護(hù)一體化查房，制訂個體化的患者健康教育處方：卒中健康管理師對前一天新入院腦卒中患者進(jìn)行評估，明確卒中危險因素，與主管護(hù)士進(jìn)行溝通，針對患者的不同危險因素給予健康指導(dǎo)方案。每日參與主管醫(yī)生早查房，掌握患者病情、治療及護(hù)理中的要點及變化，以此為依據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確的健康教育并指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的評估并制定、實施個體化的護(hù)理方案，重點關(guān)注健康行為及自我管理能力較差的患者，給予切實可行的計劃建議，包括按時服藥及定期實驗室檢查。

組織制作、完善及修訂腦卒中健康教育的紙質(zhì)版資料及電子視頻制作，每周開展2次患教會；患者通過二維碼掃描關(guān)注公眾號，健康管理師以每周一次的頻率推送卒中相關(guān)知識，患者和照顧者可以點擊菜單欄按鈕查閱感興趣的歷史消息，如果有疑問，可以直接通過公眾號進(jìn)行咨詢，卒中健康管理師每日15：00～17：00針對線上問題為患者進(jìn)行解答。

1.3.2 構(gòu)建基于微信平臺的院外康復(fù)指導(dǎo)：為保證患者出院后健康行為的延續(xù)性，患者出院前一天，健康管理師積極與主管醫(yī)生詳細(xì)交流，制訂出院健康教育處方，包括患者出院后所需服用的藥物種類、藥物劑量、復(fù)診的時間、地點及聯(lián)系人。每周五下午定為卒中健康管理師為出院患者推送卒中知識日，利用微信公眾號將腦卒中相關(guān)知識、康復(fù)知識編輯成圖片、康復(fù)訓(xùn)練小視頻并通過平臺發(fā)布，患者及照顧者點擊閱讀并在線咨詢，根據(jù)反饋意見及時與醫(yī)生進(jìn)行溝通。

1.3.3 拓展卒中相關(guān)知識健康宣教范圍：為提高院內(nèi)工作人員卒中急救知識水平，通過與醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、后勤管理處、護(hù)理部積極溝通，卒中健康管理師主動協(xié)調(diào)，邀請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生每年開展兩期分批分層次培訓(xùn)工作。每季度召開2次“區(qū)域性心腦醫(yī)患聯(lián)盟會議”，與健康管理小組共同進(jìn)社區(qū)，每月對社區(qū)居民開展一次的腦卒中相關(guān)的健康教育，以加深社區(qū)居民對腦卒中相關(guān)知識的了解，增強(qiáng)其主動健康的意識。由卒中健康管理師為主導(dǎo)組建護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊，確定醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—家庭的延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，為患者提供連續(xù)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。具體內(nèi)容：①患者出院前，高年資護(hù)士對患者進(jìn)行評估，制訂個性化的出院后延續(xù)性護(hù)理計劃，開具個性化的健康教育處方；患者居家康復(fù)的過程中，結(jié)合其康復(fù)情況與需求，為其提供相應(yīng)的隨訪管理，如用藥監(jiān)督與指導(dǎo)、跟蹤完善健康檔案、教會患者自我病情監(jiān)測等。②在社區(qū)居民中開展一對一健康評估及指導(dǎo)、在線答疑隨訪、團(tuán)體式健康教育及指導(dǎo)等多種服務(wù)活動。

1.3.4 完成國家卒中中心數(shù)據(jù)上報，開展健康管理隨訪工作：每年完成國家卒中中心規(guī)定的2 000 例數(shù)據(jù)上報工作，與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生密切合作，建立卒中患者健康管理與隨訪管理檔案；建檔人群出院后第3個月、6個月、9個月通過電話隨訪對患者出院后改良的Rankin量表評分、遵醫(yī)囑用藥情況及血壓、血糖及血脂等高危因素控制情況，給予個體化的健康評估和指導(dǎo)。

1.4 效果評價

1.4.1 效果評價指標(biāo)

1.4.1.1 患者服藥依從性：采用中文版Morsky服藥依從性量表［9］（Morisky medication adherence scale，MMAS-8），該問卷共有8個問題，對于前7 個問題答題者需回答“是”或“否”，答“是”者記0分，答“否”者記1分，但第5題答“是”者記1分，答“否”者記0分。第8題的答案使用Likert 五級評分法，答案為“從不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)常”、“所有時間”，分別記1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分，總分為8 分，依從性等級劃分為高（8 分）、中（6～7分）和低（＜6分）。

1.4.1.2 改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）：是目前使用最普遍的用于評價腦卒中患者功能結(jié)局的評估工具。評估者通過與腦卒中患者面談或通過電話遠(yuǎn)程評估進(jìn)行評定，總分0～6 分，分?jǐn)?shù)越低表示功能恢復(fù)越好［10］。

1.4.1.3 6個月內(nèi)結(jié)局情況：比較2組患者出院6個月時間內(nèi)卒中復(fù)發(fā)情況、門診訪問次數(shù)。

1.4.1.4 血液生化指標(biāo)：將2 組患者在出院后1 個月、3 個月、6 個月3 個時間點的血壓、血糖、血脂情況進(jìn)行比較。

1.4.2 數(shù)據(jù)收集：2組患者入院時由研究者發(fā)放紙質(zhì)問評估其用藥依從性，mRS 評分由責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行評定，其他生化指標(biāo)從病歷中獲取，出院時囑患者在出院后1 個月可以在居住地附近醫(yī)院檢查血液生化指標(biāo)，研究者通過電話隨訪獲取相關(guān)資料，同時進(jìn)行用藥依從性和mRS 評分的評定。出院3 個月、6 個月電話通知患者到我院卒中門診進(jìn)行復(fù)查，檢查相關(guān)指標(biāo)并評定其服藥依從性和mRS評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采百分率（%）描述，行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者出院后服藥依從性情況干預(yù)組出院后1 個月、3 個月及6 個月服藥依從性得分均顯著高于對照組（P<0.05），見表2、圖1。

圖1 2組患者出院后服藥依從性比較Figure 1 Comparison of medication compliance between the two groups after discharge

表2 2組患者出院后服藥依從性比較 （分，±s）Table 2 Comparison of medication compliance between the two groups of patients after discharge（scores，±s）

表2 2組患者出院后服藥依從性比較 （分，±s）Table 2 Comparison of medication compliance between the two groups of patients after discharge（scores，±s）

組別對照組干預(yù)組t值P值n MMAS-8評分52 54 1個月5.93±1.21 7.30±0.66 6.823<0.001 3個月6.22±1.27 7.72±0.58 7.327<0.001 6個月6.62±1.28 7.89±0.32 7.923<0.001

2.2 2組患者出院后mRS評分情況干預(yù)組出院后1 個月、3 個月及6 個月mRS 評分均顯著低于對照組（P<0.05），見表3、圖2。

圖2 2組患者出院后mRS評分比較Figure 2 Comparison of mRS scores between the two groups after discharge

表3 2組患者出院后mRS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of mRS scores between the two groups after discharge （scores，±s）

表3 2組患者出院后mRS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of mRS scores between the two groups after discharge （scores，±s）

組別對照組干預(yù)組t值P值n 52 54 1個月3.01±0.78 2.94±0.87 3.324<0.001 3個月2.77±0.89 2.60±1.03 2.967<0.001 6個月2.52±1.27 1.97±1.46 2.372<0.001

2.3 2 組患者出院6 個月內(nèi)卒中是否再發(fā)及門診隨訪情況干預(yù)組出院后6 個月內(nèi)卒中再發(fā)比例顯著低于對照組，門診隨訪次數(shù)≥3次比例顯著高于對照組（P<0.05），見表4、圖3。

圖3 2組患者出院6個月內(nèi)卒中再發(fā)、門診隨訪情況比較Figure 3 Comparison of recurrence of stroke and outpatient follow-up in the two groups within 6 months after discharge

表4 2組患者出院6個月內(nèi)卒中再發(fā)、門診隨訪情況比較 ［n（%）］Table 4 recurrence of stroke and outpatient follow-up in the two groups within 6 months after discharge ［n（%）］

2.4 2 組患者血壓、血糖、血脂變化比較見表5、圖4。

圖4 2組患者血糖、血脂變化情況比較Figure 4 Comparison of changes in blood sugar and blood lipids between the two groups

表5 2組患者血壓、血糖、血脂變化情況比較 （±s）Table 5 Comparison of blood pressure，blood glucose and blood lipid changes between the two groups（±s）

表5 2組患者血壓、血糖、血脂變化情況比較 （±s）Table 5 Comparison of blood pressure，blood glucose and blood lipid changes between the two groups（±s）

注：與對照組比較，1）P<0.05，2）P<0.01

時間1個月3個月6個月組別干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組血壓（mmHg）收縮壓140.87±13.84 144.87±13.33 137.03±10.892）143.06±10.78 133.24±12.672）144.36±12.46空腹血糖（mmol/L）5.53±1.22 5.67±2.07 5.09±0.79 5.54±1.82 5.20±0.82 5.37±1.42血脂（mmol/L）三酰甘油1.52±0.60 1.76±1.03 1.34±0.331）1.65±0.77 1.41±0.311）1.68±0.83總膽固醇4.42±0.871）4.70±0.99 4.25±0.822）4.72±0.72 4.30±0.852）4.78±0.76舒張壓82.18±9.17 83.66±8.89 80.30±9.94 83.44±8.32 77.82±7.022）84.37±9.37

3 討論

3.1 腦心健康管理師專職崗位設(shè)置的必要性卒中中心［8］是組織化管理腦卒中患者的一種模式，《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則中》要求，科室應(yīng)專人負(fù)責(zé)，加強(qiáng)卒中患者的隨訪、健康教育、加強(qiáng)相關(guān)診療信息的登記、統(tǒng)計與分析。腦卒中患者的院外隨訪與干預(yù)是健康管理工作中的重點［11-12］。在腦心健康管理師的組織協(xié)調(diào)下，我院卒中中心的卒中后患者健康教育、社會公眾健康教育及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、河南省卒中健康管理師的培訓(xùn)等更加完善，保證卒中中心工作的有效運行。

本研究顯示，2組患者出院后日常生活能力逐步得到改善，但干預(yù)組生活能力的提高優(yōu)于對照組，與國內(nèi)外研究［13-17］結(jié)果一致。分析原因：本研究以卒中健康管理師為主導(dǎo)，以多學(xué)科團(tuán)隊為技術(shù)支撐，保證患者出院后在康復(fù)過程中仍能得到連續(xù)性的健康指導(dǎo)和康復(fù)知識［18-19］，有效鼓勵和督導(dǎo)了患者參與整個康復(fù)治療過程。

藥物治療在降低卒中患者復(fù)發(fā)方面有著非常顯著的療效，堅持規(guī)律正確使用口服藥物是減少卒中患者復(fù)發(fā)及致死的重要措施，但必須要求患者長期堅持、規(guī)律用藥、遵醫(yī)囑服藥才能保證二級預(yù)防的效果［20-25］。研究［26-29］顯示，卒中患者服用他汀類藥物依從性較差。本研究顯示，卒中健康管理師專職崗位設(shè)置，能提高患者出院服藥依從性（P<0.001），隨著出院時間的延長，干預(yù)組血壓、血脂指標(biāo)、空腹血糖水平優(yōu)于對照組的幅度較大，在出院6個月時呈顯著優(yōu)勢（P<0.001）。社區(qū)慢性病患者多為中老年人，其健康問題多樣化，健康意識及疾病管理依從性差［30-32］，改善社區(qū)患者的自我管理能力對控制慢性病進(jìn)展、減少并發(fā)癥具有積極作用［33-35］。研究［36-38］指出，信息支持可以使患者的服藥依從性大大提高，護(hù)士主導(dǎo)的二級預(yù)防可以提高患者在出院后使用他汀藥物的依從性。

衛(wèi)生服務(wù)利用是人群對衛(wèi)生服務(wù)需求和資源供給的客觀性指標(biāo)，腦卒中患者對衛(wèi)生服務(wù)利用率高［39-40］。本研究表明，患者出院6 個月內(nèi)，雖未能降低患者的再次住院率，卻提高了卒中患者門診的隨訪次數(shù)（P<0.001）。分析原因：（1）腦卒中患者在出院前一天，健康管理師和主管醫(yī)生共同制訂健康教育處方，做好出院準(zhǔn)備工作，詳細(xì)告知患者隨訪時間、地點和聯(lián)系人電話。（2）健康管理師通過與患者、家屬形成良好的雙向溝通反饋機(jī)制，一對一的個體化健康指導(dǎo)，患者家屬能夠充分了解自身健康狀況及自我管理需加強(qiáng)的方面。

3.2 腦心健康管理師管理機(jī)制需進(jìn)一步探索完善雖然本院卒中健康管理師專職崗位設(shè)置在患者健康教育、院外隨訪、院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、院外健康管理師培訓(xùn)等方面發(fā)揮了重要作用，但其崗位職責(zé)的設(shè)置、效果評價等局限于醫(yī)院的經(jīng)驗總結(jié)。因此，欲將卒中健康管理師專職崗位設(shè)置的管理模式推廣到各級醫(yī)院，需要完善以下幾點：（1）形成相對統(tǒng)一的卒中健康管理師使用和管理機(jī)制、崗位管理說明書、明確卒中健康管理師的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。（2）明確卒中健康管理師考核方案、績效管理方案、資質(zhì)管理方案等。充分發(fā)揮健康管理師在降低患者發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和病死率方面的作用。

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦心健康管理師專職崗位設(shè)置兩年多，工作范圍涉及患者健康教育、培訓(xùn)等方面，通過其專業(yè)知識、豐富臨床經(jīng)驗展現(xiàn)其自身優(yōu)勢，促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊合作，針對出院腦卒中患者開展以卒中健康管理師為主導(dǎo)的方案，提高定期隨訪依從性。今后需開展大樣本研究，進(jìn)一步證實腦心健康管理師專職崗位設(shè)置的必要性和迫切性，同時亟需衛(wèi)生管理部門支持專職健康管理師的培養(yǎng)及長期管理。