田洋洋 齊 遠(yuǎn) 張 晶

吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021

作為神經(jīng)外科常見的疾病之一，高血壓腦出血多發(fā)于中老年人群，影響病人身體健康，更是造成病人家庭和社會(huì)較大的負(fù)擔(dān)。隨著近年來老齡化程度的不斷加劇，使得高血壓腦出血的患病人數(shù)逐年增加，危及患者生命安全。高血壓腦出血的發(fā)病主要是因高血壓造成顱內(nèi)血管破裂，即血壓長時(shí)間處于高水平使顱內(nèi)小血管和穿支血管出現(xiàn)退行性改變，進(jìn)而出現(xiàn)破裂，致顱內(nèi)血腫對(duì)腦組織造成壓迫［1-2］。據(jù)報(bào)道，在顱內(nèi)自發(fā)性出血中，高血壓腦出血的占比約為60%，出血性腦卒中是其中常見的一種并發(fā)癥，亦是病人死亡的主要原因之一，同時(shí)部分病人可出現(xiàn)術(shù)后不同程度的神經(jīng)功能損傷，降低生活質(zhì)量［3］。國內(nèi)外對(duì)高血壓腦出血本身及其危害性的認(rèn)識(shí)逐漸加深，但其治療方法仍有待提升，對(duì)于顱內(nèi)血腫清除術(shù)、小骨瓣血腫清除手術(shù)孰優(yōu)孰劣，目前并無確切統(tǒng)一的意見。

腦出血患者行顱內(nèi)血腫清除術(shù)后顱內(nèi)高壓明顯下降，且受壓神經(jīng)元得以恢復(fù)。藥物治療、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、亞低溫療法是目前臨床治療高血壓腦出血的常用方法，其中顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有直接改善顱內(nèi)壓的作用［4-5］。研究表明，采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)可有效改善腦出血患者血清炎癥因子水平，同時(shí)可促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，具有良好的臨床療效［6］。亞低溫療法可有效調(diào)節(jié)患者腦部耗氧量，促進(jìn)腦部微循環(huán)，具有保護(hù)神經(jīng)元的作用，因而近年來廣泛應(yīng)用于高血壓腦出血患者的臨床治療［7-8］。亞低溫療法旨在通過控制溫度，使之維持在28～35 ℃，并通過減少腦耗氧量和腦代謝、減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)腦部微循環(huán)、減少腦組織中乳酸的大量堆積、抑制腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞等多種途徑發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)元的作用［9-11］。本研究探討顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合亞低溫療法對(duì)高血壓腦出血患者血清炎癥細(xì)胞因子、神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料以吉林大學(xué)第一醫(yī)院2017-01—2018-12接診的94例高血壓腦出血患者為觀察對(duì)象，對(duì)照組和試驗(yàn)組各47 例。對(duì)照組男28 例，女19 例；年齡31～78（57.98±9.25）歲；出血部位：腦葉2例，丘腦11例，基底核區(qū)34例。試驗(yàn)組男25例，女22例；年齡35～79（56.08±8.73）歲；出血部位：腦葉3 例，基底核區(qū)31 例，丘腦13 例。2 組一般資料比較均無明顯差異（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：無其他嚴(yán)重急慢性疾病；符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；獲得研究對(duì)象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：因顱腦外傷引起的腦出血；不耐受亞低溫療法者；伴精神性疾病、傳染性疾病者；合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、痛風(fēng)、老年性癡呆者；治療依從性差，中途退出者。

1.2 治療方法對(duì)照組給予顱內(nèi)血腫清除術(shù)：清潔患處皮膚，采用CT定位，明確穿刺處，采用顱內(nèi)血腫錐顱器直達(dá)顱內(nèi)，置入引流管，通過注射器抽出血腫內(nèi)液體，采用生理鹽水沖洗。抽出液體變清后，注射尿激酶20 000 U，4 h 夾管，開放引流。復(fù)查CT，若提示血腫基本消除或消失，則拔出引流管。

試驗(yàn)組給予顱內(nèi)血腫清除術(shù)+亞低溫療法，其中顱內(nèi)血腫清除術(shù)步驟與對(duì)照組相同，亞低溫療法：于術(shù)后6 h采用水循環(huán)式降溫毯進(jìn)行降溫，維持肛溫33～35 ℃，治療停止后關(guān)閉冰毯機(jī)，在室溫下復(fù)溫，治療7 d。

1.3 典型病例見圖1、圖2。

圖1 A：術(shù)前顱腦多排CT平掃顯示右側(cè)基底節(jié)、放射冠和顳頂葉見團(tuán)片狀高密度影；B：術(shù)后即刻復(fù)查CT顱腦多排CT平掃顯示右側(cè)基底節(jié)、放射冠和顳頂葉見斑片狀高低混雜密度影；C：術(shù)后第8天顱腦多排CT平掃顯示右側(cè)基底節(jié)、放射冠和顳頂葉見斑片狀高低混雜密度影Figure 1 A: Preoperative multi-slice cranial CT scan showed the right basal ganglia, corona radiating and temporal parietal lobe with clusters of high-density shadows; B: Immediately postoperative re-examination of CT cranial multi-slice CT showed patchy high and low density shadows in the right side of basal ganglia,corona radiata and temporal parietal lobe; C: On the 8th day after operation, a multi-slice CT scan of the brain showed patchy high and low density shadows in the right side of basal ganglia, corona radiata and temporal parietal lobe

圖2 A：術(shù)前顱腦多排CT平掃顯示右側(cè)基底節(jié)、放射冠和顳頂葉見團(tuán)片狀高密度影；B：術(shù)后即刻復(fù)查CT顱腦多排CT平掃顯示右側(cè)基底節(jié)、放射冠和顳頂葉見團(tuán)片狀高密度影；C：術(shù)后第9天顱腦多排CT平掃顯示右側(cè)基底節(jié)、放射冠和顳頂葉見團(tuán)片狀高密度影Figure 2 A：Multi-slice CT plain scan of the brain before operation shows the right basal ganglia, corona radiation and temporal parietal lobe with clusters of high-density shadows; B: Re-examination of the brain immediately after the operation of multi-slice CT plain scans shows clusters of high-density shadows in the right basal ganglia,radiation crown and temporal parietal lobe;C:On the 9th day after surgery,multi-slice CT scan showed clusters of high-density shadows in the right basal ganglia, radiation crowns and temporal parietal lobes

1.4 觀察指標(biāo)分別于治療前1 d 和治療后2 周取2 組患者清晨空腹肘前靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心10 min，置于 80 ℃冰箱中保存待測(cè)。血清C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）測(cè)定采用免疫比濁法，腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法。分別于治療前1 d 和治療后8 周評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，采用Brathel 指數(shù)量表，總分100 分，評(píng)分越高說明病情恢復(fù)越好［12］；神經(jīng)功能缺損程度采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)估，分值越高說明缺損越嚴(yán)重［13］。治療后8 周的預(yù)后情況采用格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（Glasgow outcome scale，GOS）量表評(píng)估，Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：長期昏迷，植物生存；Ⅲ級(jí)：日常生活不能自理，重度殘疾；Ⅳ級(jí)：輕度殘疾，但對(duì)日常生活影響不明顯；Ⅴ級(jí)：病情恢復(fù)良好，可恢復(fù)正常的日常生活［14］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥細(xì)胞因子2 組治療前血清炎癥細(xì)胞因子水平比較無明顯差異（P>0.05）。相比治療前，治療后2 周2 組血清CRP 和TNF-α水平均明顯下降（P<0.05）；相比對(duì)照組，試驗(yàn)組治療后2 周血清CRP 和TNF-α水平均明顯下降（P<0.05）。見表1。

表1 2組炎癥細(xì)胞因子比較 （±s）Table 1 Comparison of inflammatory cytokines in two groups （±s）

表1 2組炎癥細(xì)胞因子比較 （±s）Table 1 Comparison of inflammatory cytokines in two groups （±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

組別對(duì)照組n 47試驗(yàn)組47時(shí)間治療前治療后2周治療前治療后2周CRP（mg/mL）31.14±6.08 20.77±5.48*28.68±7.26 11.17±3.07*#TNF-α（ng/mL）3.65±0.69 2.09±0.47*3.59±0.53 1.48±0.37*#

2.2 Brathel指數(shù)和NIHSS評(píng)分2組治療前Brathel 指數(shù)和NIHSS 評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05）。與治療前比較，2 組治療后8 周Brathel指數(shù)均明顯升高，NIHSS評(píng)分均明顯下降（P<0.05）；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組治療后8周Brathel指數(shù)明顯升高，NIHSS評(píng)分明顯下降（P<0.05）。見表2。

表2 2組Brathel指數(shù)和NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of Brathel index and NIHSS score in two groups （scores，±s）

表2 2組Brathel指數(shù)和NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of Brathel index and NIHSS score in two groups （scores，±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

組別對(duì)照組n 47試驗(yàn)組47時(shí)間治療前治療后8周治療前治療后8周Brathel指數(shù)評(píng)分45.21±9.26 69.89±7.62*46.70±11.05 85.64±13.30*#NIHSS評(píng)分33.15±8.64 22.15±5.06*31.94±7.69 16.06±3.62*#

2.3 GOS分級(jí)治療后8周，2組GOS評(píng)估情況比較存在明顯差異（P<0.05），見表3。

表3 2組GOS分級(jí)情況比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of GOS classification in two groups ［n（%）］

3 討論

作為高血壓患者常見的一種并發(fā)癥，腦出血的致殘率和病死率均高。亞低溫療法是利用物理原理有效控制病人體溫，使之維持在正常水平，進(jìn)而發(fā)揮治療作用，目前該療法廣泛應(yīng)用于神經(jīng)科的臨床治療和干預(yù)。局部亞低溫療法是近年來興起的一種新型治療方法，與全身亞低溫治療效果相當(dāng)，但可有效預(yù)防全身亞低溫引起的不良反應(yīng)［15］。隨著體溫的升高，腦組織耗氧量增多，可能會(huì)引起意識(shí)狀態(tài)異常，而頭部局部亞低溫療法既可明顯減少腦組織耗氧量，也可明顯降低顱內(nèi)壓［16］。

頭部局部亞低溫療法可通過增加人體血清中超氧化物歧化酶的活性，有效改善患者神經(jīng)功能，進(jìn)而起到腦保護(hù)的效果［17］。同時(shí)，該療法相對(duì)安全、有效，不會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，可及時(shí)提升整體治療效果，提升預(yù)后，降低病死率。研究指出亞低溫治療對(duì)缺血缺氧損傷具有良好的神經(jīng)保護(hù)功能，其相關(guān)機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)［18］：減少大量乳酸堆積于腦組織內(nèi)；減少腦組織耗氧量；抑制鈣離子內(nèi)流，減輕鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性效應(yīng)；保護(hù)血腦屏障，緩解腦水腫程度；緩解彌漫性軸索損傷；減小內(nèi)源毒性物質(zhì)（如兒茶酚胺、乙酰膽堿）對(duì)腦細(xì)胞的損傷效應(yīng)；緩解腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的受損，加快細(xì)胞結(jié)構(gòu)及其功能的修復(fù)。另有研究表明，亞低溫療法可通過提升體內(nèi)各種酶的活性，減輕腦缺血引起的神經(jīng)細(xì)胞損害；保護(hù)腦出血患者血腦屏障，進(jìn)而有效控制顱內(nèi)壓水平［19］；抑制高血壓腦出血患者體內(nèi)的炎性狀態(tài)，控制血管活性物質(zhì)的表達(dá)，減輕神經(jīng)細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，抑制細(xì)胞凋亡或壞死；通過減緩大腦對(duì)氧、葡萄糖的代謝速度，抑制三磷酸腺苷的丟失，減少腦繼發(fā)性能量損耗，進(jìn)一步抑制自由基等細(xì)胞毒素的堆積，抑制有毒物質(zhì)的生成，進(jìn)而發(fā)揮減輕腦細(xì)胞損傷的作用［20］。

研究報(bào)道，老年腦出血患者應(yīng)用立體定向血腫穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合亞低溫療法可有效改善神經(jīng)功能，提高患者生存質(zhì)量［21］。研究顯示，在微創(chuàng)清除術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)用亞低溫療法可有效提升腦出血患者的治療效果，改善患者預(yù)后［22］。本研究顯示，與治療前比較，2 組治療后8周Brathel指數(shù)明顯升高，NIHSS評(píng)分明顯下降；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組治療后8 周Brathel 指數(shù)明顯升高，NIHSS 評(píng)分明顯下降。此外，治療后8周2組GOS分級(jí)比較存在明顯差異，表明顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合亞低溫療法可明顯減輕高血壓腦出血患者神經(jīng)功能缺損程度，改善預(yù)后。

研究指出，腦出血患者治療效果的優(yōu)劣與出血灶、血清炎癥細(xì)胞因子水平均存在密切關(guān)系［23］。TNF-α是一種重要的細(xì)胞因子，由單核巨噬細(xì)胞分泌而成，其在不同人體生理過程中發(fā)揮顯著的調(diào)節(jié)作用［24-29］。TNF-α水平與機(jī)體創(chuàng)傷程度密切相關(guān)，在早期腦出血的血腫周圍，局部血管組織破壞、神經(jīng)細(xì)胞受損導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致大量的TNF-α產(chǎn)生［30-35］。腦組織受損時(shí)CRP水平驟然增高，可導(dǎo)致腦損傷加重。通過檢測(cè)血清TNF-α與CRP 水平有助于評(píng)估腦出血患者炎癥反應(yīng)狀態(tài)和病情嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，相比治療前，2 組治療后2 周血清TNF-α和CRP 水平均明顯下降；相比對(duì)照組，試驗(yàn)組治療后2 周血清TNF-α和CRP水平均明顯下降，表明顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合亞低溫療法可有效降低高血壓腦出血患者炎癥細(xì)胞因子水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。

顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合亞低溫療法不僅有效降低高血壓腦出血患者促炎細(xì)胞因子水平，且明顯減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，改善預(yù)后情況，有助于提高患者生活質(zhì)量。