袁 靜 李衛(wèi)東 何慶璋 陶保平 賴年升

1）蕪湖市第一人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000 2）皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（弋磯山醫(yī)院），安徽 蕪湖 241000

自發(fā)性腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一，指沒(méi)有明顯外傷情況下血管破裂引起的出血，占全國(guó)腦卒中病例30%左右，猝發(fā)后28 d病死率可高達(dá)40%，是腦卒中類型中致殘率、致死率較高的類型［1-3］。高血壓是導(dǎo)致自發(fā)性腦出血最常見(jiàn)的病因，占70%左右，常發(fā)生于50～70歲中老年人群，出血部位可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)、腦干，其中以基底節(jié)區(qū)出血最常見(jiàn)［4-5］。基底節(jié)區(qū)大量出血可導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，血液可通過(guò)腦組織進(jìn)入腦室，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［6］。目前臨床針對(duì)自發(fā)性基底節(jié)區(qū)出血的治療包括傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)、內(nèi)科綜合手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等。研究顯示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有較好的術(shù)野，能觀察腦組織結(jié)構(gòu)及血腫死角，在有效快速清除血腫的同時(shí)避免腦組織及神經(jīng)細(xì)胞損傷［7-8］。但腦出血患者經(jīng)臨床治療后預(yù)后效果不佳，大多數(shù)研究腦出血預(yù)后不良的報(bào)道集中觀察導(dǎo)致患者預(yù)后不良的可控因素方面，如高血壓控制，血腫擴(kuò)大［9］。本研究結(jié)合基底節(jié)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)探討自發(fā)性基底節(jié)區(qū)不同部位出血對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018-09-2020-12 蕪湖市第一人民醫(yī)院收治的自發(fā)性基底節(jié)區(qū)出血患者98例為研究對(duì)象，男60例，女38例；年齡47～75（59.45±7.75）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血，符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）既往無(wú)腦出血史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴肝、腎等重要臟器功能障礙者；（2）腦干出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的出血患者；（3）入院后24 h內(nèi)出血增加者。根據(jù)不同出血部位分為前部型、內(nèi)側(cè)型、后內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型、后外側(cè)型及混合型（圖1）。前部型7 例，男3例，女4 例，年齡（59.29±7.55）歲；內(nèi)側(cè)型9 例，男5 例，女4 例，年齡（57.78±7.89）歲；后內(nèi)側(cè)型11例，男6例，女5例，年齡（60.27±7.53）歲；外側(cè)型17 例，男13 例，女4 例，年齡（59.38±6.61）歲；后外側(cè)型35 例，男23 例，女12 例，年齡（58.77±7.74）歲；混合型19例，男10例，女9例，年齡（60.74±8.26）歲。6組患者年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

圖1 自發(fā)性基底節(jié)區(qū)出血分型Figure 1 Classification of spontaneous basal ganglia hemorrhage

1.2 手術(shù)方法患者均在發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，入室后行氣管插管全身麻醉，連接心電監(jiān)護(hù)，吸氧并開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)檢測(cè)生命體征。取仰臥位，頭部抬高約30°、向健側(cè)偏移約45°，采用頭架固定。CT定位出血區(qū)確定穿刺方向，自耳前及顴弓上開(kāi)1 cm 切口，以外側(cè)裂為中心沿發(fā)際作弧形切口顯露顱骨。術(shù)前已發(fā)生腦疝患者采用額顳頂部大骨瓣開(kāi)顱，開(kāi)大小約3 cm×3 cm骨窗，切開(kāi)硬膜，避開(kāi)腦皮質(zhì)表面功能區(qū)及血管緩慢置入腦穿刺針，穿刺成功后探及部分血腫后拔出腦穿刺針。沿穿刺路徑切開(kāi)皮質(zhì)給予逐步解壓，內(nèi)鏡導(dǎo)引沿穿刺方向置入血腫腔，配合吸引器及電凝通過(guò)吸引通道吸除血凝塊和血液。調(diào)整內(nèi)鏡角度和方向反復(fù)沖洗吸引，不易吸引血凝塊可采用活檢鉗鉗碎后再清除，清除內(nèi)側(cè)壁血凝塊盡量避免牽拉，必要時(shí)可留置，以免造成新?lián)p傷引起出血。清除血腫應(yīng)在不損傷血腫壁、不引起新鮮出血的情況下，盡可能清除達(dá)到減壓效果。清除血腫后微小滲血反復(fù)沖洗生理鹽水止血，活動(dòng)性出血反復(fù)沖洗至視野清晰后采用電凝止血。止血完成后緩慢觀察退出內(nèi)鏡，血腫腔內(nèi)常規(guī)留置引流管。腦疝患者敞開(kāi)硬膜去除骨瓣，其余患者納回骨瓣，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：分別記錄基底節(jié)區(qū)不同出血部位患者手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、術(shù)中失血量及住院時(shí)間。（2）顱內(nèi)壓變化：采用顱內(nèi)壓檢測(cè)儀（康民Codman 型）動(dòng)態(tài)觀察術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d 基底節(jié)區(qū)不同出血部位患者顱內(nèi)壓變化情況。（3）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institutes of Health stroke scale，NIHSS）［9］：分別于手術(shù)前后對(duì)基底節(jié)區(qū)不同出血部位患者采用NIHSS對(duì)意識(shí)水平、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行評(píng)估，共42分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。（4）格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow outcome scale，GOS）［11］：采用GOS 評(píng)估基底節(jié)區(qū)不同出血部位患者預(yù)后情況，Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：無(wú)意識(shí)，持續(xù)性植物狀態(tài)，機(jī)體基本無(wú)知覺(jué)，有較小反應(yīng)；Ⅲ級(jí)：日常機(jī)體活動(dòng)及生活依賴他人照顧，語(yǔ)言、意識(shí)等近年有嚴(yán)重殘疾；Ⅳ級(jí)：勉強(qiáng)恢復(fù)正常生活，語(yǔ)言存在部分障礙或極輕偏癱，但能獨(dú)立；Ⅴ級(jí)：恢復(fù)良好或遺留各種極輕神經(jīng)學(xué)和病理學(xué)缺陷。GOS 評(píng)估結(jié)果Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。性別、預(yù)后評(píng)估等計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組圍手術(shù)期指標(biāo)比較基底節(jié)區(qū)不同出血部位患者手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、術(shù)中失血量、住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators in each group （±s）

表1 各組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators in each group （±s）

組別前部出血組內(nèi)側(cè)出血組后內(nèi)側(cè)出血組外側(cè)出血組后外側(cè)出血組混合出血組F值P值n791 1 17 35 19手術(shù)時(shí)間/min 122.53±11.59 136.65±9.84 131.78±11.26 142.85±10.74 147.36±12.18 155.46±9.96 13.180<0.001血腫清除率/%93.61±8.17 89.43±7.61 90.11±8.68 86.18±8.01 82.05±9.13 78.36±7.81 5.930<0.001術(shù)中失血量/mL 46.12±5.47 52.64±5.12 51.81±5.68 67.98±5.39 84.56±5.10 97.42±5.27 214.120<0.001住院時(shí)間/d 14.04±2.89 15.19±3.32 14.67±2.76 16.48±3.27 17.92±2.94 18.26±2.18 5.110<0.001

2.2 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓變化比較基底節(jié)區(qū)不同出血部位患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3 d、7 d基底節(jié)區(qū)不同部位出血患者顱內(nèi)壓變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2、圖1。

圖1 各組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓變化比較Figure 1 Comparison of intracranial pressure changes in each group before and at various time points after operation

表2 各組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓變化比較 （mmHg，±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure changes at various time points before and after surgery in each group （mmHg，±s）

表2 各組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓變化比較 （mmHg，±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure changes at various time points before and after surgery in each group （mmHg，±s）

組別前部出血組內(nèi)側(cè)出血組后內(nèi)側(cè)出血組外側(cè)出血組后外側(cè)出血組混合出血組F值P值n791 1 17 35 19術(shù)前33.85±3.54 32.42±3.81 33.92±3.90 33.47±3.64 33.20±3.58 32.81±3.97 0.260 0.932術(shù)后1 d 27.48±2.79 28.71±2.85 27.49±2.91 28.27±2.87 28.51±2.96 28.68±3.11 0.410 0.844術(shù)后3 d 20.54±2.47 21.61±2.64 21.98±2.18 23.56±2.36 23.82±2.54 24.44±2.39 4.390 0.001術(shù)后7 d 12.41±1.48 13.82±1.81 13.08±1.51 14.62±1.62 14.93±1.57 15.63±1.62 6.870<0.001 F值83.100 73.840 111.690 146.820 278.990 121.560 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 各組NIHSS評(píng)分比較基底節(jié)區(qū)不同出血部位患者術(shù)后NIHSS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且術(shù)后基底節(jié)區(qū)不同部位出血患者NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3、圖2。

圖2 各組NIHSS評(píng)分比較Figure 2 Comparison of NIHSS scale scores in each group

表3 各組NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of NIHSS scale scores in each group （scores，±s）

表3 各組NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of NIHSS scale scores in each group （scores，±s）

組別前部出血組內(nèi)側(cè)出血組后內(nèi)側(cè)出血組外側(cè)出血組后外側(cè)出血組混合出血組F值P值n791 1 17 35 19術(shù)前27.52±4.67 27.65±4.73 26.67±4.91 27.50±4.96 26.22±4.69 26.96±4.37 0.280 0.925術(shù)后10.16±2.54 11.62±2.61 11.91±2.47 13.71±3.14 13.86±3.26 15.78±2.89 5.400<0.001 t值8.640 8.902 8.907 9.686 12.802 12.624 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4 各組預(yù)后比較基底節(jié)區(qū)不同出血部位患者預(yù)后良好情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4、圖3。

圖3 各組GOS預(yù)后分級(jí)比較Figure 3 Comparison of GOS prognosis classification in each group

表4 各組GOS預(yù)后分級(jí)比較 ［n（%）］Table 4 Comparison of GOS prognosis classification in each group ［n（%）］

3 討論

腦血管疾病位于中國(guó)疾病致死原因之首。自發(fā)性腦出血是高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，長(zhǎng)期高血壓控制不佳導(dǎo)致小動(dòng)脈病變，血壓升高使動(dòng)脈破裂引起出血［12-13］。基底節(jié)區(qū)出血是臨床最常見(jiàn)的一種自發(fā)性腦出血類型，基底節(jié)區(qū)又稱基底節(jié)囊區(qū)，包括基底核、內(nèi)

囊和周圍白質(zhì)，常見(jiàn)殼核出血［14-16］。臨床上外科手術(shù)是治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)出血的主要手段，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)者可清晰直視術(shù)區(qū)避開(kāi)功能區(qū)和重要血管快速清除血腫，減少手術(shù)治療對(duì)腦組織的損傷［17-20］。同時(shí)內(nèi)鏡觀察角度大，可更徹底地清除血腫和止血。但自發(fā)性腦出血患者術(shù)后預(yù)后很差，即使存活下來(lái)也會(huì)伴不同程度的神經(jīng)功能受損，造成意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及心理健康［20-22］。基底節(jié)區(qū)是人體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)束集中部位，因此基底節(jié)區(qū)不同部位出血受累會(huì)導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)功能障礙類疾病。

本研究顯示基底節(jié)區(qū)不同出血部位患者手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、術(shù)中失血量、住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明出血部位對(duì)手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均有影響。分析原因可能與基底節(jié)區(qū)不同部位出血量不等相關(guān)，較大出血量形成血腫向四周延伸，提高清除血腫難度，導(dǎo)致血腫清除率降低，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加術(shù)中出血量，進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［23］。本文顯示術(shù)后3 d、7 d基底節(jié)區(qū)不同部位出血患者顱內(nèi)壓變化有顯著性差異，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)不同部位出血能有效降低顱內(nèi)壓，同時(shí)術(shù)后顱內(nèi)壓變化受出血部位影響。原因可能為出血量大的部位血腫累及區(qū)域較廣，清除率降低，從而影響術(shù)后顱內(nèi)壓變化。本研究顯示基底節(jié)區(qū)不同出血部位患者術(shù)后NIHSS 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且術(shù)后NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能有效改善患者神經(jīng)功能受損，與既往相關(guān)研究結(jié)果相符［24］。這與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清晰的視野及小創(chuàng)傷直徑相關(guān)，更有利于清除深部血腫，且能避免清除血腫過(guò)程中對(duì)腦組織或血管的過(guò)度強(qiáng)拉，降低手術(shù)對(duì)正常組織的損傷［25］。TRAN 等［26］研究顯示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量，改善因血腫擴(kuò)張引起的早期神經(jīng)損傷。YOGENDRAKUMAR等［27］研究表明，不同出血部位對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能具有一定影響，原因是血腫的大小決定神經(jīng)損傷程度，腦出血后顱內(nèi)壓升高影響腦組織血流進(jìn)一步加深損傷。本研究中基底節(jié)區(qū)前部出血85.7%預(yù)后良好，可能與基底節(jié)區(qū)前部出血量較少且血腫易進(jìn)入腦室相關(guān)，降低了血腫向基底核擴(kuò)散，減少了對(duì)功能區(qū)的損傷，因此基底節(jié)區(qū)前部出血患者無(wú)死亡病例，多數(shù)患者預(yù)后良好?；坠?jié)區(qū)內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)出血分別66.7%和72.7%預(yù)后良好，均未出現(xiàn)死亡病例，后內(nèi)側(cè)出血量較少，血腫局限，內(nèi)側(cè)出血主要累及殼核內(nèi)側(cè)。外側(cè)出血47.1%預(yù)后良好，后外側(cè)出血31.4%預(yù)后良好，均出現(xiàn)死亡病例，原因是由于外側(cè)、后外側(cè)出血量較大，血腫擴(kuò)散累及外腦、顳葉等部位對(duì)神經(jīng)功能區(qū)損傷較大?；旌闲统鲅?5.8%預(yù)后良好，病死率15.8%，與混合出血血腫累及廣相關(guān)。研究顯示腦出血傾向從出血點(diǎn)不均勻向外擴(kuò)散，可累及丘腦、內(nèi)囊，導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，增加病死率風(fēng)險(xiǎn)［28］。

基底節(jié)區(qū)不同部位出血可影響神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)效果及術(shù)后住院時(shí)間、顱內(nèi)壓變化、神經(jīng)功受損和預(yù)后效果。本研究不足之處在于樣本量小，有待后續(xù)納入大樣本進(jìn)行更全面、深入的研究。