洪娜珠 李文豪

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004

陳實功，字毓仁，號若虛，明朝人(現(xiàn)江蘇南通)，是著名的外科學(xué)家，精研外科醫(yī)術(shù)，從事外科四十余年，有著豐富的治病實踐經(jīng)驗和理論知識，在1617年撰寫了《外科正宗》[1]。全書主要分成四卷，主要論述了外科疾病的病源、診斷與治療，例舉了常見外科疾病和煉取諸藥法。該書是中醫(yī)外科學(xué)名著之一，以“列癥最詳，論治最精”著稱?，F(xiàn)就其論治脫疽作一淺析。

“脫疽”一名首載于晉代《針灸甲乙經(jīng)》，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎以及糖尿病足等疾病,是各種引起肢體缺血性疾病所致潰爛壞疽的統(tǒng)稱。臨床上，血栓閉塞性脈管炎是節(jié)段性、周圍性的非特異性炎癥病變的慢性動脈閉塞性疾病，主要累及四肢中、小動脈，發(fā)病人群多見于青壯年男性[2]358。動脈硬化閉塞癥為動脈內(nèi)膜存在粥樣硬化斑塊，引發(fā)血管狹窄、閉塞，最終導(dǎo)致肢體慢性缺血改變的動脈閉塞性疾病，主要累及大、中動脈，多見于45歲以上的老年人，患者常伴有心腦血管疾病[2]361-362。糖尿病足為糖尿病導(dǎo)致的下肢動脈病變與神經(jīng)病變，合并感染引起足部潰瘍或壞疽，是糖尿病足的并發(fā)癥之一[2]364。

1 病因病機

陳氏認(rèn)為脫疽本質(zhì)為“外腐而內(nèi)壞也”[3]87，正如“有諸內(nèi)，必形諸外”所言，雖然脫疽表現(xiàn)在外為肢體皮、肉、骨的腐壞，但是實際為內(nèi)在臟腑氣血功能敗壞引起的。脫疽多由于“平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷……多致陽精煽惑，淫火猖狂”[3]87-88。該病是飲食偏嗜膏粱厚味，損傷脾胃，氣血生化失常；房勞過度或過度內(nèi)服丹石、補藥損傷先天之本，無以資助后天之本，終致臟腑衰敗，氣血虧虛，無法濡養(yǎng)四末而發(fā)脫疽，這與西醫(yī)認(rèn)為動脈閉塞、栓塞引起肢體末梢缺血的認(rèn)知是相符的。

若“蘊蓄于臟腑者”，致“燥熱火癥”?！霸餆峄鸢Y”為消渴病之燥熱陰虧，熱灼陰津，血脈瘀滯，陰血不達四末，而致四肢末梢肉腐、筋爛、骨脫。糖尿病常見并發(fā)癥之一為周圍血管病變，可出現(xiàn)下肢壞疽、間歇性跛行等表現(xiàn)，而臨床實際中許多罹患脫疽病的患者，通常亦有糖尿病病史。若“毒積于骨髓者”，致“疽毒陰瘡”。腎在體為骨，腎水虧損則骨髓失養(yǎng)，加之毒邪內(nèi)侵致“疽毒陰瘡”，即肢體缺血、潰爛、腐壞的表現(xiàn)，此時病情已較重，臨床上這類患者常避免不了手術(shù)治療。

2 證候

“凡患此者，多生于手足”“多生于足指，少生手指[3]89”指出脫疽病位初始多見于足趾，手指少見。初起“形如粟米，頭便一點黃泡，其皮猶如煮熟紅棗[3]88”，隨著病情進展“相傳五指，傳遍上至腳面[3]88”。病初，病變見于足趾，瘡面小，皮色紅，當(dāng)病勢逐漸蔓延至五趾、足面時，瘡面擴大，可深及骨髓。其疼痛如“湯潑火燙”，外形如“骨枯筋練”，氣味“異香難解”[3]88。患者常常因靜息痛徹夜不能眠，需彎膝抱足而坐，肢體皮肉發(fā)生潰破、腐爛，創(chuàng)面肉芽不鮮，腐壞氣味穢臭盈室。從上可見陳氏對于脫疽證候的認(rèn)識主要在疾病的中后期，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脫疽到中期，可出現(xiàn)靜息痛，夜間為甚，伴有肢體皮膚、肌肉萎縮，皮膚干燥、無汗，皮色潮紅或紫紅，動脈搏動消失；后期常出現(xiàn)患肢局部潰瘍、壞疽，疼痛明顯?？梢?，陳氏對于脫疽證候的認(rèn)知與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本相符，兩者皆關(guān)注到脫疽發(fā)展到不同階段相應(yīng)的表現(xiàn)，但陳氏的描述相對簡要，現(xiàn)今的認(rèn)識更加全面、詳細(xì)。

3 預(yù)后

在《外科正宗》中陳氏對脫疽的預(yù)后詳細(xì)描述了“四吉”“四逆”的表現(xiàn)。

3.2 “四逆”“未瘡先渴，喜冷無度，昏睡舌干，小便頻數(shù)，陽痿者逆；初起形如粟米，肉便紫色，不腫刺疼，黑氣延散者逆；已成瘡形枯癟，內(nèi)黑皮焦，痛如刀剜，毒傳好指者逆；已潰肉枯筋腐，血水臭汗，疼苦應(yīng)心，零仃徹骨者逆[3]89?！薄澳妗敝C候皆偏于陰證，預(yù)后差。

“四吉”“四逆”的證候在現(xiàn)在來看仍具有一定的意義，提示要重點關(guān)注患處的情況，可通過局部的形色、感覺、范圍等來判斷預(yù)后，同時也不可忽視患者的全身癥狀，例如神志、渴與不渴等，強調(diào)局部辨證與全身辨證相結(jié)合，但以局部辨證為主。中醫(yī)提倡未病先防、已病防變，所以要盡量去除相關(guān)危險因素，控制好現(xiàn)患疾病，同時加強脫疽患者或潛在患者的四肢保養(yǎng)、防護知識教育，避免已病者病情加重或未病者發(fā)展為脫疽。

4 治療

《外科正宗》中治療脫疽為內(nèi)外同治。首先陳氏認(rèn)為該病需盡早治療，在病初“用頭發(fā)十余根纏繞患指本節(jié)盡處”[3]88，阻斷了患指(趾)的血流，防止瘡面進一步蔓延，阻止“毒氣攻延良肉”；再用蟾酥餅放在原處，加用艾灸，直到“肉枯瘡死”，蟾酥餅聯(lián)合艾灸使壞死組織與正常組織的界限變清晰；“方用利刀尋至本節(jié)縫中將患趾徐順取下”[3]88，用刀在關(guān)節(jié)處進行分離，最后用金刃如圣散止血。在割取后“血水淋漓，疼痛不減”者，治宜“和氣血，補脾腎”[3]88。這種方法有效控制了疾病的進展并減少了術(shù)中出血，可見在當(dāng)時已經(jīng)認(rèn)識到當(dāng)脫疽發(fā)展至一定程度后避免不了手術(shù)截肢的結(jié)果。

同時陳氏對不宜保守治療的情況也作了敘述?！岸緞菀殉伞钡拔垂ツ_面者”，宜“評議割取”。意即需要多位醫(yī)者共同評估患者病情，并結(jié)合患者意愿決定是否手術(shù)治療。孫思邈認(rèn)為：“在肉則割，在指則切，即此病也?！睂τ诟钪畏愂弦蔡岢隽私?，即“富貴及膏粱，素饕色欲，每于房術(shù)，縱恣日久”[3]89者不可采取割治法。

陳氏創(chuàng)立了多個新的內(nèi)治方。如解毒濟生湯用治“脫疽初起，惡寒體倦，發(fā)熱作渴……心志恍惚不寧者”[3]92；清神散治脫疽病后治療不當(dāng)致“煩躁悶亂，睡則譫語，嘔吐不食”[3]93，內(nèi)有朱砂安神定志，冰片開竅醒神；金液戊土丹治“脫疽及疔瘡、發(fā)背，縱食膏粱厚味……驚悸健忘”[3]94，并且在方后詳細(xì)記錄了該方的組成、煎服法。

除此之外，陳氏認(rèn)為采用割取法需慎之又慎，因為“此癥首尾兇吉，變駁難定”，又“有形似而來非，穴真而受異”[3]88，強調(diào)要仔細(xì)揣度病情，掌握割取法的適應(yīng)癥。他例舉了幾個病案進行了說明。

一是“一男仆，冬月嚴(yán)寒，主使赤腳……又延黑腳面，骨節(jié)一段甚作疼痛”[3]91，男子因為嚴(yán)寒冬日赤腳觸地，最先出現(xiàn)雙足冰冷、麻木、十趾色紫，隨后變黑、麻木不痛。陳氏起先試用“辛熱散寒、活血熏洗”類的藥物不奏效，最后黑色延及腳面，骨節(jié)作痛。陳氏讓“患者常用桑木火灸之……內(nèi)服健脾養(yǎng)血之藥調(diào)理，外用生肌紅、黑二膏培長肌肉”[3]92。因寒主收引、凝滯，該患者為寒邪侵襲雙足，日久致陽氣虛衰，行血無力，氣血運行不暢，血脈瘀滯，氣血無以濡養(yǎng)肢體而致四末冰冷、麻木、發(fā)黑。故陳氏取桑木火灸雙足以助升陽活血，令病勢止、腐肉脫，最后內(nèi)服健脾養(yǎng)血之藥生血、養(yǎng)血，同時外用生肌膏藥以活血祛腐、解毒生肌。這雖然也是脫疽病，但經(jīng)保守治療令腐肉自然脫落、新肉生長，不至于采取割取法。

二是一名侍女被主人用腳布纏緊雙腳，用針線縫腳，脹痛明顯，半個月后出現(xiàn)流臭水，解開可見雙足前半段都已經(jīng)發(fā)黑腐爛。陳氏看過后說“此已壞者不能復(fù)活，只救將來未壞者可也”[3]92，令患足浸入蔥湯內(nèi)淋洗直達腐肉不感覺疼痛，再將其剪割，若有痛感則外用花蕊石散，使“良肉復(fù)生，腐肉得脫”[3]92，配合內(nèi)服補中益氣湯補益氣血，外用生肌玉紅膏促進新肉生長。最后雖然治愈了，但是患者遺留下肢體殘疾。此患者的病因雖為腳布裹足過緊，氣血無法流通引起的，與前述的病因不同，但最終表現(xiàn)是相同的。陳氏認(rèn)為這種情況無法保守治療，應(yīng)當(dāng)機立斷去除腐壞的骨肉，避免壞死范圍進一步擴大，盡量保留患者的肢體功能。

三是一名患消渴病的肥胖婦人，右手食指麻木、瘙癢月余，食指末節(jié)生一小泡，隨后指節(jié)逐漸腫大，腫脹、疼痛明顯，半指已經(jīng)呈紫黑色。其脈洪大、數(shù)而有力非肥人之脈。陳氏讓婦人服用人參養(yǎng)榮湯補益氣血，并遵循“在肉則割，在指則切”的治則，用軟絹條纏在黑色盡處與好肉節(jié)上，逐漸收緊綁扎，使得血絡(luò)不通，再用刀將壞死指節(jié)切下。術(shù)后每日八味丸料加人參、麥冬煎服以救腎水、扶脾胃，同時指節(jié)上綁扎的軟絹條逐漸放松使得血脈通暢、皮肉得養(yǎng)，瘡面外用紅、黑二膏以生肌止痛。后期手背逐漸腫大，但色不黑，故陳氏認(rèn)為“此內(nèi)毒已出”，外用神燈照法及豬蹄湯淋洗，之后腫脹處出現(xiàn)膿頭，潰后流膿，腫脹漸退，內(nèi)服參術(shù)膏、人參養(yǎng)榮湯以補益氣血、助養(yǎng)新生。歷時半年余才治愈，但婦人食指失矣。在此病案中，陳氏內(nèi)外合治，既內(nèi)提正氣、補益臟腑，又運用綁扎阻絡(luò)、割取患指等多種外治方法促進患處的愈合。由于軀體外在形態(tài)為內(nèi)在臟腑氣血盛衰的反映，所以外科疾病不僅需要注重外治，還要重視內(nèi)治，通過對疾病辨證分期，選擇合適的方藥，做到有的放矢，事半功倍。

綜上可見，脫疽病的表現(xiàn)雖大同小異，但是對于采取的治療方法需要反復(fù)權(quán)衡利弊后進行。若是應(yīng)采用割取法而保守治療，可能導(dǎo)致疾病得不到有效的治療而進一步加重；反之，如果應(yīng)保守治療卻妄用割取法，可能導(dǎo)致患者遺留殘疾。同時，外科疾病除了外治之法，內(nèi)治之方也是不可忽視的，內(nèi)治方藥可激發(fā)人體正氣，抗邪外出，因此陳氏認(rèn)為外科疾病應(yīng)內(nèi)外合治。

5 小結(jié)

《外科正宗》作為明代之前中醫(yī)外科學(xué)偉大成就的重要書籍，對中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展具有深遠的影響。通過解析陳氏治療脫疽的經(jīng)驗，可看出其對于脫疽的論治采用了內(nèi)外同治，在必要時采用割取法、關(guān)節(jié)切斷分離手術(shù)等手術(shù)治療的方法。陳氏對于內(nèi)治法的重視，是我們現(xiàn)今需要認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)悟的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平不斷提高，對一種疾病的治法多種多樣，但是具體應(yīng)該如何辨證論治，每位學(xué)者秉持的看法皆有所不同，但都是以減少對病人的損傷和治愈疾病為最終目的。所以后人應(yīng)當(dāng)重視經(jīng)典，取其精華，去其糟粕，努力做到結(jié)合古今、中外，方可臨證不亂。