付中華，趙成龍，王 麗，賈海盼，方鳳琴

(河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450003)

不合理用藥普遍存在于生活中，藥物的不合理使用不僅增加患者負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源，還可能威脅患者生命安全[1]。國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室、中央軍委后勤保障部辦公廳于2018年6月29日聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[2]，提高了對藥師專業(yè)能力的要求，賦予藥師“處方審核工作的第一負(fù)責(zé)人”的重任。河南省藥學(xué)會為滿足提升全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師專業(yè)能力的需求，于2020年7月組織了“河南省醫(yī)院藥師處方審核技能培訓(xùn)班(第二期)”(以下簡稱培訓(xùn)班)。本研究通過回顧性分析培訓(xùn)班學(xué)員提交的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理處方，了解河南省69家醫(yī)院不合理處方的問題類型及影響因素，為醫(yī)院開展處方審核工作提供參考，提高處方審核工作效率，促進(jìn)患者合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某醫(yī)藥公司開發(fā)的“藥師培訓(xùn)平臺V1.0”(以下簡稱“平臺”)。平臺處方是由參加培訓(xùn)班并通過理論考試的86名學(xué)員提交，要求是學(xué)員所在單位的真實(shí)處方，見圖1。共收集4427張不合理處方，經(jīng)處方審核專家二次點(diǎn)評最終納入樣本處方3883張。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 真實(shí)處方：有處方附圖且錄入信息包含患者疾病診斷、基本信息、用藥信息、學(xué)員點(diǎn)評意見等。② 學(xué)員點(diǎn)評為不合理處方。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 學(xué)員判定不合理，處方點(diǎn)評專家組認(rèn)為合理的處方。② 不能從診斷或患者現(xiàn)有信息判定是否合理，或用藥有明確爭議的處方。

圖1 真實(shí)處方信息

1.2 方法

處方審核專家組對學(xué)員點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行再點(diǎn)評與綜合評價。專家組成員由臨床藥師、專職審方藥師和培訓(xùn)班授課老師組成，均有較豐富的處方審核和合理用藥專業(yè)知識。

不合理處方點(diǎn)評參考《中華人民共和國藥典》(2020年版)、藥品說明書、《處方管理辦法》等。

根據(jù)處方點(diǎn)評相關(guān)規(guī)范，處方不合理類型分為3類：① 不規(guī)范處方，包括臨床診斷不全、患者基本信息不全、藥品信息書寫不規(guī)范、用法用量含糊不清等。② 不適宜處方，包括適應(yīng)癥不適宜、用法用量不適宜、重復(fù)用藥、給藥途徑不適宜、遴選藥品不適宜、相互作用或配伍禁忌等。③ 其他不合理處方，主要包括超醫(yī)保用藥、超說明書用藥、用藥交代等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析采用Excel和SPSS 24.0軟件。組間比較采用卡方檢驗(yàn)，不合理問題數(shù)影響因素采用多因素Logistic回歸分析[3]。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方構(gòu)成比

本研究的3883張不合理處方中，女性患者處方2136張(55.01%),18～60歲患者占比較高(50.06%)。處方來源于三級醫(yī)院的有2929張(75.43%)，其中門診處方較多，占比為63.10%。

2.2 不合理處方問題類型

從納入本研究的3883張不合理處方中，共發(fā)現(xiàn)5930個不合理問題類型，其中處方不適宜性問題占比較高(75.38%)。在不合理問題類型中，用法用量不適宜和適應(yīng)癥不適宜占比較大，分別為22.83%和17.94%，詳見表1。

表1 不合理處方問題類型分析 個(%)

2.3 處方不合理問題數(shù)因素分析

納入本研究的3883張不合理處方中共有6337個不合理問題，影響處方不合理問題數(shù)的因素有很多?？ǚ綑z驗(yàn)顯示，不同年齡、醫(yī)院級別、處方類型、處方藥品數(shù)對處方不合理問題數(shù)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為變量并賦值(見表3)，進(jìn)行多元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示單張不合理處方問題數(shù)中，處方藥品品種越多，不合理問題數(shù)越多。門診處方高于住院醫(yī)囑；二級醫(yī)院高于三級醫(yī)院。處方不合理問題數(shù)的主要影響因素有處方藥品數(shù)、醫(yī)院級別、處方類型，見表4。根據(jù)回歸分析結(jié)果建立模型公式如下：

表2 不合理處方問題數(shù)影響因素分析 張(%)

表3 變量賦值情況表

表4 不合理處方問題數(shù)影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

本次調(diào)研中的處方不合理問題主要是遴選藥品不適宜、給藥頻次不適宜、劑量范圍不適宜等類型，與全國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)的主要用藥錯誤類型基本相同[4]。多元logistic回歸分析結(jié)果顯示，處方類型、處方藥品數(shù)、醫(yī)院級別是影響處方不合理問題數(shù)的主要因素。

隨著居民生活水平的提高，公眾更加關(guān)注自身健康?；鶎踊颊咴谏霞夅t(yī)療機(jī)構(gòu)就診更加便利，增加了二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作壓力，出現(xiàn)了門診看病流程化、患者基本信息簡單化、處方與檢驗(yàn)檢查同時開具、預(yù)防用藥、經(jīng)驗(yàn)用藥和長療程用藥等現(xiàn)象，致使門診處方不規(guī)范性、適應(yīng)癥不適宜、用法用量不適宜等不合理問題的發(fā)生率增高[5-8]。醫(yī)院藥學(xué)主要致力于住院患者的用藥服務(wù)。門診藥學(xué)服務(wù)多限于藥品調(diào)劑和處方點(diǎn)評，較少干預(yù)門診診療過程和門診處方審核[9]。以上多種因素造成了門診處方不合理問題數(shù)高于住院醫(yī)囑。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的?？苹l(fā)展，藥物研發(fā)趨于精準(zhǔn)和靶向化。疾病的發(fā)生是多種因素造成，治療是一個“綜合工程”，需要聯(lián)合多種藥物。藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化、代謝的過程可能會對其他藥物產(chǎn)生抑制或誘導(dǎo)作用，隨著藥物品種的增加，發(fā)生的概率成幾何倍數(shù)增長[10]。多藥聯(lián)用會增加重復(fù)用藥、配伍禁忌、服藥次序錯誤等不合理問題，這可能是不合理處方問題數(shù)與藥品品種數(shù)呈正相關(guān)的一個重要原因。

除此之外，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理處方問題數(shù)較三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)多，原因可能是三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)配有較先進(jìn)的設(shè)備、智能信息系統(tǒng)、充足的藥學(xué)人員、完善的合理用藥管控制度等條件[11]。同時，部分三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方前置審核、靜脈配置醫(yī)囑審核、處方點(diǎn)評等措施形成了加強(qiáng)處方合理性管控的閉環(huán)管理[12]，有助于干預(yù)不合理處方，減少用藥差錯。

本研究共收集了河南省69家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3883張不合理處方，并進(jìn)行了多中心、大樣本的統(tǒng)計(jì)調(diào)查。納入的樣本是藥師在經(jīng)過處方審核培訓(xùn)后篩選的不合理處方，保證了處方的一致性和真實(shí)性。但是也有一定的不足：① 處方來源三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)居多，分布不夠均衡。② 住院醫(yī)囑信息提取有限，無法詳細(xì)分析聯(lián)合用藥等情況。今后開展相關(guān)處方統(tǒng)計(jì)應(yīng)盡量完善。

綜上，處方的合理性是保障患者用藥安全的重要條件，各醫(yī)院應(yīng)加快推進(jìn)開展處方前置審核，提高藥師有效干預(yù)不合理處方的能力，提升臨床合理用藥水平，保障患者用藥安全。