王佳潔，匡澤民

(1 北京市海淀區(qū)北太平莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100082；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科高血壓中心，北京 100029)

高血壓作為心腦血管病最重要的危險因素，是世界范圍內(nèi)最常見的慢性病，已成為嚴(yán)重危害我國居民健康最主要的疾病。目前我國高血壓患者數(shù)已高達(dá)2.45億，患病率不斷升高，但治療率和控制率尚處于較低水平[1-2]。我國幅員遼闊、各地發(fā)展極不平衡，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高血壓臨床服務(wù)能力較弱，嚴(yán)重制約了高血壓整體防治水平的提高。

黨的十九大報告提出“實施健康中國戰(zhàn)略”，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度[3]。分級診療制度是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，是解決我國醫(yī)療服務(wù)體系格局和人民群眾看病就醫(yī)需求間不適應(yīng)、不匹配問題的必然選擇，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的“牛鼻子”。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院(以下簡稱“安貞醫(yī)院”)通過門診知名專家團(tuán)隊的服務(wù)模式，提升了醫(yī)院整體服務(wù)水平與質(zhì)量，促進(jìn)了醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展[4]，然而并未完全解決患者對基層醫(yī)師缺乏信任、自主選擇首診至大醫(yī)院的困境?；颊咧赃x擇到大醫(yī)院就診往往是因為專家效應(yīng)。信息化是現(xiàn)階段實現(xiàn)分級診療服務(wù)的重要技術(shù)手段，“互聯(lián)網(wǎng)+”是推動分級診療實施的重要“抓手”，故將專家團(tuán)隊與互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行有效結(jié)合，由此構(gòu)建連續(xù)健康服務(wù)體系的新型模式。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+專家團(tuán)隊”驅(qū)動高血壓分級診療模式的意義

1.1 “碎片化”的高血壓分級診療鏈亟需改善

高血壓已成為重要的公共衛(wèi)生問題?；鶎邮歉哐獕悍乐蔚闹鲬?zhàn)場，大部分高血壓患者可在基層就診和管理。分級診療制度按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措[5]。2015年9月8日國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，首次提出將高血壓等慢性疾病診療作為實行分級診療制度的突破口[6]。

2017年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)》，建立分級診療制度成為重要內(nèi)容[7]。目前高血壓分級診療制度的建立和完善正在有序推進(jìn)，并已取得一定成效，但大醫(yī)院吸聚優(yōu)質(zhì)資源、小醫(yī)院留不住好醫(yī)師的“兩極分化”現(xiàn)象仍未消除，患者“足不出縣就能得到規(guī)范化治療”的要求仍未全面滿足，這與十九大報告提出的“全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”目標(biāo)要求尚有差距?；鶎俞t(yī)療人力資源的不足限制著我國分級診療制度的落地，基層醫(yī)務(wù)人員無論是在數(shù)量還是質(zhì)量上都難以滿足分級診療需求，導(dǎo)致基層首診較難實現(xiàn)。為化解這一矛盾，北京市已采取建設(shè)“醫(yī)聯(lián)體”的手段刺激當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有醫(yī)療人力資源的流動，以期逐步實現(xiàn)醫(yī)療人力資源的有序下沉。在這樣的背景下，構(gòu)建布局合理、分工明確、協(xié)同整合的衛(wèi)生服務(wù)體系，編織好“碎片化”的高血壓分級診療鏈，形成規(guī)范有序的就醫(yī)格局和管理閉環(huán)，己經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。其中，如何建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體、提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)其在分級醫(yī)療中的效用是關(guān)鍵問題[8]。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+專家團(tuán)隊”推動高血壓分級診療

目前我國分級診療工作還處于探索階段，各地發(fā)展很不均衡，實施分級診療的做法也有所不同。從各地推進(jìn)分級診療工作的進(jìn)展來看，很多體制機(jī)制問題還未得到解決。分級診療對國家、醫(yī)院和百姓都有好處，卻“叫好不叫座”。在現(xiàn)代信息技術(shù)及社會需求共同推動下，“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療行業(yè)緊密融合，邀請醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可帶動基層醫(yī)療水平的提升，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。專家在互聯(lián)網(wǎng)分級診療平臺中實時遠(yuǎn)程會診，針對疑難、危重患者采用線上多學(xué)科聯(lián)合會診與線下轉(zhuǎn)診相結(jié)合的診療方式，綠色通道轉(zhuǎn)診制度也有效保證了對疑難、危重患者的救治[9-11]。合理的分級診療體系是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、合理配置醫(yī)療資源、緩解“看病難、看病貴”的重要舉措。

利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)建立數(shù)據(jù)平臺，可實現(xiàn)電子健康檔案和電子病例等信息的規(guī)范化管理，并有利于在不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間共享。借助云數(shù)據(jù)平臺，公開各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息，通過破解分級診療服務(wù)體系運作中的“瓶頸”問題，可優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的縱向和橫向配置；促進(jìn)分級診療監(jiān)督管理，及時獲取各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診數(shù)量、轉(zhuǎn)診質(zhì)量、轉(zhuǎn)診患者滿意度等信息，并將其納入考核指標(biāo)體系。通過采取相應(yīng)的激勵或者懲罰措施，改善“轉(zhuǎn)診率低、轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”的現(xiàn)象，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的有序?qū)嵤12]。

1.3 多學(xué)科專家團(tuán)隊教育平臺實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大量集中于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“門可羅雀”。2011～2014年的國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次從38.1億次增至43.6億次，但其占比卻從60.8%下降至57.4%，減少了3.2個百分點[13]，同時大醫(yī)院診療人次增加3.1個百分點。2014年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次同比下降4.81%，而大醫(yī)院入院人次數(shù)同比增長9.77%，由此可見門診和住院量都在向大醫(yī)院偏移?！秶倚l(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》(2011～2014)表明，高血壓患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完全可得到治療，卻依舊選擇就診于大醫(yī)院。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自由選擇權(quán)是居民就診向大醫(yī)院集中的直接原因。政策層面允許居民自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)果必然是居民向醫(yī)療資源更豐富、醫(yī)療技術(shù)水平更高的大醫(yī)院集中，而使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)利用率偏低。

基層醫(yī)院醫(yī)師由于外出培訓(xùn)和進(jìn)修的機(jī)會相對較少，獲得醫(yī)學(xué)前沿信息有限，容易出現(xiàn)按習(xí)慣診斷、治療缺乏規(guī)范化而導(dǎo)致漏診甚至錯診等問題。多學(xué)科專家團(tuán)隊借助“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)構(gòu)建醫(yī)學(xué)教育平臺，大醫(yī)院專家可隨時隨地通過案例討論、在線會診等多種方式輔導(dǎo)基層醫(yī)師，基層醫(yī)師在實際臨床工作中遇到疑難病癥也可隨時邀請專家指導(dǎo)并一鍵轉(zhuǎn)診。更重要的是，通過人工智能、大數(shù)據(jù)技術(shù)建立的疾病診療決策知識庫，可輔助基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的日常診療工作[14]。

1.4 “互聯(lián)網(wǎng)+專家團(tuán)隊”推動分級診療制度建設(shè)

為實現(xiàn)十九大提出的目標(biāo)任務(wù)，滿足群眾看病需求，必須推進(jìn)分級診療制度的建設(shè)[15]。一要建立并規(guī)范轉(zhuǎn)診制度與流程，實現(xiàn)患者及時下轉(zhuǎn)，推動雙向轉(zhuǎn)診的有效運轉(zhuǎn)，并進(jìn)入良性循環(huán)；二要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)師隊伍建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，使基層醫(yī)院能“接得住”下轉(zhuǎn)患者，讓患者有動力優(yōu)先選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)；三要發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在基層地區(qū)的醫(yī)療延伸作用，組建三級醫(yī)院的專家團(tuán)隊，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)。

采用“互聯(lián)網(wǎng)+專家團(tuán)隊”來推動分級診療制度的建設(shè)，可改善患者自主選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診率低的現(xiàn)狀，進(jìn)而推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式和管理模式的深刻轉(zhuǎn)變。專家團(tuán)隊借助“互聯(lián)網(wǎng)+”參與到患者診療指導(dǎo)或?qū)嵤┑娜^程中，可有效完成雙向轉(zhuǎn)診?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+多學(xué)科專家團(tuán)隊”驅(qū)動的分級診療模式，在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向流動、實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)便民醫(yī)療服務(wù)和居民自我健康管理、緩解和降低衛(wèi)生支出等方面都將發(fā)揮重要作用。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+專家團(tuán)隊”驅(qū)動的高血壓分級診療平臺介紹

在北京市衛(wèi)生健康委員會適宜技術(shù)推廣項目的資助下，本團(tuán)隊開展了基于“互聯(lián)網(wǎng)+專家團(tuán)隊”驅(qū)動的分級診療體系建設(shè)，其總體框架見圖1，具體功能體系描述見圖2。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+專家團(tuán)隊”驅(qū)動的高血壓分級診療體系總體框架

HIS:醫(yī)院信息系統(tǒng)；LIS:實驗室信息管理系統(tǒng)；PACS：影像存儲與傳輸系統(tǒng)；RIS:放射信息系統(tǒng)

基于“互聯(lián)網(wǎng)+專家團(tuán)隊”驅(qū)動的高血壓分級診療平臺主要分為2個部分：① 患者管理平臺：患者管理平臺是基于云存儲的大數(shù)據(jù)平臺，可快速、準(zhǔn)確采集就診患者的一般資料、病史和各項臨床檢查數(shù)據(jù)，并通過區(qū)塊鏈進(jìn)行數(shù)據(jù)上傳和存儲。高血壓患者管理平臺根據(jù)相關(guān)設(shè)置將數(shù)據(jù)推送給基層醫(yī)師和專家團(tuán)隊，團(tuán)隊中的相關(guān)臨床專家可結(jié)合病史和輔助檢查等資料對患者狀況進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，并決定是否需要轉(zhuǎn)診，由此完成從患者自主選擇到專家團(tuán)隊驅(qū)動的轉(zhuǎn)診優(yōu)化分級診療模式。② 基層醫(yī)師線上培訓(xùn)平臺：針對基層醫(yī)師缺乏學(xué)術(shù)交流和專家實時指導(dǎo)的問題，平臺醫(yī)學(xué)教育智能系統(tǒng)通過構(gòu)筑“醫(yī)師端”，以標(biāo)準(zhǔn)化病歷為載體，將醫(yī)學(xué)專家、診療醫(yī)師、基層醫(yī)師和患者聯(lián)系起來,讓每位醫(yī)師提交疑點病歷時都能及時得到專家的精準(zhǔn)指導(dǎo)，可實現(xiàn)醫(yī)師之間視頻、語音和信息的時時交互。同時，平臺能夠根據(jù)患者特征，精準(zhǔn)匹配相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜也⑻峁┽槍π灾笇?dǎo)，實現(xiàn)醫(yī)患間“精準(zhǔn)對接”?；鶎邮自\醫(yī)師提交病歷,平臺把病歷推送給上一級醫(yī)師或?qū)＜也⒌贸鲆?guī)范化的診斷和治療方案，整個過程經(jīng)過基于區(qū)塊鏈的脫敏設(shè)計，確保病歷僅用于學(xué)術(shù)交流，不涉及個人隱私。

通過“互聯(lián)網(wǎng)+”構(gòu)建平臺后，團(tuán)隊著重從以下4個方面開展工作。

2.1 三級醫(yī)院多學(xué)科臨床專家團(tuán)隊的組建

針對基層醫(yī)師培訓(xùn)，組建了以高血壓為中心的慢性疾病管理專家團(tuán)隊。該團(tuán)隊邀請來自北京安貞醫(yī)院各個專業(yè)領(lǐng)域具有副主任醫(yī)師及以上技術(shù)職稱的專家，推動建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”的合理就醫(yī)秩序。

2.2 構(gòu)建慢性疾病管理平臺，開展線上培訓(xùn)

建立了以“國家心血管病研究中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院”為核心的慢性疾病管理平臺，強(qiáng)調(diào)三甲醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心專家團(tuán)隊的指導(dǎo)作用。針對基層醫(yī)師缺乏學(xué)術(shù)交流機(jī)會和專家針對性指導(dǎo)的困境，在平臺醫(yī)學(xué)教育智能系統(tǒng)構(gòu)筑“醫(yī)師端”，讓每位醫(yī)師提交的疑難病歷均能及時得到專家的精準(zhǔn)指導(dǎo)。采用“基層檢查、專家診斷”的模式，基層醫(yī)師僅需完成基礎(chǔ)工作，通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)將影像及檢驗結(jié)果即時傳送至平臺，由專家來輔助完成診斷工作，該模式可解決大型儀器閑置基層的問題。

2.3 開展多學(xué)科交叉授課，并建立溝通反饋機(jī)制

針對基層醫(yī)師能力專科化的問題，平臺集中介紹了多位臨床醫(yī)學(xué)專家的學(xué)術(shù)觀點、診療思想、救治措施、病例剖析及醫(yī)療技巧等，為使用者提供較為全面的多學(xué)科醫(yī)學(xué)教育，全面提升醫(yī)師的醫(yī)學(xué)素質(zhì)和能力，助力培養(yǎng)全科醫(yī)師，并且可實現(xiàn)專家團(tuán)隊對基層醫(yī)師的專業(yè)針對性指導(dǎo)。目前已開發(fā)的多學(xué)科專家助力基層醫(yī)師繼續(xù)教育在線平臺見圖3。

圖3 醫(yī)格心領(lǐng)域：匡說高血壓專欄部分內(nèi)容展示

2.4 打造基層專業(yè)的高血壓慢性疾病管理團(tuán)隊

以“互聯(lián)網(wǎng)+專家團(tuán)隊”驅(qū)動的分級診療模式為基礎(chǔ)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立高血壓慢性疾病管理團(tuán)隊，團(tuán)隊人員包括家庭醫(yī)師、護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)師等，主要為轄區(qū)內(nèi)高血壓患者提供規(guī)范化的服務(wù)。團(tuán)隊內(nèi)每位家庭醫(yī)師均需通過統(tǒng)一考核。高血壓慢性疾病管理平臺分級診療體系架構(gòu)和具體內(nèi)容見圖4和圖5。

圖4 高血壓慢性疾病管理平臺分級診療體系的架構(gòu)

圖5 高血壓慢性疾病管理平臺分級診療的具體內(nèi)容

3 “互聯(lián)網(wǎng)+專家團(tuán)隊”驅(qū)動的高血壓分級診療模式效果評價

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)建設(shè)的醫(yī)療信息共享平臺，可強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)，從而提高基層醫(yī)院首診率；在該平臺引入大醫(yī)院的“專家團(tuán)隊”科學(xué)開展精準(zhǔn)會診，從而提高雙向轉(zhuǎn)診率。與傳統(tǒng)的患者自主轉(zhuǎn)診模式相比，“互聯(lián)網(wǎng)+專家團(tuán)隊”驅(qū)動的分級診療模式能有效改善高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的治療滿意度。

3.1 多學(xué)科臨床專家團(tuán)隊共管慢性疾病

適宜技術(shù)推廣項目初期，本團(tuán)隊就已成功建立“多學(xué)科專家團(tuán)隊共管”服務(wù)模式。該模式由?？茖＜覉F(tuán)隊、基層全科醫(yī)師和健康管理師共同組成診療團(tuán)隊，其中?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)明確診斷與治療方案，帶教、指導(dǎo)基層的全科醫(yī)師和雙向轉(zhuǎn)診；基層全科醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行方案并進(jìn)行日常監(jiān)測；健康管理師側(cè)重于線上/線下健康教育和患者的行為干預(yù)。通過優(yōu)化分級診療模式，規(guī)范慢性疾病隨訪方式，形成了“醫(yī)防融合、防治結(jié)合”的全新服務(wù)模式，并在一定程度上提高了患者信任度。同時，本團(tuán)隊通過構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+專家團(tuán)隊”平臺，實現(xiàn)了患者信息在不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的共享和有序的雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。

3.2 規(guī)范制定高血壓慢性疾病分級管理標(biāo)準(zhǔn)流程

為滿足高血壓慢性疾病分級診療的需求，本團(tuán)隊通過探索實踐，明確了各級醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)高血壓患者、明確診斷、控制血壓、急診處理共4個方面的職責(zé)，并制定了轉(zhuǎn)診的具體標(biāo)準(zhǔn)及流程，見圖6。

圖6 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在高血壓慢性疾病分級管理中的職責(zé)

同時，為了充分發(fā)揮基層社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在高血壓防治中的主動性，本團(tuán)隊明確了其工作職責(zé)：① 發(fā)現(xiàn)每一位高血壓患者；② 掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓和心血管疾病患者總數(shù)；③ 了解每位患者的血壓分級與危險程度；④ 了解每位患者是否接受了正規(guī)的診治；⑤ 動員監(jiān)督每位患者就診；⑥ 在患者就診時需回答患者的提問；⑦ 開展各種形式的科普健康教育；⑧ 監(jiān)督每位就診患者的血壓達(dá)標(biāo)情況；⑨ 做好轉(zhuǎn)診工作；⑩ 保證從上級醫(yī)院診治回來患者的連續(xù)治療；提供鑒別診斷的資料；查明高血壓患者的病因；查明高血壓患者是否合并其他心血管疾?。患痹\患者需現(xiàn)場處理。具體要求見表1。

表1 基層社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對高血壓患者初診/復(fù)診/隨訪的具體要求

3.3 提高基層醫(yī)師診療水平和患者滿意度

項目自實施以來，參與培訓(xùn)的基層醫(yī)務(wù)人員達(dá)369人次，參與高血壓管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)共16個，社區(qū)醫(yī)師共541人，累計為3980名高血壓患者建立了規(guī)范化的管理檔案并進(jìn)行隨訪管理。該項目的實施提高了被推廣社區(qū)的醫(yī)師診療水平和患者滿意度，其中高血壓防治知識知曉率達(dá)99.3%(高血壓防治知識知曉率=被調(diào)查社區(qū)居民高血壓防治知識答題正確人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%)，血壓控制率達(dá)90.3%(血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)患者數(shù)/規(guī)范管理患者數(shù)×100%)。

3.4 實現(xiàn)患者信息連續(xù)記錄，指導(dǎo)合理用藥

借助區(qū)塊鏈等技術(shù)，基層醫(yī)師上傳醫(yī)療信息至平臺，患者可在平臺連續(xù)記錄血壓、心率及步數(shù)等健康指標(biāo)，不僅為雙向轉(zhuǎn)診打下了堅實的基礎(chǔ)，還為患者進(jìn)一步規(guī)范合理用藥指導(dǎo)提供了參考依據(jù)。項目自實施以來，高血壓規(guī)范治療率達(dá)94.6%(高血壓規(guī)范治療率=社區(qū)內(nèi)按醫(yī)囑規(guī)律服藥的高血壓患者數(shù)/規(guī)范管理患者數(shù)×100%)。

4 小結(jié)

有效控制高血壓可降低心腦血管疾病的發(fā)生率，而基層醫(yī)務(wù)人員積極開展的社區(qū)防治是控制高血壓、降低心腦血管疾病發(fā)病的重要診療環(huán)節(jié)?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”技術(shù)實施的“互聯(lián)網(wǎng)+專家團(tuán)隊”社區(qū)高血壓分級診療模式可實現(xiàn)三甲醫(yī)院專家資源與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的無縫連接，有利于對高血壓患者實行社區(qū)規(guī)范化管理，進(jìn)而探索適合在基層社區(qū)實施的高血壓慢性疾病預(yù)防與控制的新模式。該模式具有一定可行性與有效性，值得在適合的地方進(jìn)一步推廣和優(yōu)化。