段虹飛，趙淑娟，左興盛，樊鵬利，孫 俊，馬培志

(河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450000)

終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者常伴有腎功能衰竭相關(guān)的多種并發(fā)癥，如液體超負(fù)荷、高血壓、貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、尿毒癥以及瘙癢癥等[1]，臨床藥物治療方案復(fù)雜。據(jù)報(bào)道，血液透析患者大多存在5～11種合并癥，每天需服用5～14種藥物，共計(jì)17～25劑次，平均每年住院2次[2-4]。多重用藥及反復(fù)入院導(dǎo)致藥物相關(guān)問題(drug-related problems，DRPs)的發(fā)生率提高[5-6]。本研究擬通過藥物治療管理(medication therapy management，MTM)服務(wù)模式，為本院ESRD行血液透析患者提供藥學(xué)服務(wù)，并建立標(biāo)準(zhǔn)化藥學(xué)服務(wù)流程。借助歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)聯(lián)盟(Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE)分類系統(tǒng)進(jìn)行用藥醫(yī)囑分析，對(duì)DRPs進(jìn)行處理及歸檔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正DPRs，以保證用藥有效性及安全性，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月～2021年6月期間在本院腎內(nèi)科住院的ESRD(慢性腎臟病5期或尿毒癥期)患者192例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):① 新入院患者，即入院時(shí)間小于24 h；② 診斷為ESRD、慢性腎臟病5期或尿毒癥期的患者；③ 在本院進(jìn)行血液透析治療；④ 服用1種以上藥物；⑤ 無交流障礙；⑥ 年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 24 h內(nèi)無法溝通獲取用藥史的患者；② 患者及家屬有書面認(rèn)知障礙，不能正常溝通交流的患者；③ 正在參與其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.2 研究方法

1.2.1藥物治療管理流程

臨床藥師加入臨床診療團(tuán)隊(duì)，參與日常查房并實(shí)施MTM。主要流程包括3個(gè)部分：① 入院藥物重整。入院24 h內(nèi)獲取患者入院前的用藥清單，對(duì)比24 h內(nèi)的用藥醫(yī)囑，減少入院前后的用藥偏差。② 住院醫(yī)囑審核。對(duì)新開醫(yī)囑進(jìn)行審核與評(píng)價(jià)，及時(shí)與主管醫(yī)生進(jìn)行溝通，保證藥物治療方案的合理性。③ 出院前的用藥教育。確認(rèn)出院帶藥清單，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，提高患者對(duì)治療藥物的認(rèn)知水平，保證出院后的用藥依從性。流程圖見圖1。藥物治療管理過程中臨床藥師需關(guān)注的要點(diǎn)見表1。

圖1 MTM工作流程

表1 ESRD行血液透析患者的藥物治療及管理關(guān)注要點(diǎn)

1.2.2藥物相關(guān)問題

采用PCNE分類系統(tǒng)進(jìn)行病例分析，并識(shí)別、記錄DRPs。PCNE分類系統(tǒng)中包括問題描述(problem，P)、原因分析(cause，C)、干預(yù)方案(intervention，I)、干預(yù)結(jié)果(acceptance，A)及DRPs的狀態(tài)(outcome，O)5個(gè)大類[14]。臨床藥師在實(shí)施MTM時(shí)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的DRPs可采取以下解決措施：① 記錄問題并歸類，類別為用藥效果、用藥安全性或其他；② 分析原因并歸類；③ 制定藥師干預(yù)計(jì)劃；④ 記錄干預(yù)結(jié)果；⑤ 追蹤DPRs情況。

1.2.3用藥依從性測(cè)量

使用Morisky服藥依從性問卷(8-item Morisk medication compliance scale,MMAS-8)對(duì)即將出院的患者進(jìn)行用藥依從性測(cè)量[15]。測(cè)量評(píng)分范圍為 0～8分，評(píng)分≤6分表明患者依從性差，評(píng)分>6分表明患者依從性好。依從性差是指患者不能嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行疾病治療的行為[16]。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

192例患者中，男性84例(43.8%)，女性108例(56.2%)；平均年齡(56.33±17.42)歲；平均罹患疾病(5.22±1.64)種；平均用藥(6.81±2.42)種，用藥≥5種的有184例(95.8%)。具體結(jié)果見表2。

表2 ESRD行血液透析患者一般資料

2.2 DPRs分析

對(duì)192例患者的DPRs進(jìn)行識(shí)別、分類、追蹤及記錄，結(jié)果表明存在DPRs的患者有105例(54.7%)，共計(jì)136條。有1條DPRs的患者有79例(41.2%)，具體見表3。采用PCNE分類系統(tǒng)對(duì)DRPs進(jìn)行歸納、統(tǒng)計(jì)與記錄，見表4。

表3 ESRD行血液透析患者發(fā)生DPRs的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表4 ESRD行血液透析患者存在的DPRs

2.3 用藥依從性

192例患者服藥依從性平均得分為(5.66±1.38)分；其中，80例(41.7%)依從性好，112例(58.3%)依從性差。

3 體會(huì)與思考

3.1 建立標(biāo)準(zhǔn)化的MTM流程

建立標(biāo)準(zhǔn)化的MTM流程有利于臨床藥師實(shí)施全程化藥學(xué)服務(wù)，提高工作效率。將整個(gè)流程分為3個(gè)部分以區(qū)分不同時(shí)間段的工作重點(diǎn)，即入院時(shí)獲取準(zhǔn)確用藥清單、住院期間醫(yī)囑審核、出院時(shí)的清單比對(duì)及用藥教育。根據(jù)流程準(zhǔn)確、及時(shí)記錄DRPs，并分類歸檔，以便后期歸納總結(jié)。

3.2 ESRD行血液透析患者M(jìn)TM的特點(diǎn)

ESRD患者的合并癥復(fù)雜、用藥種類多。在患者入院后，臨床藥師需要通過多種方式獲取準(zhǔn)確的用藥清單，如查看既往病歷、核對(duì)患者藥瓶、與患者面對(duì)面溝通等。血液透析的患者常輾轉(zhuǎn)于住所、住院部和透析中心，接觸多位醫(yī)護(hù)人員會(huì)增加DRPs的發(fā)生率，因此需要進(jìn)行持續(xù)的MTM以減少用藥差錯(cuò)的發(fā)生。臨床藥師需熟練掌握多種慢性疾病(如高血壓、糖尿病等)治療用藥的藥動(dòng)學(xué)知識(shí)以及藥物經(jīng)血液透析清除情況，以便準(zhǔn)確調(diào)整藥物劑量，合理安排患者服藥時(shí)間。

4 結(jié)論

根據(jù)ESRD行血液透析患者的疾病特點(diǎn)及用藥特點(diǎn)，建立專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)的臨床藥師服務(wù)流程，明確藥師關(guān)注要點(diǎn)，能夠更好地解決臨床實(shí)際問題，促進(jìn)臨床用藥的安全性和有效性。