李星翰，李軍，孟怡彤，湯雨龍，徐佳琳，楊瑩，董寅娟，張曉東

1.中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院大連醫(yī)科大學(xué)研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng)（110016）；2.中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng)（110016）

近年來(lái)，在上頜第一、第二磨牙間腭側(cè)植入微種植支抗釘作為穩(wěn)固支抗，用于壓低伸長(zhǎng)的上頜磨牙以及糾正頰傾的上頜磨牙取得了良好的矯治效果，受到越來(lái)越多臨床醫(yī)師的關(guān)注［1］。微種植支抗釘具有尺寸的多樣性、植入位置的靈活性等優(yōu)點(diǎn)，并且其植入方便，因此其可作為常規(guī)正畸輔助手段［2］。但在植入微種植支抗釘時(shí)常會(huì)損傷相鄰牙齒的牙根、牙周膜，穿通上頜竇以及引起種植體周?chē)祝罱K導(dǎo)致支抗釘發(fā)生脫落。微種植支抗釘植入的失敗率是7%～40%［3］。影響微種植支抗釘植入成功率的原因有很多［4］，其中最主要的影響因素是微種植支抗釘?shù)闹踩胛恢茫?］。本研究應(yīng)用錐形束CT（cone beam CT，CBCT）測(cè)量在上頜第一、第二磨牙間腭側(cè)以不同角度植入微種植支抗釘時(shí)上頜第一、第二磨牙腭根間近遠(yuǎn)中向?qū)挾龋约拔⒎N植支抗釘植入路徑的黏膜厚度和骨組織厚度，為臨床選擇微種植支抗釘植入位置提供了參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

從中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔內(nèi)科門(mén)診選取90例進(jìn)行CBCT掃描的成人患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①后牙區(qū)無(wú)嚴(yán)重的牙列擁擠，無(wú)滯留乳牙及多生牙；②后牙區(qū)無(wú)牙列缺失；③上頜第一磨牙直立，無(wú)過(guò)度頰傾或舌傾；④后牙區(qū)無(wú)牙周病、根尖周病，未進(jìn)行過(guò)根尖手術(shù)；⑤后牙區(qū)牙根形態(tài)正常；⑥無(wú)全身骨代謝疾?。虎逤BCT影像清晰。本研究已取得患者知情同意，并獲得北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理相關(guān)委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

CBCT掃描工作由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射技師完成，患者取端坐位，眶耳平面與地面平行，頦兜和頭架固定頭顱位置，在牙尖交錯(cuò)頜時(shí)采用Kavo 3D CBCT（KavoSybron，美國(guó)）設(shè)備對(duì)頜骨掃描，掃描區(qū)域從眶上緣至頦部。

1.3 測(cè)量?jī)?nèi)容

將CBCT掃描數(shù)據(jù)以DICOM 3.0（Digital Imaging and Co mmunication in Medicine）標(biāo)準(zhǔn)文件格式導(dǎo)入Invivo Dental5.0軟件（Anatomage公司，美國(guó)）。以眶耳平面（FH平面）作為參考平面，在冠狀面上調(diào)整圖像。在上頜第一、第二磨牙間腭側(cè)，以上頜第一磨牙腭尖作為參考點(diǎn)，選取距離上頜第一磨牙腭尖水平高度12、14、16、18 mm的軟組織標(biāo)記點(diǎn)作為測(cè)量位置（圖1）。分別測(cè)量與牙體長(zhǎng)軸成30°、45°、60°、90°植入時(shí)上頜第一、第二磨牙腭根之間的近遠(yuǎn)中向?qū)挾燃拔⒎N植支抗釘植入路徑的黏膜厚度和骨組織厚度（圖2）。1周后進(jìn)行第二次測(cè)量，重復(fù)測(cè)量3次。

Figure 1 Soft tissue marker圖1 軟組織標(biāo)記點(diǎn)

Figure 2 Microscrew implant anchorage nail was implanted at different angles圖2 微種植支抗釘以不同植入角度植入

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)3次測(cè)量得出的結(jié)果可使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation，ICC）來(lái)進(jìn)行一致性評(píng)估。采用SPSS26.0軟件對(duì)3次測(cè)量結(jié)果的平均值進(jìn)行單因素方差分析及LSD法兩兩比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

使用SPSS26.0軟件對(duì)相同測(cè)量項(xiàng)目的各測(cè)量值進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)檢驗(yàn)ICC值為0.981～0.996，大于0.75，表示前后3次測(cè)量結(jié)果一致性良好。

2.1 不同植入角度植入微種植支抗釘，腭根間近遠(yuǎn)中向?qū)挾?、黏膜厚度、骨組織厚度的比較

植入角度越大，近遠(yuǎn)中向?qū)挾仍叫?，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以90°方向植入微種植支抗釘時(shí)近遠(yuǎn)中向?qū)挾雀。佑|到相鄰牙根的概率更高，見(jiàn)表1。植入角度越小，黏膜厚度越大，差異具有顯著性意義（P＜0.001），以30°方向植入微種植支抗釘時(shí)黏膜厚度更大，會(huì)導(dǎo)致微種植支抗釘在骨組織內(nèi)的長(zhǎng)度不足，見(jiàn)表2。與45°植入方向相比，以60°方向植入微種植支抗釘時(shí)黏膜厚度更?。≒＜0.001），微種植支抗釘進(jìn)入骨組織的長(zhǎng)度更大。

2.2 不同植入位置植入微種植支抗釘，腭根間近遠(yuǎn)中向?qū)挾?、黏膜厚度、骨組織厚度的比較

植入位置越低，近遠(yuǎn)中向?qū)挾仍叫。町惥哂薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），12 mm位置腭根間近遠(yuǎn)中向?qū)挾雀。藭r(shí)植入微種植支抗釘容易損傷相鄰牙根，見(jiàn)表1。植入位置越高，黏膜厚度越大，微種植支抗釘在骨組織內(nèi)的厚度也會(huì)相應(yīng)減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），18 mm位置黏膜厚度更大，導(dǎo)致微種植支抗釘進(jìn)入骨組織內(nèi)的長(zhǎng)度不足，見(jiàn)表2。與牙長(zhǎng)軸成30°、45°、60°方向植入時(shí)，植入位置越高，骨組織厚度越小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），18 mm位置骨組織厚度更小。與牙長(zhǎng)軸成90°植入時(shí)，由于避開(kāi)上頜竇底的影響，不同植入高度的骨組織厚度相差不大，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并且微種植支抗釘植入時(shí)首先會(huì)穿通腭側(cè)黏膜然后進(jìn)入骨組織，見(jiàn)表3。與14 mm位置相比，距上頜第一磨牙腭尖16 mm植入微種植支抗釘時(shí)，近遠(yuǎn)中向?qū)挾雀螅≒＜0.05），接觸相鄰牙根的概率更小。

表1 上頜第一、第二磨牙腭根間近遠(yuǎn)中向?qū)挾萒able 1 The proximal and distal width between palatal roots of maxillary first and second molar ±s，mm

表1 上頜第一、第二磨牙腭根間近遠(yuǎn)中向?qū)挾萒able 1 The proximal and distal width between palatal roots of maxillary first and second molar ±s，mm

Group 30°45°60°90°12 mm 4.41±0.23 4.13±0.21 4.01±0.19 3.51±0.35 14 mm 5.15±0.32 4.61±0.18 4.25±0.23 3.55±0.43 16 mm 5.54±0.42 5.13±0.26 4.75±0.23 3.79±0.41 18 mm 5.71±0.34 5.21±0.18 4.98±0.17 4.63±0.62 F P 2.823 3.276 2.961 2.764 0.041 0.027 0.039 0.045

表2 上頜第一、第二磨牙間腭側(cè)微種植支抗釘植入路徑的黏膜厚度Table 2 Mucosal thicknessof palatal microscrew implant anchoragenail path between maxillary first and second molar ±s，mm

表2 上頜第一、第二磨牙間腭側(cè)微種植支抗釘植入路徑的黏膜厚度Table 2 Mucosal thicknessof palatal microscrew implant anchoragenail path between maxillary first and second molar ±s，mm

Group 30°45°60°90°12 mm 4.24±0.21 3.38±0.16 3.01±0.13 2.72±0.44 14 mm 5.15±0.22 4.02±0.14 3.55±0.13 3.21±0.39 16 mm 6.05±0.19 4.72±0.15 4.13±0.10 3.71±0.24 18 mm 6.13±0.29 5.69±0.30 5.14±0.25 4.26±0.37 F P 30.445 27.436 21.639 36.097＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表3 上頜第一、第二磨牙間腭側(cè)微種植支抗釘植入路徑的骨組織厚度Table 3 Bone thickness of palatal microscrew implant anchorage nail path between maxillary first and second molar ±s，mm

表3 上頜第一、第二磨牙間腭側(cè)微種植支抗釘植入路徑的骨組織厚度Table 3 Bone thickness of palatal microscrew implant anchorage nail path between maxillary first and second molar ±s，mm

Group 30°45°60°90°12 mm 8.34±0.44 9.45±0.49 16.06±0.39 13.99±0.35 14 mm 6.70±0.45 7.73±0.46 10.01±0.63 15.34±0.42 16 mm 5.28±0.40 6.07±0.43 7.71±0.57 15.18±0.52 18 mm 4.04±0.72 4.27±0.18 4.93±0.17 13.51±0.29 F P 20.721 23.318 42.011 1.556＜0.001＜0.001＜0.001 0.240

3討論

3.1 關(guān)于測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)

An等［6］等利用CBCT測(cè)量分析了上頜牙槽嵴頂上2、5、8、11 mm水平切面的頰舌向和近遠(yuǎn)中向的牙槽骨的厚度。本研究與An等［6］的研究方法相似，同樣利用了CBCT測(cè)量了上頜第一磨牙腭根與上頜第二磨牙腭根之間的近遠(yuǎn)中向?qū)挾燃拔⒎N植支抗釘植入路徑的黏膜厚度和骨組織厚度。以往關(guān)于微種植支抗釘植入的安全性研究多以距離牙槽嵴頂2～3 mm作為起始測(cè)量點(diǎn)［7］，選擇每間隔2～3 mm測(cè)量一次。這種方法雖然標(biāo)志點(diǎn)比較容易確定，在影像中比較容易尋找到測(cè)量點(diǎn)，但研究得出的結(jié)論難以應(yīng)用于臨床。在臨床實(shí)際操作中，醫(yī)師無(wú)法直接觀察到牙槽嵴頂，而在上頜第一、第二磨牙間腭側(cè)植入微種植支抗釘時(shí)，上頜磨牙腭尖發(fā)生磨耗的情況很少見(jiàn)［8］，因此臨床上一般選擇以上頜第一磨牙腭尖作為參考點(diǎn)，利用牙周探針的刻度確定距離，在腭側(cè)黏膜選擇植入點(diǎn)植入微種植支抗釘。這種方法標(biāo)志點(diǎn)明確，距離明確可靠，操作性強(qiáng)。本研究選擇以上頜第一磨牙腭尖作為參考點(diǎn)，在上頜第一、第二磨牙間腭側(cè)，選取距上頜第一磨牙腭尖水平高度12 mm作為起始測(cè)量點(diǎn)，以2 mm為間隔，選取上頜腭側(cè)距上頜第一磨牙腭尖水平高度12、14、16、18 mm作為測(cè)量點(diǎn)，測(cè)量上頜第一磨牙、第二磨牙腭根之間的近遠(yuǎn)中向?qū)挾燃拔⒎N植支抗釘植入路徑的黏膜厚度和骨組織厚度。不選取上頜第二磨牙腭尖的原因是上頜腭側(cè)植入微種植支抗釘在很多情況下治療目的是糾正頰傾的上頜第二磨牙，而當(dāng)上頜第二磨牙頰傾時(shí)，上頜第二磨牙的腭尖是呈頰傾并伸長(zhǎng)狀態(tài)，不利于設(shè)定為參考點(diǎn)。不選取腭側(cè)齦緣的原因是，在CBCT影像中腭側(cè)齦緣往往并不清晰，誤差較大。

3.2 關(guān)于植入方向和位置

在腭側(cè)植入微種植支抗釘時(shí)不能接觸牙根，一般的植入位置是沿上頜第一、第二磨牙的鄰接面的延長(zhǎng)線(xiàn)向腭側(cè)延伸，選擇合適高度植入。由于第一、第二磨牙腭根間的距離因垂直高度的變化而不同，因此還應(yīng)進(jìn)一步確定微種植支抗釘植入的垂直高度以及方向。研究表明植入方向是影響微種植支抗釘植入穩(wěn)定性的因素之一［9］，Park等［3］指出在上頜植入微種植支抗釘時(shí)，微種植支抗釘相對(duì)于牙長(zhǎng)軸為30°～40°，可以將微種植支抗釘?shù)募舛酥糜谟懈嗫臻g的根尖部位，從而減少觸碰到牙根的概率。Mai等［10］研究了微種植支抗釘?shù)闹踩氤晒β?，結(jié)果表明與牙長(zhǎng)軸成70°～80°植入時(shí)，穿入骨皮質(zhì)的厚度增加，增加了微種植支抗釘植入的穩(wěn)定性。腭側(cè)與頰側(cè)相比，腭側(cè)的黏膜更致密、更厚，而且在不同的高度，腭側(cè)黏膜的厚度也不一樣，植入微種植支抗釘時(shí)需要先通過(guò)黏膜然后再進(jìn)入骨內(nèi)，過(guò)厚的黏膜必然會(huì)使微種植支抗釘骨內(nèi)的部分減少，影響其穩(wěn)定性。本研究結(jié)果表明，隨著位置高度的增加，磨牙腭根間寬度增加。而且即使植入位置高度相同，如果植入角度不同，微種植支抗釘穿過(guò)腭部黏膜和腭側(cè)骨板到達(dá)腭根平面時(shí)，腭根間的寬度也不一樣。當(dāng)微種植支抗釘與磨牙長(zhǎng)軸成30°植入時(shí)，微種植支抗釘?shù)竭_(dá)腭根平面時(shí)的位置更高，腭根間的寬度越大。與磨牙長(zhǎng)軸成90°植入時(shí)，微種植支抗釘位于腭根平面的位置更低，腭根間的寬度更小。由于磨牙區(qū)腭側(cè)不同于頰側(cè)，僅有第一磨牙和第二磨牙的兩個(gè)腭根，牙根間的寬度大，即使與磨牙長(zhǎng)軸成60°植入時(shí)，腭根間的寬度也遠(yuǎn)比頰側(cè)大，16 mm的高度與磨牙長(zhǎng)軸成60°方向植入時(shí)，腭根間寬度也達(dá)到了4.8 mm。并且上頜腭側(cè)微種植支抗釘大部分應(yīng)用是壓低磨牙和拉頰傾的磨牙向腭側(cè)，所以如果微螺釘種植體與磨牙長(zhǎng)軸角度過(guò)小，那么加力方向的反作用力會(huì)對(duì)微種植支抗釘產(chǎn)生一個(gè)與植入方向相反的力，使微種植支抗釘更容易脫落。

當(dāng)考慮腭側(cè)微種植支抗釘植入的穩(wěn)定性時(shí)，不僅僅要考慮腭側(cè)骨組織厚度，還應(yīng)考慮黏膜厚度［11］。上頜腭側(cè)黏膜不同于頰側(cè)，越遠(yuǎn)離牙頸部接近腭中線(xiàn)黏膜厚度越大。Hendriks等［12］指出，上腭的黏膜非常厚，可達(dá)到6 mm，從齦邊緣到腭穹窿高度一直增加。本研究結(jié)果也證明了從齦邊緣到腭穹窿中線(xiàn)，骨組織厚度逐漸減小，而黏膜厚度會(huì)逐漸增加。在腭側(cè)黏膜的同一高度位置，以更小的角度植入時(shí)，微種植支抗釘需要穿過(guò)更多的黏膜，接觸骨組織時(shí)的位置更高，其位置的骨組織厚度也更薄。如果在距上頜第一磨牙腭尖18 mm處，與磨牙長(zhǎng)軸成90°植入時(shí)，在這個(gè)方向上微種植支抗釘不會(huì)有穿通骨質(zhì)進(jìn)入上頜竇的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需考慮骨組織的厚度，而黏膜厚度4.2 mm。在同一高度植入，植入時(shí)的角度越接近與磨牙長(zhǎng)軸平行，磨牙牙根間距離就越大，但黏膜越厚；在同一高度植入，植入時(shí)的角度越接近與磨牙長(zhǎng)軸垂直，磨牙牙根間距離就越小，但黏膜越薄。在距上頜第一磨牙腭尖位置更遠(yuǎn)更接近中線(xiàn)的高度植入，植入的角度應(yīng)該更與磨牙牙長(zhǎng)軸垂直，但越接近中線(xiàn)植入時(shí)損傷腭大神經(jīng)血管束的風(fēng)險(xiǎn)也越大。如果選擇在距離上頜第一磨牙腭尖水平高度16 mm的位置，同時(shí)與磨牙長(zhǎng)軸成60°角植入時(shí)，黏膜厚度4.1 mm，骨組織達(dá)到厚度7.7 mm。由于距離腭大神經(jīng)血管溝的位置較遠(yuǎn)，腭側(cè)黏膜致密較厚，植入時(shí)的創(chuàng)傷也很小，臨床上損傷腭大神經(jīng)血管束的風(fēng)險(xiǎn)更低。

3.3 關(guān)于微種植支抗釘?shù)倪x擇

研究表明，微種植支抗釘只有確保其在骨內(nèi)長(zhǎng)度不少于5 mm時(shí)，才能保持一定的穩(wěn)定性［13］。當(dāng)微種植支抗釘在骨內(nèi)的長(zhǎng)度小于5 mm時(shí)，發(fā)生脫落的概率較高。如果腭側(cè)植入路徑中黏膜厚度太厚，同樣長(zhǎng)度的微種植支抗釘植入到骨內(nèi)的長(zhǎng)度必然減少，腭側(cè)黏膜厚度較大，為保證微種植支抗釘進(jìn)入骨內(nèi)的深度，應(yīng)該使用至少10 mm長(zhǎng)度的微種植支抗釘。本研究結(jié)果表明，距上頜第一磨牙腭尖水平高度18 mm植入時(shí)黏膜厚度過(guò)大，即使應(yīng)用10 mm長(zhǎng)度的微種植支抗釘，微種植支抗釘在腭側(cè)骨組織內(nèi)的長(zhǎng)度也會(huì)小于正常值，發(fā)生脫落的幾率會(huì)增大。當(dāng)距離上頜第一磨牙腭尖水平高度16 mm，與磨牙長(zhǎng)軸成90°方向植入時(shí)，黏膜厚度為3.7 mm，骨組織厚度達(dá)到了15.2 mm，但磨牙腭根間的寬度只有3.7 mm，此時(shí)選擇的微種植支抗釘?shù)闹睆讲粦?yīng)超過(guò)1.7 mm。如果在距離第一磨牙腭尖水平高度16 mm的位置，同時(shí)與磨牙長(zhǎng)軸成60°角植入時(shí)，黏膜厚度4.1 mm，骨組織達(dá)到厚度7.7 mm，選擇10 mm的微種植支抗釘進(jìn)入骨內(nèi)的長(zhǎng)度會(huì)達(dá)到5～6 mm，此時(shí)磨牙腭根間的寬度4.8 mm，即使植入2 mm直徑的微種植支抗釘，空間也充足。微種植支抗釘?shù)拇笮∫彩怯绊懫渲踩敕€(wěn)定性的重要因素之一，臨床上常用的微種植支抗釘?shù)闹睆綖?.2～2 mm，長(zhǎng)度為6～11 mm［14］。以往的研究證明，當(dāng)微種植支抗釘?shù)拈L(zhǎng)度在8 mm范圍內(nèi)，其長(zhǎng)度增加，微種植支抗釘?shù)姆€(wěn)定性增加；當(dāng)微種植支抗釘?shù)拈L(zhǎng)度超過(guò)8 mm后，其穩(wěn)定性與長(zhǎng)度無(wú)明顯關(guān)系；另外，直徑對(duì)微種植支抗釘?shù)姆€(wěn)定性更為顯著，10 mm長(zhǎng)度的微種植支抗釘直徑不應(yīng)該小于1.6 mm［15］。

綜上所述，由于植入位置越高，上頜第一磨牙、第二磨牙腭根之間的近遠(yuǎn)中向?qū)挾仍酱?，綜合考慮植入位置和植入角度的不同會(huì)帶來(lái)植入路徑中黏膜厚度和骨組織厚度的變化，在上頜第一、第二磨牙間腭側(cè)距上頜第一磨牙腭尖水平高度16 mm位置，與磨牙長(zhǎng)軸成60°方向植入至少10 mm長(zhǎng)度的微種植支抗釘較為安全。