韋黎敏，曾德蘭

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

術(shù)前留置導(dǎo)尿管是外科手術(shù)中一項(xiàng)重要的術(shù)前準(zhǔn)備，但置入導(dǎo)尿管時(shí)通常會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同程度的刺激和痛苦，尤其是男性，更容易引起患者血壓升高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)和不愉快的記憶。為降低患者術(shù)前導(dǎo)尿的痛苦，臨床上多實(shí)施麻醉后導(dǎo)尿，但患者復(fù)蘇時(shí)會(huì)出現(xiàn)尿道口不適、尿急、尿痛等導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort，CRBD），引起術(shù)后躁動(dòng)［1-3］。有研究表明，男性患者在全麻術(shù)后導(dǎo)尿CRBD 的發(fā)生率可達(dá)47%～90%［4］。為了減少男性患者麻醉蘇醒期因留置尿管出現(xiàn)激惹和躁動(dòng)，本觀察采用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿聯(lián)合術(shù)前心理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至6月于我院手術(shù)室行手術(shù)的全身麻醉男性患者，計(jì)劃短期（12～72 h）留置導(dǎo)尿管的患者120例，年齡（43±12）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)患者；男性；年齡18～65 歲；術(shù)前神志清楚，一般狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)鹽酸達(dá)克羅寧過(guò)敏者；有精神疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史者。隨機(jī)分為對(duì)照組（A 組）、鹽酸達(dá)克羅寧組（B 組）、鹽酸達(dá)克羅寧聯(lián)合麻醉前心理干預(yù)組（C 組），每組各40例。三組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較 （±s）

表1 三組一般資料比較 （±s）

組 別A組B組C組n 40 40 40年齡（歲）52.8±6.6 53.0±7.4 52.4±8.3體重（kg）70.2±8.5 71.4±9.0 70.7±8.6手術(shù)時(shí)間（min）119.7±32.2 117.9±30.7 113.5±31.1

1.2 方法患者入室后開(kāi)通外周靜脈，監(jiān)測(cè)平均血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及呼吸末二氧化碳濃度PETCO2。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、順阿曲庫(kù)胺0.15～0.2 mg/kg 行靜脈快速誘導(dǎo)，3～5 min后經(jīng)口明視下氣管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚4～8 mg/（kg·h），順阿曲庫(kù)銨1～3μg/（kg·min），瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·min），三組患者均不使用催醒藥物和肌松拮抗藥。三組患者均于全麻誘導(dǎo)后5 min行常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)，均使用一次性14號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

A組：導(dǎo)尿術(shù)前在導(dǎo)尿管涂抹無(wú)菌石蠟油。

B 組：導(dǎo)尿術(shù)前予鹽酸達(dá)克羅寧膠漿干預(yù)。將患者陰莖提起，將裝有5 ml 鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的注射器沿尿道內(nèi)緩慢注入后捏緊尿道口以防止藥液溢出，30 s 后將涂抹達(dá)克羅寧膠漿的導(dǎo)尿管按常規(guī)留置導(dǎo)尿操作方法將導(dǎo)尿管置入。

C 組：予鹽酸達(dá)克羅寧膠漿聯(lián)合麻醉前心理干預(yù)。全麻誘導(dǎo)前對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化心理疏導(dǎo)干預(yù)，根據(jù)患者的文化程度、個(gè)體特性向患者告知留置導(dǎo)尿管的必要性以及術(shù)后導(dǎo)尿管可能帶來(lái)的尿急、尿痛等不適，爭(zhēng)取患者理解、接受、配合，取得患者信任，增加患者自我控制能力。其余操作同B組。

三組手術(shù)結(jié)束前10 min 均給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg鎮(zhèn)痛。氣管導(dǎo)管拔除指征為患者清醒能完成如睜眼、抬頭等簡(jiǎn)單指令性動(dòng)作，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，肌力恢復(fù)，自主呼吸空氣SpO295%、PET CO2保持在正常范圍。

1.3 觀察指標(biāo)記錄三組CRBD 情況。CRBD 嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］：未表達(dá)不適為0 級(jí)；輕度不適，僅在被詢問(wèn)時(shí)主訴尿道不適感可以忍受為1級(jí)；中度不適，主動(dòng)表述下腹憋脹感，尿急，尿痛，尚可忍受為2級(jí)；嚴(yán)重不適，不能忍受，并可觀察到不自主行為，例如肢體躁動(dòng)、試圖拔出尿管等，可伴有心率增快、血壓增高等生命體征的改變?yōu)?級(jí)。記錄三組Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分［6］。Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分計(jì)1～7分：1分為不能喚醒，2分為非常鎮(zhèn)靜，3分為鎮(zhèn)靜，4分為安靜合作，5分為躁動(dòng)，6分為非常躁動(dòng)，7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用方差分析；偏態(tài)資料以M（P25，P75）表示，偏態(tài)資料、等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組術(shù)后CRBD 發(fā)生情況A組、B組、C組發(fā)生CRBD分別為31例（77.5%）、17例（42.5%）、5（12.5%）。B組和C組CRBD發(fā)生率明顯低于A組（P＜0.05），C組CRBD發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組術(shù)后CRBD發(fā)生情況比較 ［例（%）］

2.2 三組Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分比較A 組Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分為5（4，5）分，B 組Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分為4（4，5）分，C 組Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分為4（4，4）分，三組Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=22.630，P＜0.001）。其中，B 組、C 組Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分低于A 組（P＜0.05 或P＜0.01），C 組Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分低于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分的比較

3 討 論

大部分手術(shù)需要留置導(dǎo)尿管，由于尿道中擁有豐富的神經(jīng)，在尿管置入時(shí)會(huì)刺激這些神經(jīng)給患者帶來(lái)疼痛不適，雖然麻醉后可減少操作時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，但患者在蘇醒期對(duì)留置尿管的耐受性較差，極大地增加了蘇醒期CRBD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。尤其男性尿道有兩個(gè)彎曲和三個(gè)狹窄段，且隨著年齡增加，會(huì)出現(xiàn)一定程度的前列腺增生及尿道狹窄，尿道黏膜受到的刺激較重，更容易引發(fā)膀胱刺激癥狀［9］，部分患者會(huì)因無(wú)法耐受導(dǎo)尿管而出現(xiàn)躁動(dòng)等情況，嚴(yán)重的患者還可能自行拔除尿管，給麻醉復(fù)蘇及護(hù)理增加難度與風(fēng)險(xiǎn)。此外，導(dǎo)尿管的強(qiáng)烈刺激可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體系統(tǒng)釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素，導(dǎo)致血壓升高，心率加快，嚴(yán)重時(shí)甚至可誘發(fā)心肌梗死、腦血管意外［10］。

本組研究中，B 組、C 組患者CRBD 發(fā)生率及程度低于A 組，這與鹽酸達(dá)克羅寧對(duì)尿道的局麻作用有關(guān)。鹽酸達(dá)克羅寧是一種起效快、毒性小、安全性高的局部麻醉藥，對(duì)皮膚、黏膜穿透力強(qiáng)，作用迅速且持久，適用于皮膚和黏膜麻醉［11］。膠漿型達(dá)克羅寧中以羧甲基纖維素鈉作為增稠劑，使制劑具有一定的黏稠度［12］，有利于藥物均勻地涂布在導(dǎo)尿管的表面，從而發(fā)揮完善的表面麻醉作用，提高患者的舒適度而減少CRBD的發(fā)生。

患者在不同的時(shí)期因?yàn)椴煌男睦頎顟B(tài)而會(huì)有不同的耐痛閾。焦慮、恐懼會(huì)影響大腦皮層痛閾，導(dǎo)致痛閾降低而增加對(duì)疼痛不適的敏感度［13-14］。有研究表明缺乏心理準(zhǔn)備的患者容易引發(fā)CRBD［15］。患者蘇醒期對(duì)不適的耐受性可能與認(rèn)知程度有關(guān)。研究表明，術(shù)前心理干預(yù)能減輕患者術(shù)后的焦慮、疼痛和不適，提高患者的舒適度［16-17］。在本組研究中，C 組患者的CRBD 發(fā)生率低于A 組與B 組，表明麻醉前適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可以減少CRBD的發(fā)生。C組Rik?er 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分也低于A 組與B 組，可能是麻醉前告知了患者在麻醉蘇醒期可能會(huì)出現(xiàn)尿急、尿痛及下腹憋脹等不適情況，患者有了心理準(zhǔn)備，提高了患者對(duì)于導(dǎo)尿管的心理耐受閾值，降低了CRBD的發(fā)生率和躁動(dòng)的發(fā)生率，提高了患者蘇醒期的安全性。

綜上所述，應(yīng)用達(dá)克羅寧膠漿留置導(dǎo)尿管聯(lián)合麻醉前心理干預(yù)，可明顯減少男性患者全麻蘇醒期CRBD 及躁動(dòng)發(fā)生，并減輕其嚴(yán)重程度，值得推廣應(yīng)用。