方潔淼，何梓桐，鐘星杰，李麗萍，潘云云

（南寧市第二人民醫(yī)院，廣西 南寧 530031）

腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）是常見的腦卒中后情感障礙之一，以思維遲鈍、情緒低落、對(duì)生活失去興趣和信心等為主要特征，可發(fā)生在腦卒中各期。國外研究表明，PSD 已經(jīng)逐漸成為影響卒中患者功能恢復(fù)和復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］，可顯著增高卒中病死率和致殘率。國內(nèi)研究提示PSD 發(fā)病率為30%～50%，給患者的家庭和社會(huì)帶來十分沉重的負(fù)擔(dān)［2］。PSD 患者基數(shù)龐大，家屬和醫(yī)生缺乏專業(yè)的心理開導(dǎo)，藥物療效也有限，患者配合度低，會(huì)影響康復(fù)治療效果，明顯提高致殘率，因此如何有效對(duì)其治療成為當(dāng)今的研究熱點(diǎn)。目前臨床治療方法有藥物治療和非藥物治療，藥物治療引起的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高，有時(shí)會(huì)加重抑郁，影響患者依從性，導(dǎo)致整體療效下降，因此臨床上將PSD的治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)向非藥物治療。筆者運(yùn)用頭針聯(lián)合肌電生物反饋療法治療腦卒中后抑郁癥，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本課題選取2019年7月至2021年3月在南寧市第二人民醫(yī)院總院及五象分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中后抑郁癥患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組。對(duì)照組30例，男21例，女9例；年齡（60.80±8.84）歲。治療組30例，男18例，女12例；年齡（61.30±9.71）歲。兩組性別、年齡經(jīng)比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》［3］，且符合下列條件: ①急性起病，有腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀和體征，生命征平穩(wěn)；②經(jīng)腦CT 或MRI 確診；③無意識(shí)障礙、失語及嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，并且能配合檢查。病情趨于穩(wěn)定后有不同程度的抑郁。

抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)編制的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）》［4］制定：以心境低落為主，并伴有：①興趣喪失或疲乏感、睡眠障礙、食欲降低；②精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；③聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；④自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；⑤給本人造成痛苦或不良后果；⑥抑郁程度使用24 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）進(jìn)行評(píng)定，無抑郁：總分＜8 分；輕度抑郁：8 分≤總分≤20 分；中度抑郁：20 分＜總分≤35 分；重度抑郁：總分＞35分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合腦卒中、抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中病程14 d～半年，年齡18～80 歲；③神志清醒，病情基本穩(wěn)定，無嚴(yán)重高級(jí)皮層功能障礙；④能理解抑郁量表內(nèi)容，并配合治療；⑤簽署知情同意書，自愿接受臨床試驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重智能障礙；②嚴(yán)重失語者；③嚴(yán)重軀體疾病、精神障礙或抗抑郁藥物依賴者；④有嚴(yán)重自殺觀念和行為者；⑤暈針的患者；⑥不能全程參與試驗(yàn)，中途退出研究者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組予常規(guī)抗抑郁藥物治療，口服鹽酸帕羅西汀片（中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950043，每片20 mg）治療，每日1 次，每次20 mg，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.2 治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予頭針、肌電生物反饋療法。

頭針治療：穴位選擇參照《刺法灸法學(xué)》［5］，以國際通用的頭皮針標(biāo)準(zhǔn)治療線為刺激部位，沿皮透刺。主要選取隸屬督脈、足太陽及足少陽經(jīng)的部位。①額中線：在額部正中發(fā)際內(nèi)，自發(fā)際上5 分處即神庭穴起，向下刺1寸。②額旁1線：位于額中線外側(cè)，直對(duì)眼內(nèi)角（目內(nèi)眥），從發(fā)際上5 分即眉沖穴起，向下刺1 寸。③額旁2 線：位于額旁1 線外側(cè)，直對(duì)瞳孔，從發(fā)際上5 分即頭臨泣穴起，向下刺1 寸。④頂中線：在頭頂部，位于前后正中線上，自百會(huì)穴至前頂穴。⑤頂旁1 線：位于頂中線外側(cè)，與之相距1.5 寸，即自通天穴起沿經(jīng)向后刺1.5寸。⑥頂顳前斜線：在頭側(cè)部，頭頂至頭顳部，自前神聰穴起至懸厘穴的連線。⑦枕上正中線：在頭枕部，為枕外粗隆上方正中的垂直線，即自強(qiáng)間穴起至腦戶穴的連線。⑧枕下旁線：在頭枕部，為枕外粗隆下方兩側(cè)2 寸長的垂直線，即自玉枕穴至天柱穴。操作時(shí)患者取平臥位或坐位，以舒適為度。操作方法：采用華佗牌針灸針（0.25 mm×25 mm 和0.25 mm×40 mm），頭部各組透穴針刺均采用呈30°平刺方法，每組透穴進(jìn)針1～1.5寸，以快速小角度捻轉(zhuǎn)，每分鐘200轉(zhuǎn)，行針1 min。

肌電生物反饋療法:采用上海諾誠電氣有限公司的肌電生物反饋儀（ MyoNet-COW，Z2S-BXZDCOW-12028）。實(shí)施方法：患者取舒適體位，首先，采用額肌生物反饋，兩電極放置于患者兩眉上方，瞳孔正上方，距眉弓約2.5 cm，參考電極置于兩個(gè)電極的正中間，訓(xùn)練前先囑患者全身肌肉放松，治療師予心理開導(dǎo)，向患者講解治療原理和方法，爭取患者最大程度的合作，治療時(shí)間為10 min。然后，采用患肢肌電生物反饋，使患者通過視覺反饋直觀感受來自儀器顯示的肌電信號(hào)，當(dāng)肌電信號(hào)強(qiáng)度達(dá)到設(shè)定閾值時(shí)，就會(huì)獲得一次電刺激，引發(fā)一次關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，隨著肌電信號(hào)增強(qiáng)，觸發(fā)閾值隨之提高，肌肉收縮加強(qiáng)?；颊咧庇^看到肢體運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)自信心，改善抑郁狀態(tài)，積極參與治療。訓(xùn)練采取連續(xù)式訓(xùn)練，每次持續(xù)20 min。額肌加患肢肌電生物反饋時(shí)間總共30 min。

每日頭針和肌電生物反饋同時(shí)進(jìn)行，每次30 min，4周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后觀察結(jié)果。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)采用HAMD-24 評(píng)分評(píng)估抑郁程度，以總分減分率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，減分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。減分率≥50%為顯效，減分率≥25%為有效，減分率＜25%為無效。

3.2 觀察指標(biāo)認(rèn)知功能評(píng)定采用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）量表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高說明認(rèn)知功能越好。日常生活能力評(píng)定采用Barthel 指數(shù)評(píng)定量表（BI）評(píng)分，分值越高說明獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組療效比較兩組無失訪病例，治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為73.33%，兩組比較具有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后HAMD 評(píng)分、BI評(píng)分、MMSE 量表評(píng)分比較兩組治療后HAMD 評(píng)分、BI 評(píng)分、MMSE 量表評(píng)分與治療前比較，均有顯著性差異（P＜0.05），組間治療后比較，治療組各指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組治療前后HAMD評(píng)分、BI評(píng)分、MMSE量表評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后HAMD評(píng)分、BI評(píng)分、MMSE量表評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 30 30 HAMD評(píng)分治療前28.10±8.45 28.93±6.98治療后11.50±5.53①②17.20±6.77①BI評(píng)分治療前21.50±6.58 22.50±7.39治療后59.66±15.80①②48.00±13.30①M(fèi)MSE量表評(píng)分治療前18.16±1.94 18.80±1.74治療后26.10±2.23①②23.60±2.40①

4 討 論

腦卒中后抑郁癥（PSD）屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，腦卒中患者突然失去生活自理能力，身心受創(chuàng)，氣機(jī)郁結(jié)，或者大腦中與情感相關(guān)的區(qū)域受損，影響情感表達(dá)，發(fā)為郁證。

《醫(yī)宗金鑒》載：“頭為諸陽之首，位居至高，內(nèi)藏腦髓，腦為元神之府，以統(tǒng)全體者也。”由此可見，頭部具有統(tǒng)籌全身的作用，身體的功能狀態(tài)需要大腦的指揮，從頭論治，可以改善身體的功能狀態(tài)，身體功能狀態(tài)的好轉(zhuǎn)，反過來可以改善抑郁狀態(tài)，二者相輔相成。頭針的理論基礎(chǔ)是大腦皮層定位，經(jīng)現(xiàn)代研究證實(shí)，大腦皮層功能與頭皮相應(yīng)部位存在一定的折射關(guān)系，刺激相應(yīng)的頭皮區(qū)線，可影響大腦皮層功能，對(duì)皮層功能具有調(diào)節(jié)作用。本研究顯示，頭針聯(lián)合肌電生物反饋療法治療PSD可以降低HAMD評(píng)分，改善抑郁狀態(tài)，這是由于頭針可以針對(duì)性刺激引發(fā)抑郁的大腦特定損害部位，從根源上改善患者的抑郁狀態(tài)，通過不斷刺激相應(yīng)的情感區(qū)和功能區(qū)，達(dá)到身心同治的目的，這與現(xiàn)代學(xué)者ROOSE 的研究結(jié)論一致［6］。

王金海［7］研究發(fā)現(xiàn)，上調(diào)缺血后腦組織IκB的表達(dá),抑制NF-κB 的解離，進(jìn)而降低炎性因子IL-1β、TNF-α的表達(dá)是頭穴針刺控制缺血性腦血管病炎性反應(yīng)的分子機(jī)制之一?？梢婎^針可以改善大腦的局部血流，進(jìn)而改善偏癱肢體功能。許秀峰［8］研究發(fā)現(xiàn)，頭針或肌電生物反饋治療都可有效改善腦卒中后上肢功能，但頭針聯(lián)合肌電生物反饋在改善上肢功能效果更好，促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)，對(duì)于患者穿衣、如廁、進(jìn)食等日常生活能力提高更有效。

生物反饋（biofeedback，BF）屬于心理治療中的認(rèn)知行為治療，目前廣泛應(yīng)用于臨床康復(fù)領(lǐng)域，取得了較好效果。通過不斷地給患者信號(hào)刺激，患者根據(jù)這些信號(hào)，訓(xùn)練患者認(rèn)知能力，精細(xì)運(yùn)動(dòng)的改善，患者認(rèn)知功能也得到提高，本研究結(jié)果顯示，治療組MMSE量表評(píng)分較對(duì)照組提高。

改善抑郁，即改善情緒；修復(fù)受損的認(rèn)知功能，即改善思維；而行為是情緒和認(rèn)知共同作用的結(jié)果。情緒、思維、行為是精神健康的三要素。精神健康影響身體健康，身體健康反過來滋養(yǎng)精神健康。由此可見，抑郁與身心健康的恢復(fù)相互影響［9］。本研究中，頭針聯(lián)合肌電生物反饋療法，可激發(fā)大腦皮層受損區(qū)的生理功能，促進(jìn)腦局灶血流和全身的血液循環(huán)，改善患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺功能，對(duì)患者施以鎮(zhèn)靜安神針法的同時(shí)予以自我暗示，如相信自身可以完成動(dòng)作，積極調(diào)節(jié)心態(tài)，提高認(rèn)知能力，患者在看到身體功能恢復(fù)的同時(shí)也產(chǎn)生積極的心理變化，并以更積極的心態(tài)參與治療康復(fù)。

綜上所述，頭針和電子生物反饋療法均對(duì)身體-心理功能構(gòu)建有重要作用，二者通過對(duì)患者自身機(jī)能活動(dòng)的調(diào)節(jié)，達(dá)到身心放松，迅速、有效地改善抑郁癥狀，能提高患者治療的配合度，降低住院周期，減輕患者的生活負(fù)擔(dān)和家庭負(fù)擔(dān)，為患者回歸社會(huì)和家庭打下良好的基礎(chǔ)，具有很好的發(fā)展前景。