趙嫣然

一、引言

當(dāng)前伴隨著醫(yī)療改革制度不斷深入向前推進(jìn)，在提高醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率與質(zhì)量的過程中轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)運(yùn)營管理模式，逐步完成了對組織結(jié)構(gòu)、制度建設(shè)、操作規(guī)范等方面改革升級。然而我國正處在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境當(dāng)中，經(jīng)濟(jì)全球化趨勢所帶來的不穩(wěn)定因素，使得未來醫(yī)院建設(shè)所面對的潛在風(fēng)險(xiǎn)逐年增加，尤其是在財(cái)務(wù)管理操作中，諸如有限的資本總量、違規(guī)財(cái)務(wù)實(shí)踐作業(yè)等不良狀況出現(xiàn)，限制了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理安全可靠性。這也促使強(qiáng)化財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)科學(xué)化、規(guī)范化建設(shè)，成為了新時(shí)期內(nèi)醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制革新所采取的必然選擇。

二、現(xiàn)階段醫(yī)院財(cái)務(wù)管理主要內(nèi)容

1.醫(yī)院預(yù)算管理組成要素

實(shí)施醫(yī)院預(yù)算財(cái)務(wù)管理的主要目的在于，為了確保醫(yī)院在規(guī)劃發(fā)展階段，各類建設(shè)、就醫(yī)、科研等資源得到科學(xué)合理統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，規(guī)范明確所投入的資金，結(jié)合當(dāng)期醫(yī)院運(yùn)營現(xiàn)狀，針對所有收支費(fèi)用、在建項(xiàng)目、科研項(xiàng)目等資金類型，提出下一年度費(fèi)用總預(yù)算。并依據(jù)相關(guān)的收支運(yùn)作計(jì)劃，保障所投入的資金總量按照既定方案進(jìn)行撥付使用。為此首先需要明晰的預(yù)算管理目標(biāo)，以月、季度、年度為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分段設(shè)置各時(shí)間段內(nèi)預(yù)算管理計(jì)劃，明晰各科室、各部門之間的權(quán)責(zé)與職能劃分，理清項(xiàng)目資金與申領(lǐng)費(fèi)用支出的具體程序。同時(shí)還需要遵守準(zhǔn)備、編制、審批三個(gè)預(yù)算管理工作環(huán)節(jié)。

2.醫(yī)院運(yùn)行收入支出管理

依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)院運(yùn)營機(jī)制表現(xiàn)形式來看，其收入與支出的管理事項(xiàng)多取決于以下幾大類，其中收入管理部分主要表現(xiàn)為，醫(yī)院在日常運(yùn)營過程當(dāng)中，為患者提供有價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所得到的勞動報(bào)酬，包括：醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，如：醫(yī)療器械檢查、理療設(shè)施使用費(fèi)用等，同時(shí)還有購買藥品費(fèi)用，如：處方與非處方類藥物等，以及基礎(chǔ)類服務(wù)設(shè)施使用費(fèi)用，如：病床床位費(fèi)等。此外作為公益非營利性服務(wù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，所獲得的財(cái)政補(bǔ)助比例占據(jù)現(xiàn)存資金總額的較大份額。而對于支出管理來講，重點(diǎn)在于醫(yī)院為加強(qiáng)并改善醫(yī)院醫(yī)療條件所開展對于基建、科研、設(shè)施等科目的費(fèi)用支出活動。

3.資產(chǎn)管理以及財(cái)務(wù)分析

從資產(chǎn)管理方面來講，主要針對醫(yī)院固定資產(chǎn)與非固定資產(chǎn)在組成結(jié)構(gòu)、利益分配以及累計(jì)折舊、資產(chǎn)清算與合計(jì)所進(jìn)行的財(cái)務(wù)管理活動。而目前醫(yī)院所保存的現(xiàn)有固定資產(chǎn)種類多集中于以下幾大類：包括綜合型辦公大樓、醫(yī)院建設(shè)駐地、大型醫(yī)療監(jiān)測設(shè)施等。非固定資產(chǎn)則表現(xiàn)為醫(yī)療車輛、移動式醫(yī)用器具、病床以及相關(guān)醫(yī)療輔助配套設(shè)備等。從財(cái)務(wù)分析來講，以醫(yī)院總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率分析為例子，其中存在目的在于醫(yī)院現(xiàn)有資金流量是否充足，保障各環(huán)節(jié)持久穩(wěn)定。而形成數(shù)值變化取決于醫(yī)院現(xiàn)存運(yùn)營模式下所取得的服務(wù)總收入數(shù)額與現(xiàn)有資金總量所形成的比例關(guān)系。

三、目前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理實(shí)踐中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素種類

1.金融資本管理風(fēng)險(xiǎn)

一方面表現(xiàn)為醫(yī)院發(fā)生的債務(wù)關(guān)系數(shù)量相對較多且數(shù)額較大，而有限的資金總額無法償還數(shù)量眾多的債務(wù)費(fèi)用，從而使得醫(yī)院在償還債務(wù)能力方面受到了限制。例如：當(dāng)下為改善服務(wù)衛(wèi)生環(huán)境所增加建設(shè)工程，其項(xiàng)目資金需求往往大于醫(yī)院現(xiàn)有財(cái)務(wù)支付能力，需要借助銀行信貸的方式追加承建資金。

另一方面表現(xiàn)為醫(yī)院現(xiàn)有資產(chǎn)比例存量分配不合理，造成醫(yī)院資金流產(chǎn)周期較長，容易造成資金鏈條斷裂且現(xiàn)金流惡性循環(huán)的狀況出現(xiàn)。例如：醫(yī)院庫存物資長期積壓以及應(yīng)收賬款未能及時(shí)收回等因素，導(dǎo)致非流動資產(chǎn)占比數(shù)額過大，資產(chǎn)配置比例不協(xié)調(diào)限制醫(yī)院正常運(yùn)營活動。

2.智能化支付管理風(fēng)險(xiǎn)

當(dāng)下隨著互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)推廣應(yīng)用，使得一大批智能化技術(shù)設(shè)施與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)操作進(jìn)行充分融合形成了新的管理運(yùn)行模式，特別是支付寶、微信、電子銀行等網(wǎng)絡(luò)支付方式的興起，改變了以往現(xiàn)金入賬形式。然而，現(xiàn)行資金流通方式主要借助第三方支付窗口得以實(shí)現(xiàn)，支付服務(wù)費(fèi)用比例的增加，使得醫(yī)院所支出的額外資本運(yùn)行成本提升，醫(yī)院所獲得的收入總額則相應(yīng)減少。同時(shí)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)鏈接運(yùn)行不穩(wěn)定，軟件硬件設(shè)施故障頻發(fā)，使得醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)信息受到較大破損，無法保障其財(cái)務(wù)資料的完整性，進(jìn)而造成了涉及范圍較廣且程度較深的支付風(fēng)險(xiǎn)。

3.收益分配管理風(fēng)險(xiǎn)

收益分配管理對于醫(yī)院實(shí)施科學(xué)化管理體系起到了促進(jìn)作用，特別是對于項(xiàng)目資金的來源以及投資者對于醫(yī)院未來發(fā)展理念及方向的判斷產(chǎn)生的了重要影響，雖然在現(xiàn)階段內(nèi)，醫(yī)院的資金來源主要取決于財(cái)政撥付與自營收入兩大部分。隨著民營性資本大量進(jìn)入到公共醫(yī)療服務(wù)行業(yè)內(nèi)，使得醫(yī)院在長期發(fā)展中拓寬的資金獲取渠道。而實(shí)踐中醫(yī)院無法對既得利益分配進(jìn)行有效控制，未結(jié)合醫(yī)院實(shí)際狀況對其分配比例進(jìn)行科學(xué)布置，導(dǎo)致醫(yī)院在資金使用過程中容易誘發(fā)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)不合理、審核不嚴(yán)謹(jǐn)、風(fēng)險(xiǎn)投資等情況。醫(yī)院無法對未來資金需求數(shù)量及財(cái)務(wù)科目設(shè)置作出準(zhǔn)確判斷。

4.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策影響因素

正如前者中所提到的我國范圍內(nèi)醫(yī)院資金來源的渠道絕大程度上來自不同行政區(qū)域的專項(xiàng)資金調(diào)撥，尤其是公立醫(yī)院撥付資金額度占據(jù)了其總資產(chǎn)六成以上。這也使得醫(yī)院在使用資金期間，數(shù)額的增幅或減少與國家乃至地方出臺的醫(yī)療衛(wèi)生保障政策及方針息息相關(guān)。特別是在當(dāng)前醫(yī)療改革制度深入貫徹執(zhí)行時(shí)，國家進(jìn)一步加強(qiáng)了對高價(jià)藥物的優(yōu)惠扶持力度，增加了醫(yī)療報(bào)銷的事項(xiàng)種類，為社會公眾提供更多就醫(yī)便利條件的同時(shí)，使得醫(yī)院在運(yùn)營時(shí)所獲得的服務(wù)類收入相對減少，部分醫(yī)院則無法承擔(dān)數(shù)額較大費(fèi)用支出科目，同時(shí)也增加醫(yī)院獲取資金專項(xiàng)撥付資金數(shù)額的不確定性。

四、當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)因素分析

1.外部醫(yī)療發(fā)展建設(shè)的成因

就目前而言在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境引導(dǎo)下，為了進(jìn)一步刺激推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)能夠適應(yīng)多元化、多樣性行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，給予公眾更高、更加便利的看病就醫(yī)環(huán)境，減少醫(yī)患矛盾沖突增強(qiáng)內(nèi)在動力，紛紛降低了國外機(jī)構(gòu)在華設(shè)立醫(yī)療服務(wù)場所的限制，借此來吸引整合國外先進(jìn)的醫(yī)療及其管理技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，國外相對程度的醫(yī)院管理體系，隨著機(jī)構(gòu)的設(shè)立被帶入到國內(nèi)，嚴(yán)格的審核機(jī)制以及快捷的信息傳輸方式等方面，使得公眾就醫(yī)看病的關(guān)注焦點(diǎn)從國內(nèi)醫(yī)院轉(zhuǎn)移至國外，并在近些年人數(shù)呈現(xiàn)出上升趨勢。國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的融入，使得國內(nèi)醫(yī)院建設(shè)受到?jīng)_擊，導(dǎo)致行業(yè)內(nèi)競爭激烈程度加劇。

2.相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈變革影響因素

一者特別是近些年國家加強(qiáng)了金融類產(chǎn)業(yè)的調(diào)控力度，提升了銀行信貸利率比例，促使醫(yī)院在獲取銀行貸款時(shí)支付金融服務(wù)費(fèi)用比例逐步擴(kuò)大。

二者鋼鐵、石油化工、信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等原材料資源供應(yīng)產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)成本的增加，使得醫(yī)療衛(wèi)生器械及設(shè)施價(jià)格逐年上漲，致使醫(yī)院為更新治療設(shè)施所支付的基礎(chǔ)物資費(fèi)用總額陡然增加，致使醫(yī)院投入使用的資金總量較為緊張。

再者，基于上述因素的局限性，使得醫(yī)院本身所獲得的運(yùn)營效益縮減，而為獲得更多的效益達(dá)到開源節(jié)流的規(guī)劃目的，則進(jìn)一步加強(qiáng)了對醫(yī)院成本核算方式的改進(jìn)，由此而產(chǎn)生的運(yùn)算疏忽及操作失誤，將會帶來新的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理體系運(yùn)行不暢

一方面現(xiàn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)不明晰。部分醫(yī)院在實(shí)施財(cái)務(wù)管理作業(yè)中未能明確管理方式、方法以及資金來源渠道、組織協(xié)調(diào)方式等內(nèi)容，致使在實(shí)際操作中財(cái)務(wù)管理工作缺乏目的性實(shí)踐成果大幅度降低。

另一方面在于監(jiān)督審核力度不強(qiáng)，尤其是對于在建醫(yī)療項(xiàng)目支出費(fèi)用的審核與評定，未能深入到實(shí)際活動當(dāng)中就項(xiàng)目概況、影響范圍、實(shí)施要點(diǎn)等要素進(jìn)行勘察評估，導(dǎo)致所出具的項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告有失說服力與公平公正性，如出現(xiàn)項(xiàng)目效果不佳等狀況，則最終造成醫(yī)院資金使用浪費(fèi)。

此外，各環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)信息對接不緊密。數(shù)據(jù)指標(biāo)限額與標(biāo)準(zhǔn)歸口不一致，使得信息資源傳輸渠道不暢通，同時(shí)從業(yè)人員執(zhí)業(yè)技能掌握程度偏低，以及風(fēng)險(xiǎn)防范意識不強(qiáng)，容易出現(xiàn)傳輸錯(cuò)誤、差額較大等現(xiàn)象，降低了信息資源傳遞的準(zhǔn)確性。

五、新時(shí)期加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的措施

1.理清新時(shí)期醫(yī)院財(cái)務(wù)管理指引要求

第一、要堅(jiān)持以安全第一、質(zhì)量優(yōu)先、科學(xué)管理的實(shí)踐理念，在醫(yī)院運(yùn)營過程中開展科學(xué)規(guī)范的財(cái)務(wù)管理工作。將工作的側(cè)重點(diǎn)從原來以強(qiáng)化資金收支平衡、費(fèi)用科目明細(xì)等單一管理事項(xiàng)，逐步擴(kuò)展至完善醫(yī)院資產(chǎn)結(jié)構(gòu)、優(yōu)化財(cái)務(wù)管理資源、促進(jìn)資金運(yùn)轉(zhuǎn)效率等多元化事項(xiàng)，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)建設(shè)良性循環(huán)。

第二、圍繞“提質(zhì)增效”為目的，對現(xiàn)行財(cái)務(wù)管理模式進(jìn)行創(chuàng)新升級。改變傳統(tǒng)財(cái)務(wù)核算方式、嚴(yán)守資金申請審批標(biāo)準(zhǔn)、穩(wěn)步推進(jìn)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)智能化升級。在確保醫(yī)院運(yùn)營秩序安全平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，積極擴(kuò)展建設(shè)資金來源途徑，并保障其融資的合法合規(guī)性，為促進(jìn)醫(yī)院持久發(fā)展提供充足的資金保障需求。

2.規(guī)范設(shè)定財(cái)務(wù)各環(huán)節(jié)管理實(shí)踐目標(biāo)

從預(yù)算管理方面來看，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)期運(yùn)營現(xiàn)狀以及財(cái)務(wù)管理方式，就現(xiàn)存的資金流向以及費(fèi)用支出科目等內(nèi)容，對其進(jìn)行合理的分析歸納，并在嚴(yán)格遵守預(yù)算編制程序與審批流程的基礎(chǔ)上，貫徹執(zhí)行所出具的醫(yī)院預(yù)算資金實(shí)施計(jì)劃。

從收支管理方面來看，圍繞收支平衡、保障現(xiàn)有資金運(yùn)行穩(wěn)定的原則，做到醫(yī)院各類服務(wù)項(xiàng)目收入與規(guī)劃建設(shè)支出事項(xiàng)一一對應(yīng)，醫(yī)院財(cái)務(wù)費(fèi)用的支出總量應(yīng)當(dāng)控制在總收入范圍內(nèi)，降低超額支付所產(chǎn)生的債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

從資產(chǎn)管理來看，分清醫(yī)院資產(chǎn)結(jié)構(gòu)，合理分配固定資產(chǎn)與流動性資產(chǎn)的占比，確保醫(yī)院運(yùn)營資產(chǎn)能夠高效利用并避免意外流失。

3.持續(xù)完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理運(yùn)行體系

一是要嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)院建設(shè)的各項(xiàng)規(guī)章管理制度，同時(shí)履行各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理規(guī)范要求，減少并合并支出端口，將各類財(cái)務(wù)記賬端口統(tǒng)一納入到醫(yī)院財(cái)務(wù)總核算體系內(nèi)。

二是要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，設(shè)置內(nèi)部財(cái)務(wù)管理規(guī)章制度。包括應(yīng)收款項(xiàng)的管理、票據(jù)憑證的管理、各項(xiàng)財(cái)務(wù)開支的審批，需要做到劃分管理范圍、篩選管理事項(xiàng)、表明管理職能，加強(qiáng)操作規(guī)范的實(shí)踐約束效益。

三是要借助互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立財(cái)務(wù)管理信息化平臺。加強(qiáng)對財(cái)務(wù)管理軟件系統(tǒng)與硬件設(shè)施的智能化升級。引進(jìn)信息化財(cái)會軟件處理系統(tǒng)，將成本核算、運(yùn)營能力比率測算的數(shù)值運(yùn)算，通過網(wǎng)絡(luò)化數(shù)據(jù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)測算。

4.建立健全財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)識別防控機(jī)制

一是要建立規(guī)范合理的財(cái)務(wù)決策評價(jià)體系。針對醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)財(cái)務(wù)制度、計(jì)劃執(zhí)行方式，以及資金使用決策措施等內(nèi)容，需要通過對其實(shí)施路徑、資本結(jié)構(gòu)、產(chǎn)生效果等因素進(jìn)行反復(fù)論證，進(jìn)而增進(jìn)財(cái)務(wù)決策的科學(xué)性與實(shí)踐性。

二是要提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能力。重點(diǎn)在于準(zhǔn)確判斷已知醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營漏洞缺陷，并及時(shí)提出調(diào)整與整改方案予以實(shí)踐。通過了解醫(yī)療行業(yè)發(fā)展動態(tài)以及國家關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)政策的變革，加強(qiáng)對未知潛在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測估算提升其準(zhǔn)確性。

三是要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)制度，結(jié)合醫(yī)院主管機(jī)構(gòu)對其財(cái)務(wù)管理的要求，以及所執(zhí)行的財(cái)務(wù)規(guī)范細(xì)則，借助第三方專業(yè)會計(jì)審計(jì)機(jī)構(gòu)，對醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)體系狀況進(jìn)行核算審計(jì)。

5.培養(yǎng)提升專業(yè)化財(cái)會人員職業(yè)素養(yǎng)

一方面要提高醫(yī)院財(cái)會人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識。通過對財(cái)務(wù)管理各項(xiàng)內(nèi)容的學(xué)習(xí)與理解，加深對其實(shí)踐內(nèi)容與操作流程的認(rèn)知。重點(diǎn)是在教育學(xué)習(xí)中樹立起風(fēng)險(xiǎn)意識，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呢?cái)務(wù)核算態(tài)度，提高財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)登記錄入、整理測算的精準(zhǔn)度。以此來減少因人工失誤，所產(chǎn)生的操作性風(fēng)險(xiǎn)。

另一方面要重點(diǎn)加強(qiáng)對會計(jì)人員職業(yè)能力的培養(yǎng)。一者要確保每一位會計(jì)工作人員都要具備一定的從業(yè)資質(zhì)，擁有一定的會計(jì)管理基礎(chǔ)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。二者針對實(shí)踐中存在的各類財(cái)務(wù)管理問題，通過定期崗位培訓(xùn)參加繼續(xù)教育等方式，強(qiáng)化對其自身的技能培訓(xùn)。

結(jié)語

綜上所述，未來時(shí)間段內(nèi)，復(fù)雜多變的社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境，以及人們持續(xù)提高的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與要求，給予了醫(yī)院更多新的考驗(yàn)。而財(cái)務(wù)管理作為穩(wěn)定醫(yī)院運(yùn)行秩序，實(shí)現(xiàn)持久建設(shè)的重要保障，完善財(cái)務(wù)管理體系建設(shè)，減少并降低風(fēng)險(xiǎn)因素所帶來的不利影響，增強(qiáng)醫(yī)院資金運(yùn)行穩(wěn)定性，對于加強(qiáng)社會主義新時(shí)期衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)起到了積極效果。為此要在明晰醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作思路的基礎(chǔ)上，規(guī)范設(shè)置各環(huán)節(jié)實(shí)踐目標(biāo)為前提，優(yōu)化調(diào)整財(cái)務(wù)管理運(yùn)行體系，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控力度，提升從業(yè)人員職業(yè)技能。從而為確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展注入新動力。