劉雯菲，尚錦秀

(1.武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430324；2.湖北省中醫(yī)院肛腸科，湖北 武漢 430061)

0 引言

肛周濕疹是肛門周圍的一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，是濕疹的一種類型，其皮損除了局限于肛門周圍皮膚外，少數(shù)也可蔓延至臀部、會陰部及陰囊者。皮損呈多形性，可表現(xiàn)為丘疹、水皰、糜爛、滲出或皮膚粗糙、肥厚、苔癬樣變[1]。常伴有劇烈瘙癢，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，嚴(yán)重者坐臥不安，夜不能寐，直接影響患者的身心健康與生活質(zhì)量。對于肛周濕疹的治療，本研究采用除濕止癢軟膏外涂后予以加減苦參湯坐浴治療，在臨床上取得了滿意的療效?，F(xiàn)將開展的臨床觀察報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

一般資料將2018年3月至2019年月9月在我院就診的64例患者，隨機分為治療組和對照組。治療組32例，其中男性患者20例，女性患者12例，年齡(43.55±6.73)歲，病程(2.37±1.16)年。對照組：32例，男性患者22例，女性患者10例年齡(44.27±5.78)歲；病程(2.51±1.24)年。兩組患者在年齡、性別、病程方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評定[2]。臨床表現(xiàn)：急性者初期皮膚損害有丘疹、紅斑、糜爛、滲出、結(jié)痂、麟屑等，可2～3種皮損共存，輕者輕微瘙癢，重者瘙癢難忍，呈間歇性或陣發(fā)發(fā)作。亞急性者多由急性濕疹遷延不愈而至，水皰不多，滲液少，可見丘疹、紅斑、麟屑、痂皮等。慢性者肛門皮膚粗糙、肥厚甚至呈苔蘚樣變，彈性減弱或消失。皮膚皸裂，呈棕紅或灰白色，皮損形態(tài)多樣，瘙癢難耐。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①排除治療前2周內(nèi)服用抗過敏、抗生素、外用抗真菌藥物、激素類藥的患者。②排除糖尿病、肝膽疾病、血液病、寄生蟲等疾病引起的肛門瘙癢的患者。③排除對治療藥物過敏、不能配合治療2個療程和治療3個月后不能按時復(fù)診的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

治療組采用加減苦參湯坐浴配合除濕止癢軟膏外涂。加減苦參湯中藥組成：苦參40g、黃柏40g、芒硝40g、五倍子30g、野菊花30g、地膚子、土茯苓、蛇床子各20g、防風(fēng)10g、白芷10g、當(dāng)歸10g。取上述藥物于2000mL冷水中浸泡1h后，武火煎開后調(diào)文火煎40min，將藥液倒出。藥渣不要倒掉，再加2000mL冷水，以上述相同煎藥方法煎取藥汁，將兩次藥汁混勻。每次取一半藥汁兌入500mL開水，待水溫約40℃左右時坐浴25min，坐浴完后肛周皮膚用毛巾擦凈后予除濕止癢軟膏(四川德峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號Z20103068)外涂肛周局部。每天兩次，早晚各一次。

2.2 對照組

對照組給予曲安奈德益康唑乳膏(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20000454)外涂肛周局部，每天兩次，早晚各一次。

2.3 療程

治療7d為一個療程，連續(xù)治療兩個療程。

2.4 注意事項

治療觀察期間，囑患者禁食辛辣刺激食物如：辣椒、海鮮、燒烤類、油炸食品、鹵制品、牛羊肉、酒類等。

3 觀察指標(biāo)

3.1 記錄兩組治療前后癥狀體征評分標(biāo)準(zhǔn)[2-6]

①肛周瘙癢：0分，基本無瘙癢感；2分，有輕微瘙癢，可自行緩解；4分，有明顯瘙癢感，可忍耐，不影響日常生活起居；6分，瘙癢感劇烈，坐立難安，影響工作、生活。②肛周潮濕及滲液：0分，基本無滲液；2分，潮濕感輕微，局部滲液較少；4分，潮濕感明顯，有較多滲液，可自行捫及滲液；6分，肛周有浸潤感，有很多滲液，可沾濕內(nèi)衣。③肛周皮損形態(tài)：0分，肛周無皮損，皮膚光滑；2分，肛周皮膚見紅斑、丘疹或見少量丘皰疹；4分，肛周皮膚發(fā)白或發(fā)紅，可見片狀紅色斑疹及丘皰疹，或部分皮膚潰爛；6分，肛周皮膚顏色呈灰白色，潰爛嚴(yán)重或有皮膚肥厚、干燥脫屑或呈苔蘚樣變。④肛周皮損面積：0分，無皮損；2分，皮損直徑＜1cm；4分，皮損直徑1～2cm；6分皮損直徑＞2cm。

3.2 療效評判標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》及相關(guān)文獻制定[2,3]。療效指數(shù)=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前評分×100%。痊愈：無明顯瘙癢、潮濕感，無滲液，肛周皮膚形態(tài)正常，療效指數(shù)≥90%；顯效：瘙癢感及潮濕感明顯減弱，多數(shù)皮損改善，基本無滲液，70%≤療效指數(shù)≤90%；有效：瘙癢感及潮濕感減輕，皮損、滲液減少，30%≤療效指數(shù)≤70%；無效：瘙癢感、潮濕感以及皮損、滲液無明顯改善，療效指數(shù)＜30%。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

3.3 復(fù)發(fā)情況

兩組病例治療療程結(jié)束3個月后對有效病例進行隨訪，比較兩組臨床復(fù)發(fā)率。對復(fù)診病例癥狀體征進行評分，當(dāng)復(fù)診時癥狀體征評分大于治療后的癥狀體征評分則認(rèn)為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)病例/總病例×100%。

3.4 統(tǒng)計方法

4 結(jié)果

4.1 兩組患者治療2個療程后臨床療效

連續(xù)治療兩個療程后，治療組總有效率顯著高于對照組(P＜0.05)，具體見表1。

表1 治療2周后治療組及對照組臨床療效情況(n,%)

4.2 治療前后兩組癥狀體征評分情況

治療前兩組癥狀體征評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組癥狀體征評分與治療前癥狀體征相比均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且治療后治療組癥狀體征評分明顯低于對照組癥狀體征評分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具體見表2。

表2 治療前后治療組及對照組癥狀體征積分比較(±s，分)

表2 治療前后治療組及對照組癥狀體征積分比較(±s，分)

注：與對照組治療前相比◆P＞0.05；與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，★P＜0.05。

組別 n 時間 肛周瘙癢 皮膚滲液 皮損形態(tài) 皮損面積治療組 32 治療前 4.12±0.41◆ 2.16±0.23◆ 4.93±1.23◆ 4.15±1.03◆治療后 0.35±0.08▲★ 0.13±0.05▲★ 0.82±0.33▲★ 0.78±0.09▲★對照組 32 治療前 4.08±0.35 2.21±0.18 4.78±1.45 4.28±1.23治療后 1.18±0.11▲ 0.85±0.07▲ 1.78±0.52▲ 1.69±0.38▲

4.3 三個月后隨訪兩組有效病例中復(fù)發(fā)率比較

治療三周后對有效例進行隨訪，觀察組的復(fù)發(fā)率(6.7%)顯著低于對照組(31.3%)(χ2=7.333，P＜0.05)，具體見表3。

表3 治療結(jié)束三個月后兩組復(fù)發(fā)率比較(n,%)

5 討論

中醫(yī)認(rèn)為肛周濕疹主要是因濕熱下注、血虛挾風(fēng)、浸淫肌膚所致，急性期多因濕熱客于皮膚所引起，慢性者多屬血虛風(fēng)燥或血虛生風(fēng)所致?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法藥決》中曰：此證初如粟米，……，隨處可生，由脾胃濕熱，外受風(fēng)邪相博而成?！盵7]初期多為實證，風(fēng)勝則瘙癢不止，濕勝熱勝則瘙癢不止、糜爛流水，日久損傷正氣成虛，濕邪粘滯，易耗傷陰血，從而致肌膚失養(yǎng)，皮厚如革，干枯皸裂。總之，肛周濕疹的中醫(yī)病因不外乎“風(fēng)、濕、熱”三字?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為肛門濕疹是變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，其誘因主要有全身性疾病、肛門局部疾病、致敏物質(zhì)。本研究采用加減苦參湯是依據(jù)肛周濕疹“風(fēng)、濕、熱”的病機特點，在苦參湯基礎(chǔ)上加減化裁而來，主要由苦參、黃柏、芒硝、五倍子、野菊花、蛇床子、土茯苓、地膚子、蛇床子、防風(fēng)、白芷、當(dāng)歸等組成。苦參、黃柏共有清熱燥濕、解毒殺蟲之效；野菊花清熱解毒；芒硝咸以軟堅，寒能清熱，現(xiàn)代研究表明外用可治療頑固性皮膚瘙癢癥；五倍子解毒消腫，收濕斂瘡，《本草綱目》中指出“其氣寒，能散熱毒瘡腫；其性斂，能瀉痢濕爛”[8]。地膚子、蛇床子、土茯苓三藥合用有利濕解毒、殺蟲止癢之效，為治療濕疹的常用藥。防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止痛，白芷祛風(fēng)燥濕止癢，二者外用可治療多種皮膚病如濕疹、隱疹，當(dāng)歸行氣活血，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。以上諸藥合用共奏祛風(fēng)殺蟲止癢，清熱解毒燥濕之效。除濕止癢軟膏由黃連、黃柏、蛇床子、苦參、白鮮皮、地膚子、蒼術(shù)、紫花地丁、虎杖、茵陳、菖蒲、花椒、冰片等組成，具有清熱除濕，祛風(fēng)止癢的功效，具有廣譜抗菌、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能等作用[9，10]。此外，此藥劑型優(yōu)選，起效迅速持久，涂抹患部后，藥物不僅可形成一層致密保護膜，防止外界細(xì)菌、病毒進一步而起到保護創(chuàng)面的作用，而且直接將該藥物涂于皮膚表面可使藥物產(chǎn)生透皮吸收，并能延長藥物在用藥部位的停留時間，從而能起到迅速發(fā)揮藥效的目的[11]。中藥坐浴時的溫?zé)嶙饔媚軌蚋纳蒲h(huán)、促進藥物吸收、刺激神經(jīng)末梢感受器，使藥物直達病所經(jīng)皮膚吸收，藥物作用發(fā)揮充分作用，坐浴后局部皮膚毛細(xì)血管擴張，再配合使用軟膏外涂更加有利于藥膏的吸收。

肛周濕疹瘙癢頑固，是臨床治療的難點，通過本組治療可看到，對于急慢性肛周濕疹，采用加減苦參湯坐浴配合除濕止癢軟膏外涂治療，療效確切持久，對于皮膚瘙癢及皮損的改善均可起到很好的療效，是一種安全而有效的治療手段，值得臨床推廣使用。