韓艷敏，黃正坤

(江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

0 引言

患者在接受甲狀腺癌功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的過程中，相比于接受普通甲狀腺手術(shù)的患者來說，其涉及的手術(shù)范圍更廣、手術(shù)切口更大、手術(shù)過程中耗費(fèi)的時(shí)間更長，手術(shù)中患者更容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，臨床上也會(huì)通過術(shù)前單次頸淺叢阻滯的方式對患者實(shí)施鎮(zhèn)痛管理，但是由于阻滯的時(shí)間相對固定，很難做到全程鎮(zhèn)痛，應(yīng)用效果十分有限。本次研究中，通過對患者實(shí)施序貫式多模式鎮(zhèn)痛，則能夠使得在痛覺信號傳入之前通過超前鎮(zhèn)痛的方式，對中樞痛覺的敏化進(jìn)行抑制，通過在患者的頸淺叢神經(jīng)點(diǎn)附近位置埋置套管針，術(shù)后配合指導(dǎo)患者使用鎮(zhèn)痛類的藥物，進(jìn)而對多模式的鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行優(yōu)化，以此來達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，選擇的研究對象為2020年1月至2021年7月我院接收的60例接受甲狀腺癌功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，所有患者對于本次研究的內(nèi)容均表示知情同意。對照組包含患者30例，男性患者16例，女性患者14例，患者年齡19～68歲，平均年齡(43.2±1.9)歲。觀察組包含患者30例，男性患者17例，女性患者13例，患者年齡20～70歲，平均年齡(43.5±1.4)歲。參與研究的患者中，自身存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病的患者、之前曾經(jīng)接受過甲狀腺手術(shù)的患者、自身存在精神類疾病或由于其他因素?zé)o法配合治療的患者均未包含在本次研究范疇之內(nèi)。

1.2 方法

兩組患者在進(jìn)入到手術(shù)室之前均不使用麻醉類的藥物。患者在進(jìn)入到手術(shù)室之后，需要對其無創(chuàng)血壓、SpO2、ECG指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)為患者進(jìn)行上肢靜脈通道的開放，患者在正式接受麻醉誘導(dǎo)之前，需要常規(guī)為患者使用乳酸林格液，用藥方式為靜脈輸注，用藥量為6mL/kg，患者在接受局部麻醉的狀態(tài)之下，需要選擇患者的橈動(dòng)脈為穿刺置管點(diǎn)，對患者的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，患者在接受麻醉誘導(dǎo)的過程中，對照組患者需要通過靜脈注射的方式使用咪達(dá)唑侖藥物、芬太尼藥物、丙泊酚藥物以及羅庫溴銨藥物，其中，咪達(dá)唑倫藥物的用藥量為0.03mg/kg，芬太尼藥物的用藥量為5ug/kg，丙泊酚藥物的用藥量為1.5mg/kg，羅庫溴胺藥物的用藥量為0.6mg/kg，患者在接受麻醉誘導(dǎo)之后需要配合接受氣管插管，對患者實(shí)施間歇正壓通氣，通常情況下，通氣頻率為每分鐘10～12，潮氣量為6～8mL/kg，從患者的角度來進(jìn)行分析，其呼氣末二氧化碳分壓需要維持在35～45mmHg之間[1]。觀察組患者在接受麻醉誘導(dǎo)的階段需要提前接受超前鎮(zhèn)痛，用藥的方式為靜脈用藥，使用的藥物為鹽酸帕瑞昔布鈉40mg，患者在正式接受氣管插管之前，需要先將2mL的濃度為1%的達(dá)克羅寧膠漿涂抹在氣管導(dǎo)管前端1/3的位置，其余的麻醉誘導(dǎo)操作與對照組患者保持一致。

在觀察組患者的麻醉維持階段，靶控為患者進(jìn)行瑞芬太尼、丙泊酚的靜脈輸注，間斷為患者進(jìn)行羅庫溴銨的靜脈輸注，泵注的速度需要根據(jù)患者的實(shí)際情況予以確定。對于觀察組的患者來說，由于在對患者實(shí)施了頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，患者的組織解剖結(jié)構(gòu)相應(yīng)的發(fā)生了變化，因此手術(shù)醫(yī)生在對患者的傷口進(jìn)行縫合之前，需要在直視的狀態(tài)之下在患者手術(shù)切口旁開1厘米位置，頸淋巴結(jié)清掃一側(cè)的胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣的外側(cè)下方將22G的靜脈穿刺套管針埋在患者的頸淺叢神經(jīng)點(diǎn)位置，將針芯拔出，肝素帽需要與針頭位置相連接，固定的過程中使用3M無菌薄膜貼固定，避免針頭滑脫的情況出現(xiàn)。直視下埋入靜脈穿刺套管針的主要目的一方面在于可經(jīng)套管針內(nèi)注入局麻藥物，行術(shù)側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯，從而起到術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。第二方面直視下置管保證對患者穿刺的精準(zhǔn)性，避免反復(fù)穿刺增加患者的皮膚損傷以及疼痛，提升穿刺過程的成功率和安全性，第三方面由于靜脈穿刺套管針具有較強(qiáng)的可操作性以及精確性，能夠保證用藥劑量的準(zhǔn)確性，減少患者用藥過程中的風(fēng)險(xiǎn)。為了有效減輕患者術(shù)后疼痛，術(shù)畢需要通過靜脈穿刺套管針為患者注射濃度為0.25%的羅哌卡因，注射量為7mL，患者維持15min的留觀[2]之后將套管針妥善固定，接0.15%羅哌卡因100mL鎮(zhèn)痛泵，背景劑量 0 mL，自控劑量 5 mL/次，鎖時(shí)30min，?；颊咴诮Y(jié)束手術(shù)后的12h，需要進(jìn)行氨酚羥考酮片的口服，12h用藥1次，單次的用藥量為50mg。而在對照組患者術(shù)畢直接將其傷口進(jìn)行縫合處理，患者在結(jié)束手術(shù)之后，鎮(zhèn)痛方法為PCIA，舒芬太尼的用藥量為50ug、托烷司瓊的用藥量為6mg、地佐辛的用藥量為40mg。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

首先，對比兩組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的概率，具體比對的指標(biāo)主要包括呼吸抑制、皮膚瘙癢以及惡心嘔吐三個(gè)方面[3]。

其次，對比兩組患者在結(jié)束手術(shù)之后的下床時(shí)間、首次進(jìn)食流食的時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1、2。

表1 對比兩組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)問題的概率

3 討論

甲狀腺癌是臨床上發(fā)生概率較高的一種頭頸部惡性腫瘤，約有1%的全身性惡性腫瘤患者屬于甲狀腺癌。甲狀腺癌疾病主要的病灶在患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)，其中患者發(fā)生概率最高的就是甲狀腺乳頭狀癌，約有80%以上的甲狀腺惡性腫瘤患者屬于甲狀腺乳頭狀癌，臨床上在針對甲狀腺患者進(jìn)行治療的過程中，手術(shù)是應(yīng)用概率最高的一種手段。通常情況下，國外在對此類患者的治療中，多數(shù)情況下采用全甲狀腺切除術(shù)，尤其是在針對分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行治療的過程中，全甲狀腺切除術(shù)是一種最為常用的手段，另外臨床上在=在針對雙側(cè)甲狀腺癌以及多造性甲狀腺癌患者進(jìn)行治療的過程中此類方法更為常見，有研究人員在針對患者的病理實(shí)驗(yàn)是標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)切片處理之后發(fā)現(xiàn)，如果患者自身屬于雙側(cè)甲狀腺病變，那么患者病情發(fā)生進(jìn)一步發(fā)展的概率或是出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的概率則相對較高，從現(xiàn)階段的情況來看，很多學(xué)者都主張?jiān)卺槍蝹?cè)甲狀腺癌患者進(jìn)行治療的過程中采用腺葉加峽部切除的方法，但是，從另外的一個(gè)角度來講，由于患者在個(gè)體情況方面也普遍存在著差異性，因此在對患者實(shí)施治療的過程中所能夠收到的治療效果也十分有限，加之相關(guān)的治療方法會(huì)給患者的身體造成較大的創(chuàng)傷，患者手術(shù)后往往需要較長的恢復(fù)時(shí)間，由于患者在發(fā)生癌癥問題之后身體的恢復(fù)能力普遍十分有限，對此患者手術(shù)后的康復(fù)效果也會(huì)發(fā)生較大的差異，而為了使得患者的康復(fù)效果能夠得到有效改善，臨床上在對患者進(jìn)行治療的過程中，多數(shù)情況下會(huì)采用甲狀腺還功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的治療方式，這種治療方式不僅能夠保證治療的效果，相比于傳統(tǒng)的治療方式來說，這種治療方式也有著更高的安全性，因此在臨床上受到了醫(yī)護(hù)人員以及患者個(gè)體的廣泛歡迎。而從另外的一個(gè)角度來講，雖然甲狀腺癌伴功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在手術(shù)疼痛度方面屬于中等，但是從甲狀腺手術(shù)區(qū)域的角度來講，由于其中分布著十分密集的神經(jīng)血管，加之手術(shù)的過程中需要在頸部設(shè)置較大的手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束之后患者非常容易出現(xiàn)咽痛以及口痛的問題，術(shù)后需要留置各種管道，導(dǎo)致患者非常容易出現(xiàn)各種繼發(fā)性的炎性刺激，進(jìn)而使得患者術(shù)后出現(xiàn)睡眠不良以及應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈的問題，進(jìn)而給患者手術(shù)后的康復(fù)帶來一系列的不利影響。而通過對患者實(shí)施具有較高完善度的鎮(zhèn)痛管理，不僅能夠使得患者的焦慮以及緊張情緒得到有效緩解，同時(shí)還能使得患者手術(shù)后的應(yīng)激水平得到有效降低，促使患者能夠在手術(shù)之后及早下床活動(dòng)，為患者胃腸功能的恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)[4]。

而通過對患者實(shí)施序貫式多模式鎮(zhèn)痛，患者在結(jié)束手術(shù)之后，通過使用帕瑞昔布鈉藥物對患者實(shí)施超前鎮(zhèn)痛、使用克羅寧膠漿涂抹在氣管導(dǎo)管位置、在患側(cè)頸叢間實(shí)施阻滯、手術(shù)結(jié)束之后配合要求患者口服氨酚羥考酮片，相比于以往在患者結(jié)束手術(shù)之后，單一對其使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物來說，其鎮(zhèn)痛效果更為明顯，副反應(yīng)更少。

通過對患者實(shí)施超前鎮(zhèn)痛，能夠使得在痛覺信號傳入之前既對于一些具有傷害性的外界信號的傳入進(jìn)行處置，使患者的疼痛感能夠得到有效降低，進(jìn)而達(dá)到對患者的疼痛感受進(jìn)行抑制的目的。

從本次研究結(jié)果來看，相比于對照組患者來說，觀察組患者在接受鎮(zhèn)痛管理之后，其在結(jié)束手術(shù)后的呼吸抑制、皮膚瘙癢以及惡心嘔吐等方面不良反應(yīng)發(fā)生概率普遍比較低，而從另外一方面來顯示，患者在結(jié)束手術(shù)后的首次進(jìn)流食時(shí)間以及術(shù)后下床時(shí)間均相對較短，總體的住院時(shí)間也相對較短[5-10]。說明對于接受甲狀腺功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者來說，通過對其實(shí)施序貫式多模式鎮(zhèn)痛能夠有效提升患者的康復(fù)速度。

表2 對比兩組患者結(jié)束手術(shù)之后的首次進(jìn)食流食時(shí)間、下床時(shí)間以及住院時(shí)間

對于甲狀腺癌患者來說，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是十分常見的一類問題，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)則是轉(zhuǎn)移概率發(fā)生最高的區(qū)域，通常情況下認(rèn)為轉(zhuǎn)移的第一站就是甲狀腺乳頭狀癌，其次就是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。從現(xiàn)階段的情況來看，年輕人出現(xiàn)此類問題的概率也在逐漸增長，部分患者還會(huì)出現(xiàn)甲狀腺外侵犯、多造性發(fā)生的問題。一些患者的淋巴結(jié)血管還會(huì)受到侵犯，病灶體積整體較大。這些都和患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間有著密不可分的關(guān)系，而在對患者進(jìn)行治療的過程中，雖然選擇合理有效的方式促進(jìn)患者的康復(fù)十分有必要，但是從另外一個(gè)角度來講，由于相關(guān)的治療方式也在一定程度上會(huì)加重患者身心的痛苦。因此，在治療的過程中加大對于患者心理狀態(tài)以及生理狀態(tài)感受的關(guān)注則同樣十分有必要，治療過程中很多患者的身體都會(huì)出現(xiàn)疼痛的情況，雖然屬于患者手術(shù)后的一種正?，F(xiàn)象，但是從另外的一個(gè)角度來講，患者接受治療之后如果疼痛感無法得到有效的緩解，不僅會(huì)加重疾病給患者身心狀態(tài)帶來的負(fù)面影響，嚴(yán)重者甚至?xí)沟没颊叩闹委熜Ч陆?，致使患者的病情出現(xiàn)一系列的不良變化，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者的生命受到威脅，因此，選擇合理有效的方法對患者實(shí)施鎮(zhèn)痛則十分有必要，這也是序貫多模式鎮(zhèn)痛方法受到醫(yī)學(xué)界以及患者歡迎的主要原因，臨床上需要合理應(yīng)用，為患者良好的預(yù)后打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是在實(shí)際應(yīng)用序貫多模式鎮(zhèn)痛方法對患者實(shí)施干預(yù)的過程中，也需要注意關(guān)注患者各方面的情況，根據(jù)患者的個(gè)體需要以及實(shí)際情況進(jìn)行干預(yù)方案的確定，進(jìn)而達(dá)到對干預(yù)效果進(jìn)行優(yōu)化的目的，使得患者的康復(fù)效果能夠得到有效改善，切實(shí)保證臨床治療的有效性。

綜上所述，對于接受甲狀腺癌功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者來說，與單一的鎮(zhèn)痛模式相比，對患者實(shí)施序貫式多模式鎮(zhèn)痛不僅能夠有效縮短患者的術(shù)后下床時(shí)間以及首次進(jìn)食流食的時(shí)間，同時(shí)也能使得患者的住院時(shí)間得到有效縮短，同時(shí)患者在接受鎮(zhèn)痛管理之后，其自身出現(xiàn)皮膚瘙癢、惡心嘔吐以及呼吸抑制等方面問題的概率也會(huì)相應(yīng)下降，總不良反應(yīng)的發(fā)生率整體較低，安全性較高，其對于促進(jìn)患者的加速康復(fù)有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義，非常值得在臨床上大面積推廣。