汪石麗，鄒 弢，羅 媛，李 靜，王 寧，張 順

(1 貴州省骨科醫(yī)院藥劑科，貴陽 550002；2 北京積水潭醫(yī)院藥學(xué)部，北京100035；3 貴州省第三人民醫(yī)院藥劑科，貴陽 550004)

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)臨床應(yīng)用廣泛，可特異性、不可逆地抑制質(zhì)子泵活性而快速抑制胃酸分泌，目前主要用于治療急、慢性消化系統(tǒng)酸相關(guān)性疾病[1]。應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer，SU)是骨科圍術(shù)期常見并發(fā)癥[2]。PPIs能快速改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，因此PPIs也是預(yù)防和治療SU的首選藥物[3-4]。在骨科疾病患者中，由于非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)的使用，PPIs還可作為首選藥物用于預(yù)防和治療NSAIDs類藥物引起的相關(guān)胃腸黏膜損傷[5-6]。預(yù)防骨科患者圍術(shù)期SU可加速患者術(shù)后康復(fù)，降低患者的平均住院天數(shù)。然而，隨著國內(nèi)外PPIs相關(guān)不良反應(yīng)報道越來越多，如何合理使用PPIs已成為臨床亟待解決的問題。PPIs常見不良反應(yīng)為頭痛、腹瀉等，長期或高劑量使用還可能導(dǎo)致胃腸道腫瘤、骨質(zhì)疏松等[7-8]。本研究通過對本院2020年1月～12月期間骨科圍術(shù)期患者應(yīng)用PPIs預(yù)防SU的病例進(jìn)行調(diào)查、分析和評價，以期為促進(jìn)臨床合理使用PPIs提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)中選取2020年1月～12月期間骨外科病區(qū)出院患者中圍術(shù)期使用過PPIs的500例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：圍術(shù)期使用過PPIs、病史資料及手術(shù)資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 診斷為反流性食管炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍或胃泌素瘤者。② 1個月內(nèi)患消化道潰瘍且正在接受治療者。③ 入院診斷為胃腸道出血或在入院24 h內(nèi)出血者。④ 入院后新發(fā)胃腸道疾病等的患者。

1.2 研究方法

應(yīng)用Excel 2010版軟件對患者的性別、年齡、臨床診斷、誘發(fā)SU的風(fēng)險因素及PPIs的種類、劑型等進(jìn)行分類整理與統(tǒng)計分析。

臨床藥師對患者應(yīng)用PPIs的情況逐一進(jìn)行審核、分析，并以《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2020版)》[1]、《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2018版)》[2]、《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療(2015)》[4]和藥品說明書等作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

1.3 預(yù)防SU的用藥指征[1-2]

具有以下1項及以上危險因素的患者可預(yù)防性使用PPIs：① 機(jī)械通氣超過48 h或接受體外生命支持；② 凝血機(jī)制障礙[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原時間>正常值2倍]、服用抗凝或抗血小板藥物；③ 原有消化道潰瘍或出血病史；④ 嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；⑤ 嚴(yán)重?zé)齻?燒傷面積>30%)；⑥ 嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；⑦ 各種困難、復(fù)雜的手術(shù)(手術(shù)時間>3 h)；⑧ 急性腎功能衰竭或接受腎臟替代治療；⑨ 慢性肝臟疾病或急性肝功能衰竭；⑩ 急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)；休克或持續(xù)低血壓；膿毒癥；心腦血管意外；嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷等。

潛在危險因素(符合2項者可預(yù)防用藥)：① ICU住院時間>1周；② 糞便隱血持續(xù)時間>3天；③ 大劑量使用糖皮質(zhì)激素(劑量>氫化可的松250 mg/d或其他劑量相當(dāng)?shù)乃幬?；④ 合并使用NSAIDs。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

在500例骨科圍術(shù)期應(yīng)用PPIs的患者中，男性253例(50.6%)，女性247例(49.4%)；年齡范圍14～92歲，平均(55.25±12.33)歲；手術(shù)類型主要為骨折內(nèi)固定術(shù)、頸腰椎融合術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

2.2 用藥情況

PPIs治療骨科圍術(shù)期患者時多為靜脈滴注給藥(412例，82.4%)，其次為口服給藥(88例，17.6%)。本院治療用PPIs共有5種，分別為注射用奧美拉唑、注射用泮托拉唑、注射用蘭索拉唑、奧美拉唑腸溶片和托拉唑腸溶片，其用法用量如表1所示。

表1 PPIs治療骨科圍術(shù)期患者時的用藥情況

2.3 用藥合理性分析

在500例患者中，具備預(yù)防SU用藥指征的患者有408例(81.6%)；無預(yù)防SU用藥指征的患者有92例(18.4%)。在具備預(yù)防SU用藥指征的患者中，99例(24.3%)存在單個風(fēng)險因素；205例(50.2%)存在2個風(fēng)險因素；104例(25.5%)存在3個風(fēng)險因素。

2.4 不合理用藥分析

500例患者中，應(yīng)用PPIs預(yù)防SU存在的不合理情況主要有：無指征預(yù)防用藥；給藥劑量較大(奧美拉唑單次給藥達(dá)60 mg)；給藥頻次不合理(患者無2個以上SU高危因素，但PPIs每日給藥2次)；遴選藥品不適宜(治療合并心血管疾病同時服用氯吡格雷的患者時，選用奧美拉唑等)；給藥時機(jī)錯誤(術(shù)后給藥)。在療程方面，療程范圍為1～21天，平均療程為(6.42±2.57)天，預(yù)防用藥療程>7天的占比為8.6%，詳見表2。

表2 PPIs不合理使用情況

3 討論

3.1 PPIs預(yù)防性用藥指征不強(qiáng)

PPIs作為外科圍術(shù)期預(yù)防SU的首選藥物，僅限于治療具有高危因素的患者[2]。然而臨床上常發(fā)生無指征用藥的情況，導(dǎo)致PPIs過度使用[9-10]。研究表明，骨科圍術(shù)期使用PPIs預(yù)防SU的比率為42.77%～100%[11-13]。本研究中骨科圍術(shù)期無指征預(yù)防用藥率為18.4%，表明存在一定的不合理現(xiàn)象。

3.2 藥物選擇

《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2020版)》[1]中表明奧美拉唑和艾司奧美拉唑可用于預(yù)防SU。PPIs預(yù)防SU指南中表明，對于僅具備1項潛在危險因素的患者，預(yù)防用藥時推薦口服PPIs而非靜脈給藥；對于合并2個及以上高危因素的危重癥患者，如存在不能口服、有嚴(yán)重創(chuàng)傷等情況，可選擇靜脈給藥[2]。本研究中，預(yù)防SU所選用的PPIs為奧美拉唑、泮托拉唑和蘭索拉唑，其中靜脈給藥412例(82.4%)，口服給藥88例(17.6%)。本院部分患者治療時存在遴選藥品不適宜的情況，主要是在治療合并心血管疾病同時服用氯吡格雷的患者時選用奧美拉唑。奧美拉唑是一種CYP2C19抑制劑，與通過CYP2C19進(jìn)行代謝的藥物間存在潛在的藥物相互作用。因此，對于合并有心血管疾病的骨科圍術(shù)期患者，應(yīng)避免奧美拉唑與氯吡格雷的聯(lián)合用藥，可選用替代藥物預(yù)防SU，如泮托拉唑、雷貝拉唑等。

3.3 用法用量的選擇

PPIs預(yù)防SU的目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH≥4，PPIs給藥頻次為每日1次時可使胃內(nèi)pH>4維持10～14 h[9]。對于存在2個及以上高危因素或嚴(yán)重創(chuàng)傷的危重癥患者，可推薦每日2次給藥。根據(jù)指南[1-6]，PPIs預(yù)防用藥的劑量推薦泮托拉唑為40 mg，qd/q12h或80 mg，qd；奧美拉唑為20～40 mg，qd或40 mg，q12h；蘭索拉唑30 mg，qd/q12h[5]。本院具備預(yù)防用藥指征的患者中，12例(2.4%)用藥劑量較大，35例(7.0%)給藥頻次不合理。

3.4 溶媒選擇

PPIs多為弱堿性藥物，常用溶媒為0.9%氯化鈉注射液，個別藥物可用5%葡萄糖注射液，如注射用奧美拉唑、注射用泮托拉唑可用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液作為溶媒。本院500例使用PPIs的病例中，均選擇0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，未發(fā)現(xiàn)溶媒選擇不合理的情況。

3.5 給藥時機(jī)及療程

對于擇期手術(shù)的患者，如擬進(jìn)行重大手術(shù)或具有危險因素，可于術(shù)前給予口服或靜脈用PPIs以提高胃內(nèi)pH[2,9]。本研究中，部分患者存在術(shù)后給藥的情況。預(yù)防用藥的療程目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)，但有文獻(xiàn)建議預(yù)防性使用PPIs的療程≤7天[5]。本研究中，預(yù)防用藥療程>7天的占比達(dá)8.6%。

4 小結(jié)

本院骨科圍術(shù)期預(yù)防用PPIs在藥物選擇、給藥頻次等方面存在一些不合理的現(xiàn)象。臨床醫(yī)生在應(yīng)用PPIs預(yù)防SU時應(yīng)綜合考慮患者疾病和藥物作用特點，選擇合適的品種、劑量及給藥途徑來進(jìn)行治療。用藥過程中，應(yīng)及時評估患者的病情，確定用藥療程。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)PPIs合理用藥培訓(xùn)，開展處方點評。醫(yī)院應(yīng)采取制定相應(yīng)指南、建立相應(yīng)制度等措施來進(jìn)一步規(guī)范PPIs的合理使用。