谷瑞紅，郝迎新

(北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥學部，北京 102200)

中醫(yī)脾胃病是指中醫(yī)藏象學說中的脾臟和胃腑發(fā)生變化而引起的疾病，可單獨發(fā)病，也可與其他臟腑相互影響而同時發(fā)病。如果這些疾病表現(xiàn)出來的癥狀相同，但引發(fā)疾病的原因不同，即中醫(yī)證型不同，在治療中會出現(xiàn)“同病異治”的情況。相反，若表現(xiàn)癥狀不同，但引發(fā)疾病的原因相同，則會出現(xiàn)“異病同治”的情況，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀的特色和辨證施治的原則?，F(xiàn)對本院脾胃病科2018年1月～2019年5月期間不同病種證型患者使用中藥飲片情況進行統(tǒng)計分析，歸納病、證、方藥間的關系，為臨床合理用藥和藥師審核處方提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

選取本院脾胃病科2018年1月～2019年5月期間開具的中藥處方，每月隨機抽取1000張，不滿1000張的按實際張數(shù)全部抽取，共計抽取16 658張。剔除無效處方后，最終共納入處方16 386張。樣本涵蓋高、中、初級醫(yī)師開具處方，具有一定的代表性。

1.2 分類標準及方法

參照《脾胃病癥狀量化標準專家共識意見(2017)》[1]，將脾胃病分為胃脘痛、痞滿、嘔吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄瀉、便秘共8種中醫(yī)疾?。辉\斷中無明確書寫以上疾病時，依據(jù)脾胃病科常見疾病分為口糜、噯氣、吐酸、乏力、失眠、脅痛、納呆共7種；當處方中多診斷并存時，優(yōu)先選取中醫(yī)診斷及第一診斷。另外，依據(jù)診斷的中醫(yī)證型進行分類匯總。

利用Excel 2016軟件分別統(tǒng)計不同病種、不同中醫(yī)證型的中藥處方中使用頻次最高的藥物及其作用分類、用藥頻次、常用劑量。

2 結果

2.1 中藥處方的分類情況

16 386張中藥處方中，10 248張?zhí)幏接兄嗅t(yī)疾病診斷(62.54%)；5864張?zhí)幏綗o中醫(yī)疾病診斷、有中醫(yī)證型(35.79%)；274張?zhí)幏綗o中醫(yī)診斷、無中醫(yī)證型(1.67%)。

在有中醫(yī)疾病診斷的10 248張?zhí)幏街?，最常見疾病為痞滿(3480張，33.96%)，其次為胃脘痛(1762張，17.19%)、便秘(1387張，13.53%)、腹痛(735張，7.17%)、泄瀉(556張，5.43%)。

在明確中醫(yī)證型的14 258張?zhí)幏街校煞譃?大類型(脾胃、肝脾、肝胃、肺胃、脾、胃、心脾、肝膽)24種證型，剩余1418例(9.95%)為若干無法歸類的證型。其中脾胃不和證2370例(16.62%)為最常見證型，其次為脾胃濕熱證、肝脾不和證、肝胃不和證、脾胃虛寒證。

2.2 中藥飲片使用情況

2.2.1不同中醫(yī)診斷使用中藥飲片情況

在不同中醫(yī)疾病診斷的處方中，使用頻次最高的中藥飲片多為補氣藥和利水滲濕藥。其中，使用頻次最高的中藥飲片為白術，用以治療痞滿(1766例次，50.75%)、泄瀉(296例次，53.24%)、失眠(126例次，42.00%)、納呆(127例次，66.84%)和無病種(2953例次，50.36%)，常用劑量15～30 g；其次為茯苓，常用劑量20～30 g。見表1。

表1 不同中醫(yī)診斷使用頻次最高的中藥飲片情況

2.2.2不同中醫(yī)證型使用中藥飲片情況

在有明確中醫(yī)證型的處方中，使用頻次最高的中藥飲片多為補氣藥和理氣藥。其中，使用頻次最高中藥飲片為白術，用以治療脾胃不和證(1324例次，55.86%)、肝脾不和證(846例次，64.38%)、脾胃虛弱證(840例次，73.30%)、脾腎陽虛證(156例次，58.43%)、胃氣失和證(135例次，51.72%)、脾氣虛證(163例次，63.67%)、肝胃郁熱證(63例次，44.06%)、脾虛痰濁證(18例次，69.23%)和其他證型(462例次，32.58%)，用藥劑量區(qū)間10～30 g，常用劑量15 g。見表2。

表2 不同中醫(yī)證型使用頻次最高的中藥飲片情況

2.2.3不同中醫(yī)診斷與中醫(yī)證型使用中藥飲片情況的交叉分析

將不同病種與不同證型使用的中藥飲片情況進行交叉分析，使用頻次最高的中藥飲片多為理氣藥和補氣藥。其中，白術的使用頻次最高，陳皮、茯苓、香附、柴胡次之。見表3。

表3 不同病種與不同證型使用頻次最高中藥飲片情況的交叉分析

3 討論

脾胃位于中焦，脾主運化，胃主受納，二者共同完成飲食物的消化吸收及精微輸布，是氣血生化之源、后天之本。《素問·陰陽應象大論》[2]云：“谷氣通于脾。六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利”。金代醫(yī)學家李東垣由此提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點，說明了脾胃病的多發(fā)性和復雜性。本研究結果表明，脾胃病的治療用藥多為補氣藥、理氣藥及利水滲濕藥，且補氣藥的使用率最高。其中，白術、陳皮、茯苓、香附、柴胡、紫蘇梗、決明子等為治療脾胃病的主要中藥飲片，且白術的使用頻次最高。

古今多名醫(yī)家針對脾胃病的治療用藥均以補氣藥為基礎[3]?！镀⑽刚摗穂4]云：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，表明脾胃之氣不足很容易導致運化失職、受納之力減弱，引發(fā)多種疾病。李振華認為“脾本虛證，胃多實證，脾虛是氣虛，脾虛胃實是脾胃病的基本病理特征”[5]。臨床上治療痞滿、泄瀉、納呆的疾病多用補氣藥，這與李東垣治療脾胃病首選補氣藥的經(jīng)驗相吻合[6]。本研究表明，在不同病種及不同證型中白術的使用最為頻繁。白術味苦、甘，歸脾、胃經(jīng)，可健脾益氣、燥濕利水，因此被歷代本草學家稱為“脾臟補氣第一要藥”。臨床所開具的處方大多是在參苓白術散和四君子湯的基礎上進行加減。在不同病種中，治療痞滿、泄瀉、失眠多用炒白術，常用劑量為10～15 g；治療便秘多生用、重用，常用劑量為30～50 g。在不同證型中，小劑量白術多用于治療脾胃不和證、脾胃虛弱證和肝脾不和證，且多為炒白術；大劑量白術多用于治療脾胃濕熱證和肝膽濕熱證，且多為生白術。由此可推測：小劑量以補為主，可益氣健脾固其本；大劑量有通利的功效，可大補脾陰、運化脾陽。生白術偏于燥濕利水，用于脾虛不運、水濕內(nèi)停的痰飲水腫；炒白術則長于補氣健脾，用于脾虛導致的脾胃不和、脘腹脹滿、食少納呆。不同劑量、不同炮制規(guī)格的白術因其功效作用不同，可用于不同病種證型的治療[7]。在脾胃病處方中出現(xiàn)較多的還有甘草，其生品味甘偏涼，長于清熱解毒；蜜炙后味甘偏溫，以益氣補中、緩急止痛為勝。除去調和諸藥的作用外，常用于治療口糜[8]。

脾胃病補氣為先，但重在調暢氣機。脾胃作為氣機升降樞紐，氣機失調則易引起疾病，因此在治療脾胃病時也時常運用理氣藥?！端貑枴ち⒅即笳摗穂2]云：“故無不出入，無不升降。化有大小，期有遠近。四者之有，而貴常守，反常則災害至矣”，脾氣不能升清、水谷不能運化，會引發(fā)乏力、腹脹、泄瀉等疾病。臨床治療氣機失調所致疾病多用理氣藥，如針對氣逆或氣滯導致的噯氣、呃逆、噎膈等癥狀[9-10]，所開具的處方多選用包含理氣藥的平胃散、六君子湯、香蘇散進行加減。理氣藥多辛溫，歸脾經(jīng)。陳皮為理氣之常用藥，可理氣健脾、調暢中焦使之升降有序，且作用力緩。臨床上應用陳皮可消脹開胃、止嘔止瀉，又因其具有燥濕化痰之功，可減少脾中生痰、祛除已有之痰，因此多用于治療脾胃濕熱證及食滯胃腸證。香附具有行氣解郁、調經(jīng)的作用，李時珍稱其為“氣病之總司、婦科之主帥”，表明香附在行氣方面有著良好的作用，尤善解肝郁氣滯，還可止痛消脹，因此治療脾虛肝旺證時常選用。紫蘇梗理氣寬中、止痛，臨床常與香附、陳皮合用，對于治療脾胃中焦氣機失調具有顯著的效果[11]。柴胡為辛涼解表藥，但在脾胃病的治療中常取其疏肝解郁之功，疏通胃土之郁，使積滯得消、飲食得健，常與香附、陳皮配伍，三者合用疏肝醒脾[12]，為肝脾不和證、脾虛肝旺證、肝郁氣滯證的治療常用藥。同時柴胡還可升陽氣、降濁陰，常以補中益氣湯加減治療老年習慣性便秘[13]。

臨床治療脾胃病還常伴以利水滲濕、化濕或燥濕藥?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂2]云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾喜燥惡濕，與水液代謝關系密切。脾虛則生濕，水液代謝異常則生成痰飲導致疾病。茯苓甘平，入心、肺、脾、腎經(jīng)，有利水滲濕，健脾寧心之功，且補虛不礙邪，利尿不傷正，為利水滲濕之要藥。常與白術、陳皮、甘草合用，治療脾虛諸證[6]。厚樸、佩蘭均屬于芳香化濕藥，味辛，歸脾、胃、肺經(jīng)。用之可使?jié)裥暗没?、氣機得暢、脾胃得運。厚樸既可燥濕行氣，為行氣消脹要藥，佩蘭則多用于濕熱證。黃芩、黃連、黃柏均為清熱燥濕藥，苦寒，常用于脾胃濕熱證、肺胃熱盛證。

基于脾胃病的疾病分類，不同病種還有各自特色的高頻次藥物，例如治療吐酸的海螵蛸，可制酸止痛；治療各種疼痛的延胡索，有行氣止痛之功；治療失眠的酸棗仁，可寧心安神，尤善治療心脾兩虛之失眠。

在脾胃病的治療中，常出現(xiàn)“同病異治”和“異病同治”的情況。同一病種因中醫(yī)證型不同而使用不同的治療方法，例如對于便秘的治療，雖然整體使用頻次最高的藥物為決明子，但是不同證型的高頻用藥卻各有不同。胃腸積熱或積滯為大黃；氣機郁滯為厚樸和香附；氣虛為白術；陰虛則為地黃，需要分證論治。不同病種為同一證型時則采用相同的治療方法，例如治療脾胃虛寒證，無論是何疾病種類，均使用溫里藥高良姜；治療不同病種的肝腎陰虛證多選取補血藥枸杞子；對于肝胃陰虛證、肺胃陰虛證和胃陰不足證，治療均采用益胃生津的治法，以益胃湯為方底加減，用藥頻次較高的藥物均為北沙參、麥冬、生地黃。這充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀的特色和辨證施治的原則。

綜上所述，脾胃運化是維持人體健康的一個極其重要的環(huán)節(jié)。脾胃病具有多發(fā)性和復雜性，臨床上治療脾胃病科疾病時，需基于脾升胃降、脾濕胃燥、脾運胃納等生理特性，以補脾氣、降胃氣、健脾燥濕、清胃熱為主要原則，選擇適宜藥物進行對癥治療。