潘有貴，何怡婧，蘇俊輝，潘麗珍，管 強(qiáng)，靳令經(jīng),3

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)毒素研究中心，上海 200092；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200065；3.同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心，上海 201619)

特發(fā)性肌張力障礙是一種病因不明的、以持續(xù)性或間歇性肌肉收縮引起反復(fù)異常運(yùn)動或姿勢的運(yùn)動障礙病[1]，總體患病率約為16.43/10萬[2]。根據(jù)臨床特征的癥狀分布，可將特發(fā)性肌張力障礙分為局灶型、節(jié)段型、多灶型、全身型及偏身型肌張力障礙[3]，其中又以局灶型(如眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙、頸部肌張力障礙、喉部肌張力障礙和書寫痙攣)和節(jié)段型(如顱段肌張力障礙)較為常見。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，受累范圍不定，且缺乏明確的生物標(biāo)志物和獲得性病史，使得診斷特發(fā)性肌張力障礙較為困難[4-5]。目前特發(fā)性肌張力障礙無法根治，對癥治療是重點(diǎn)[6-7]。肉毒毒素注射是特發(fā)性肌張力障礙的首選治療方式之一[7-8]，但對注射的醫(yī)生有較高的技術(shù)要求。

鑒于特發(fā)性肌張力障礙發(fā)病率低、表現(xiàn)形式復(fù)雜、治療技術(shù)性強(qiáng)，醫(yī)患對該病的認(rèn)識均有限，因此罹患此類疾病的患者通常難以得到及時(shí)的診療，病情綿延、甚至加重，影響患者的工作和生活，給家庭和社會帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。本研究旨在通過問卷調(diào)查方法，摸排國內(nèi)醫(yī)生對特發(fā)性肌張力障礙的認(rèn)知現(xiàn)狀，進(jìn)而從醫(yī)生角度出發(fā)，探討國內(nèi)影響特發(fā)性肌張力障礙診治的相關(guān)因素，為今后制定針對肌張力障礙及其他罕見疾病的合理普及知識體系提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月—2020年3月中國肌張力障礙聯(lián)盟、中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會-神經(jīng)毒素分會成員單位相關(guān)科室醫(yī)生共311名，進(jìn)行隨機(jī)橫斷面調(diào)查，通過微信推送，使被調(diào)查的醫(yī)生通過線上匿名方式進(jìn)行“問卷星”問卷填寫。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)接診過特發(fā)性肌張力障礙患者或可能接診過疑似患者的神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、眼科、疼痛科、全科、普通內(nèi)科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、骨科、脊柱外科、中醫(yī)科等相關(guān)科室的醫(yī)生；(2)同意參與本調(diào)查研究并填寫提交問卷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非以上提到的相關(guān)科室的醫(yī)生；(2)未完成全部調(diào)查內(nèi)容的醫(yī)生；(3)不同意接受臨床調(diào)查研究的醫(yī)生。

1.2 問卷設(shè)計(jì)與發(fā)放

參照《肌張力障礙診斷與治療指南》(中國，2008)[9]、《國際運(yùn)動障礙聯(lián)盟肌張力障礙分類及診斷更新》(2013)[1]、《中國肉毒毒素治療應(yīng)用專家共識》(2018)[10]、《肌張力障礙診斷中國專家共識》(2020)[3]、《肌張力障礙治療中國專家共識》(2020)[11]中關(guān)于國內(nèi)特發(fā)性肌張力障礙診治的相關(guān)描述，在文獻(xiàn)梳理和專家討論的基礎(chǔ)上，初步形成調(diào)查問卷。通過德爾菲法進(jìn)行3輪專家調(diào)查，形成一致的專家意見，同時(shí)通過與臨床醫(yī)生對問卷框架內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)論證和完善，并與國內(nèi)外文獻(xiàn)中提供的延誤診治的相關(guān)因素進(jìn)行結(jié)合，整合實(shí)際針對不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院的調(diào)查信息，選擇合理并容易理解的調(diào)查指標(biāo)，最后確定調(diào)查問卷的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，共分為兩個(gè)部分、24個(gè)問題，醫(yī)生的基本情況、診治特發(fā)性肌張力障礙的經(jīng)驗(yàn)、對相關(guān)診療規(guī)范及區(qū)域?qū)？圃O(shè)置的了解情況、開展肉毒毒素治療過程中遭遇的困難等。為保證調(diào)查效率及問卷調(diào)查結(jié)果的客觀性，最后通過微信小程序“問卷星”將調(diào)查問卷分別發(fā)放給醫(yī)生，開展匿名調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

由問卷星后臺自動整理生成數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行建庫分析。運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分別統(tǒng)計(jì)患者及醫(yī)生的問卷信息來源和各問卷?xiàng)l目的構(gòu)成比；無序計(jì)數(shù)資料采用χ2分析，有序分類資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

調(diào)查期間，共有311名醫(yī)生提交了合格的問卷星調(diào)查問卷，年齡分布以31～50歲為主(77.1%)，碩士以上學(xué)歷為主(68.4%)，主治及以上職稱占絕大多數(shù)(93.2%)。參與調(diào)查者大部分為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生(60.1%)，其中43.7%的醫(yī)生專攻運(yùn)動障礙病亞專業(yè)；75.2%的醫(yī)生開展過肉毒毒素治療技術(shù)。此外，參與調(diào)查的醫(yī)生絕大多數(shù)來自三級醫(yī)院(83.9%)，一級醫(yī)院的醫(yī)生僅有8名，絕大多數(shù)為城市醫(yī)生(98.1%)，大部分調(diào)查醫(yī)生對所在地區(qū)運(yùn)動障礙病?？崎_展情況有所了解(62.4%)，對其他地區(qū)運(yùn)動障礙病專科的了解比例也較高，達(dá)到了74.6%，見表1。

表1 研究對象的基本資料及對運(yùn)動障礙病?？崎_展的了解情況

2.2 特發(fā)性肌張力障礙診療相關(guān)知識的了解情況

所有參與調(diào)查的醫(yī)生幾乎都診治過特發(fā)性肌張力障礙的患者，其中最常診治特發(fā)性肌張力障礙是眼瞼痙攣(83.9%)，僅1名未曾有過相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)。獨(dú)立診斷特發(fā)性肌張力障礙大于100例的醫(yī)生占參與調(diào)查醫(yī)生數(shù)量的31.2%。醫(yī)生針對特發(fā)性肌張力障礙患者推薦的首選治療措施為肉毒毒素(54.7%)，其次依次為口服藥物(33.4%)和康復(fù)治療(10.6%)。大多數(shù)醫(yī)生對肌張力障礙診療規(guī)范的了解程度達(dá)到了部分了解及以上(84.6%)，絕大多數(shù)醫(yī)生對肉毒毒素治療技術(shù)的了解程度達(dá)到了部分了解及以上(91.3%)，醫(yī)生對于肉毒毒素技術(shù)的主要了解途徑為通過學(xué)術(shù)會議(52.4%)，有75.2%的醫(yī)生具備肉毒毒素治療肌張力障礙的工作經(jīng)驗(yàn)。

表2 醫(yī)生診治特發(fā)性肌張力障礙的情況及對相關(guān)知識的了解程度調(diào)查

2.3 開展肉毒毒素治療的醫(yī)生專項(xiàng)調(diào)研

針對234名開展過肉毒毒素治療的醫(yī)生，分析并總結(jié)其治療情況。有94.9%的醫(yī)生接受過肉毒毒素技術(shù)培訓(xùn)，38.9%的醫(yī)生具備相當(dāng)?shù)娜舛径舅刂委熖匕l(fā)性肌張力障礙的經(jīng)驗(yàn)，治療的病例數(shù)均大于100例，多數(shù)醫(yī)生采用的注射導(dǎo)引方式為徒手定位(77.8%)和/或肌電圖導(dǎo)引定位(67.5%)，但大部分醫(yī)生每周用于肉毒毒素注射的總時(shí)長較短，花費(fèi)小于4 h的占72.2%。目前肉毒毒素的治療費(fèi)用較低，15.4%的醫(yī)生治療患者時(shí)收取的人均單次肉毒毒素治療費(fèi)用小于50元，而1/3的醫(yī)生治療患者時(shí)收取的人均單次肉毒毒素治療費(fèi)用為101～300元(31.6%)，見表3。

表3 醫(yī)生開展肉毒毒素治療的情況調(diào)查

2.4 區(qū)域運(yùn)動障礙?？圃O(shè)置對肌張力障礙規(guī)范診治的影響

為了解醫(yī)生所在地區(qū)設(shè)置運(yùn)動障礙?？茖︶t(yī)生規(guī)范診療特發(fā)性肌張力障礙及肉毒毒素注射技術(shù)應(yīng)用的影響，對了解所在地區(qū)運(yùn)動障礙專科設(shè)置情況的295名醫(yī)生依據(jù)其所在區(qū)域有無運(yùn)動障礙病?？七M(jìn)行分層分析結(jié)果顯示，區(qū)域設(shè)置運(yùn)動障礙專科對于醫(yī)生了解肌張力障礙診療規(guī)范及肉毒毒素注射技術(shù)具有顯著影響(P=0.001,P=0.022),即設(shè)置有運(yùn)動障礙?？频牡貐^(qū)的醫(yī)生對肌張力障礙的診療規(guī)范及肉毒毒素的了解程度更高，但區(qū)域運(yùn)動障礙?？频脑O(shè)置對醫(yī)生是否開展肉毒毒素治療沒有顯著影響(P=0.147)，見表4。

表4 區(qū)域運(yùn)動障礙專科設(shè)置對醫(yī)生診治肌張力障礙的影響

2.5 醫(yī)生難以持續(xù)開展肉毒毒素治療的原因

分析311名醫(yī)生在開展肉毒毒素治療中遇到的困難，首次開展肉毒毒素治療時(shí)，醫(yī)生主要遭遇的是技術(shù)瓶頸，25.1%的醫(yī)生因“未經(jīng)培訓(xùn)、技術(shù)有難度”難以初次開展肉毒毒素治療，其次阻礙首次開展肉毒毒素的原因一次是“藥占比高”(22.2%)和“醫(yī)院沒有肉毒毒素藥物”(15.8%)；而部分醫(yī)生開展肉毒毒素治療后會因各種原因無法繼續(xù)開展，對這部分醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)影響他們繼續(xù)開展肉毒毒素治療的主要因素為“收費(fèi)低廉”(37.3%)、“藥占比高”(33.1%)、“其他”(25.1%)和“無法規(guī)范隨訪”(23.5%)，見表5。

表5 醫(yī)生難以開展肉毒毒素治療的原因

3 討 論

特發(fā)性肌張力障礙的知曉率低[12]，其診療以臨床診斷技能為基礎(chǔ)[13]，治療實(shí)施困難[14]，往往需要專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)生或運(yùn)動障礙病專家[15]。本研究是國內(nèi)第一個(gè)關(guān)于醫(yī)生對特發(fā)性肌張力障礙的認(rèn)知現(xiàn)況的橫斷面調(diào)查研究。調(diào)查人群主要是三級醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)醫(yī)生，且有將近一半的醫(yī)生為運(yùn)動障礙病專科醫(yī)生，提示參與問卷調(diào)查的醫(yī)生大多專業(yè)水平較高，盡管可能過高的反映了國內(nèi)醫(yī)生對特發(fā)性肌張力障礙的認(rèn)識水平，但更便于了解具備特發(fā)性肌張力障礙診療能力的醫(yī)生及機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段診療現(xiàn)狀，且這些醫(yī)生對其他地區(qū)運(yùn)動障礙病專科也較為了解(74.6%)，更利于從醫(yī)生角度對延誤診治的原因作出合理的分析。

幾乎所有參與本調(diào)查的醫(yī)生都診治過特發(fā)性肌張力障礙的患者，但完全了解特發(fā)性肌張力障礙診療規(guī)范的醫(yī)生僅有29.3%。肉毒毒素注射是特發(fā)性肌張力障礙的常用治療方式[16]，75.2%的醫(yī)生已具有肉毒毒素治療特發(fā)性肌張力障礙患者的經(jīng)驗(yàn)，但完全了解肉毒毒素治療技術(shù)的醫(yī)生只有41.5%，且技術(shù)瓶頸是醫(yī)生開展肉毒毒素治療時(shí)遇到的主要困難之一。這可能導(dǎo)致了部分病情較為復(fù)雜的患者無法被正確診斷，或不能得到規(guī)范有效的救治，從而反復(fù)就診，導(dǎo)致診斷延誤或治療延誤[17]，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，更影響患者的預(yù)后。國內(nèi)小規(guī)模調(diào)查顯示，特發(fā)性肌張力障礙的誤診率高達(dá)42.26%，約有13.11%的眼瞼痙攣被誤診為干眼癥，高達(dá)46.77%的痙攣性斜頸被誤診為頸椎病[18]；加拿大34%的特發(fā)性肌張力障礙患者在轉(zhuǎn)診到運(yùn)動障礙診所確診之前平均咨詢了3.2位醫(yī)生，從出現(xiàn)癥狀到獲得診斷的平均時(shí)間為5.4年，在治療前平均須等待3.1個(gè)月[15]；澳大利亞發(fā)現(xiàn)頸部肌張力障礙患者從癥狀發(fā)作到診斷的平均時(shí)間為6.8年，在癥狀發(fā)作的頭6個(gè)月內(nèi)只有40%的患者就醫(yī)，其中只有10%的患者被初步診斷為肌張力障礙[19]。這說明國內(nèi)外特發(fā)性肌張力障礙延誤診治的形勢均非常嚴(yán)峻，醫(yī)生對疾病的認(rèn)知水平有待提高，需加強(qiáng)對這類罕見病的診療規(guī)范普及教育，提供更多的正規(guī)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

本研究調(diào)查顯示，國內(nèi)醫(yī)生投入肉毒毒素治療特發(fā)性肌張力障礙的時(shí)長總體較短，近3/4的醫(yī)生(72.2%)每周用于肉毒毒素治療的時(shí)間低于4 h，這一方面體現(xiàn)了特發(fā)性肌張力障礙的患者人群有限[20]，而另一方面則體現(xiàn)了國內(nèi)醫(yī)生開展肉毒毒素治療技術(shù)的積極性不足。結(jié)合本研究的調(diào)查結(jié)果，醫(yī)生積極性受限的可能原因：國內(nèi)肉毒毒素注射收費(fèi)低廉，醫(yī)生的勞動價(jià)值難以體現(xiàn)；肉毒毒素價(jià)格相對較高，受醫(yī)保限制醫(yī)生須考慮開具藥品的占比；醫(yī)院沒有肉毒毒素供應(yīng)，缺少專門的毒麻藥物管理方案等。肉毒毒素的應(yīng)用對于醫(yī)生的注射技術(shù)依賴性高，單純的儀器輔助無法提高注射的準(zhǔn)確性[21]，適度提高醫(yī)生的注射收費(fèi)并嚴(yán)格監(jiān)管收費(fèi)流程[22]，可促進(jìn)醫(yī)患供需平衡的良性循環(huán)，幫助更多的特發(fā)性肌張力障礙患者得到及時(shí)有效的治療。對于特發(fā)性肌張力障礙患者而言，肉毒毒素為剛需藥物，而出于應(yīng)對“藥占比”管控的需要,一些醫(yī)院減少了肉毒毒素的采購和供應(yīng)，醫(yī)生也迫于無奈推諉部分患者的治療,反而增加了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)及照料負(fù)擔(dān)[23]，政策效果背離了初衷[24]。因此，亟待建立健全的肉毒毒素注射收費(fèi)制度，規(guī)范藥品的供應(yīng)與管理，協(xié)助醫(yī)患共同打造肉毒毒素治療的“綠色通道”。

國內(nèi)運(yùn)動障礙專病或?qū)？葡喈?dāng)于國外的運(yùn)動障礙病診療中心，國外患者需要經(jīng)過家庭醫(yī)生或者全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診再前往專病診療中心。相對于其他居民，頸部肌張力障礙患者的初級保健使用率更高[25]，而有31%的患者首次就診后由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診給除神經(jīng)科醫(yī)生以外的醫(yī)生[19]，因此促進(jìn)初級醫(yī)生的疾病知識教育可縮短患者被轉(zhuǎn)診到專病機(jī)構(gòu)的時(shí)間[26]，使患者更快得到正確的診治。而在我國，患者可自由選擇就診的醫(yī)院、科室，甚至接診醫(yī)生，在罹患疑難罕見病時(shí)，更傾向直接前往醫(yī)療水平較高的?？苹蛉夅t(yī)院就診。因此，提高專病、?？苹蛉夅t(yī)院的醫(yī)生的診療水平更能從根本上解決特發(fā)性肌張力障礙患者診治延誤的問題。本研究發(fā)現(xiàn)，設(shè)置運(yùn)動障礙?？茖υ摰貐^(qū)醫(yī)生對肌張力障礙的診療規(guī)范及肉毒毒素的了解程度具有明顯的正性影響。這說明扶持更多地區(qū)設(shè)置專病診療中心，可有效提高醫(yī)生對相關(guān)知識的知曉率及掌握程度，提升我國對特發(fā)性肌張力障礙的及時(shí)診治率和診治水平。本研究體現(xiàn)了設(shè)置運(yùn)動障礙病?？茖μ岣叩貐^(qū)特發(fā)性診治水平的關(guān)鍵價(jià)值，從側(cè)面體現(xiàn)了落實(shí)國內(nèi)分級診療制度的重要有意義。

本研究存在一些不足：(1)本研究是橫斷面調(diào)查研究，選取研究對象來自中國肌張力障礙聯(lián)盟、中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會-神經(jīng)毒素分會成員單位相關(guān)科室，樣本量較小，且這些單位的醫(yī)生相較非成員單位的醫(yī)生，對特發(fā)性肌張力障礙的認(rèn)識相對充足，可能使調(diào)查結(jié)果存在一定的偏倚；(2)研究采用線上匿名式調(diào)查，操作簡便、安全性高，但調(diào)查過程無專人指導(dǎo)，可能造成參與者對問卷內(nèi)容的理解偏差、敷衍調(diào)查隨意填寫等情況，在一定程度上會影響到調(diào)查的質(zhì)量；(3)研究中對特發(fā)性肌張力障礙治療情況的調(diào)查主要集中在肉毒毒素應(yīng)用方面，缺乏對其他治療方式的研究。今后，可進(jìn)一步拓寬調(diào)查范圍，規(guī)范調(diào)查過程、完善調(diào)查內(nèi)容，以獲知更全面的、影響國內(nèi)醫(yī)生診治特發(fā)性肌張力障礙的影響因素，并通過舉辦專病學(xué)習(xí)班、推進(jìn)國家建立區(qū)域化專病診療中心等措施，逐步補(bǔ)足國內(nèi)診治特發(fā)性肌張力障礙的短板，提高我國對特發(fā)性肌張力障礙的診治速度和水平。