夏姣,王一,杜萬里,文江,田國剛,戴國鋼

(四川省骨科醫(yī)院頸肩腰腿痛2科,四川 成都 610000)

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床常見脊椎退變性疾病，當椎間盤中的纖維環(huán)破裂，髓核突出并穿破后縱韌帶，即形成破裂型LDH[1]。目前臨床治療破裂型LDH主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療是通過腰椎間盤突出后自然吸收使椎間盤自行消失或變小，以緩解臨床癥狀的方法[2]。從既往經(jīng)驗來看，破裂型LDH相較非破裂型的重吸收概率更高[3]。相關(guān)研究指出，脊柱-骨盆矢狀位相關(guān)參數(shù)和LDH的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[4]。正常脊柱-骨盆形態(tài)平衡狀態(tài)一旦被打破，就會導(dǎo)致脊柱矢狀面上生物力學(xué)改變，使脊柱發(fā)生退行性變[5]。但目前關(guān)于脊柱-骨盆矢狀位相關(guān)參數(shù)變化與破裂型LDH髓核重吸收的關(guān)系缺乏研究[6]。故本研究通過回顧我院收治的破裂型LDH病人髓核不同吸收狀況下脊柱-骨盆矢狀位相關(guān)參數(shù)變化，分析二者相關(guān)性，為臨床治療破裂型LDH提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 對象與分組

2010年5月—2019年3月，我院采用自然吸收法治療破裂型LDH病人65例，對其臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)隨訪1年后病人椎間盤大小將其分為重吸收組35例(突出椎間盤完全吸收或殘留椎間盤局限在MSU1級以內(nèi))和未重吸收組30例(突出椎間盤無變化或突出仍>MSU1級)。診斷標準：參照《腰椎間盤突出癥防治指南》[7]。納入標準：①經(jīng)影像學(xué)確診為破裂型LDH病人；②年齡≥18歲；③僅存在一個節(jié)段腰椎間盤破裂型突出。排除標準[8]：①腰椎滑脫、多發(fā)性腰椎間盤突出、椎管狹窄；②既往存在脊柱手術(shù)史；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤、免疫性疾病、代謝性疾病、血液疾病者；⑤合并嚴重心、肝、腎功能異常；⑥需手術(shù)治療病人。重吸收組35例，男19例，女16例；年齡28～61歲，平均年齡(53.06±4.11)歲。未重吸收組30例，男17例，女13例；年齡26～60歲，平均年齡(53.24±4.03)歲。兩組性別、年齡比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性。病人均已簽署知情同意書。

1.2 脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)測量方法

脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)檢測[9]：病人保持自然站立位，雙眼平視前方，雙腳與肩同寬，肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)握拳自然彎曲置于鎖骨。采用Philips DR系統(tǒng)以T5～7節(jié)和L3椎體為中心進行拍攝。在閱覽窗口調(diào)整光柵，根據(jù)標志線自動將脊柱全片進行拼接，范圍包括雙側(cè)股骨頭下10 cm內(nèi)以及C7。采用Surgimap軟件測量脊柱-骨盆矢狀位相關(guān)參數(shù)[10]。包括：①骨盆入射角(PI)：經(jīng)S1的上終板中點作垂線，此垂線與S1上終板中點到股骨頭中心連線的夾角。②骶骨傾斜角(SS)：S1上終板與水平線的夾角。③骨盆傾斜角(PT)：股骨頭中心連線和S1終板中點與垂直線夾角。④腰椎前凸角(LL)：L1上終板椎體終板線向后延長線與S1上終板的夾角。⑤胸椎后凸角(TK)：T12下終板和T4上終板的切線夾角。⑥矢狀面偏移(SVA)：S1上終板后上角與C7垂線(PL)之間的距離，處于S1上終板后上角前者為正，相反則為負[11]。

1.3 評價指標

①脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)[12]：比較治療前和隨訪1年后兩組PI、SS、PT、LL、TK和SVA。②密歇根州立大學(xué)(MSU)影像學(xué)分型[13]：分析比較治療前和隨訪1年后兩組的MSU影像學(xué)分型。MSU分型共分為3級：1級為突出椎間盤達到上關(guān)節(jié)突；2級為突出椎間盤達到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙；3級為突出椎間盤達到下關(guān)節(jié)突水平。③不同PT病人髓核重吸收情況[14]：根據(jù)病人PT不同分為PT<8°、8°≤PT<12°、12°≤PT<20°和PT≥20°，比較不同PT病人髓核重吸收情況。采用Spearman相關(guān)性分析脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)與破裂型LDH髓核重吸收的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)比較

治療前兩組PI、SS、PT、LL、TK和SVA等比較差異均無明顯性(P>0.05)。兩組隨訪1年P(guān)I、TK和SVA與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而重吸收組SS、PT和LL與其治療前以及未重吸收組治療后比較，差異均有顯著性(t=3.194～9.931，P<0.05)。重吸收組治療前后SS、LL和PT的差值均高于未重吸收組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=23.626～41.042，P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)比較

2.2 兩組治療前后MSU影像學(xué)分型比較

治療前兩組MSU影像學(xué)分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪1年，重吸收組轉(zhuǎn)歸優(yōu)于未重吸收組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-6.909，P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后MSU影像學(xué)分型比較(例)

2.3 不同PT對髓核重吸收的影響

本文60例中PT<8°、8°≤PT<12°、12°≤PT<20°和PT≥20°的破裂型LDH病人髓核重吸收構(gòu)成分別為9(69.23%)、6(60.00%)、18(51.43%)和2(28.57%)，重吸收率雖有逐漸降低的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)與髓核重吸收關(guān)系

Spearman相關(guān)性分析顯示，脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)的SS和LL均與髓核重吸收呈正相關(guān)(r=0.447、0.533，P<0.05)，而PT與髓核重吸收呈負相關(guān)(r=-0.510，P<0.05)。

3 討 論

腰椎間盤退變機制較為復(fù)雜，包括遺傳、椎間盤壓力增加以及炎性反應(yīng)等，各種機制相互作用可能形成惡性循環(huán)，推進LDH進展[15]。LDH髓核重吸收或自發(fā)性吸收是指在沒有外科或化學(xué)消融干預(yù)下，突出的椎間盤自行變小或消失，臨床癥狀改善的情況[16]。已有研究證實，血管化、各種炎癥遞質(zhì)與神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的降解反應(yīng)、脫水和細胞凋亡，以及后縱韌帶撕裂后突出髓核接觸硬膜外腔血供等參與了椎間盤重吸收過程[17]。目前整體看來，LDH病人只要未出現(xiàn)進行性神經(jīng)根麻痹或馬尾綜合征，均可以采取保守治療，預(yù)后良好[18]。從椎間盤突出類型看，破裂型LDH發(fā)生重吸收的概率最高，且游離距離越大或突出物體積越大，重吸收概率越高[17]。本文兩組病人治療后隨訪1年結(jié)果顯示，重吸收組病人預(yù)后明顯優(yōu)于未重吸收組。椎間盤作為連接椎體的結(jié)構(gòu)，也是脊柱功能單位的組成部分之一，在維持脊柱節(jié)段運動靈活性以及力學(xué)穩(wěn)定性上具有重要作用[19]。而脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)決定了椎間盤受力方向、性質(zhì)以及在三關(guān)節(jié)復(fù)合體中正壓力的占比。故脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)與破裂型LDH髓核重吸收的關(guān)系成為關(guān)注熱點[20]。

脊柱、骨盆作為人體承重中軸，在生物力學(xué)及解剖學(xué)上均具有緊密關(guān)聯(lián)，腰椎間盤退行性病變與脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)相互影響，進一步影響脊柱承重力線和整體曲線[21]。PI是指骶骨終板垂線和雙側(cè)股骨頭中心連線的中點與骶骨終板中點連線的夾角[22]。目前臨床上關(guān)于PI對腰椎間盤退行性病變的影響觀點不一[23]。有學(xué)者認為PI在調(diào)節(jié)胸腰椎脊柱-骨盆矢狀面平衡方面具有一定作用；但也有學(xué)者認為個體發(fā)育成熟后，PI是恒定值，不受姿勢、病變等影響[24]。本研究兩組病人治療前以及隨訪1年P(guān)I值均無明顯差異，提示PI值對破裂型LDH的重吸收未產(chǎn)生影響。PT及SS反映骨盆空間方位。研究指出，人體需維持PT和SS等值變化以維持脊柱-骨盆矢狀位平衡[25]。LL代表腰椎前凸曲度，同時也是評估腰椎平衡的重要參數(shù)之一。研究指出，LL、SS越小，PT越大，則脊柱于矢狀面越接近垂直，脊柱承受的壓力負荷越大，腰椎間盤突出越嚴重[26]。本研究重吸收組治療后SS、LL顯著高于其治療前及未重吸收組治療后，而PT則顯著低于其治療前及未重吸收組治療后，提示LL與SS值增大、PT值減小可能促進破裂型LDH病人髓核重吸收；反之，髓核重吸收則有助于破裂型LDH病人脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)得以改善。但從不同PT分析病人髓核重吸收情況顯示，PT<8°、8°≤PT<12°、12°≤PT<20°和PT≥20°病人重吸收率有逐漸降低的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本文納入樣本量較少有關(guān)。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，LL、SS與重吸收率呈正相關(guān)，PT與重吸收率呈負相關(guān)，再次證實LL、SS及PT值與破裂型LDH病人髓核重吸收存在密切關(guān)聯(lián)[27]。相關(guān)報道指出，LDH病人的TK值與年齡、矢狀面平衡存在相關(guān)性[28]。研究也顯示，SVA是腰椎矢狀面平衡的代表指標之一[29]。本研究結(jié)果表明，治療前及隨訪1年兩組病人TK和SVA值比較差異均無顯著性，提示TK和SVA值可能對破裂型LDH病人髓核重吸收影響不大。但本研究仍存在一些不足，如不同年齡段的脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)具有一定差異，但本研究并未詳細區(qū)分不同年齡段破裂型LDH髓核重吸收病人轉(zhuǎn)歸情況，后續(xù)需對以上問題作進一步研究論證。

綜上所述，破裂型LDH髓核重吸收病人預(yù)后較好，與其脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)LL、SS和PT變化存在顯著相關(guān)性。脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)改變可能促進破裂型LDH髓核重吸收。