楊 淼 方 華 章放香 章建平 許國(guó)琴

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病，而兒童尿路結(jié)石占整個(gè)尿石癥的2%～3%[1]，其發(fā)病率較低但有增加的趨勢(shì)。因輸尿管鏡具有創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，故臨床上小兒泌尿系結(jié)石手術(shù)多采用輸尿管鏡治療[2-3]。因小兒手術(shù)時(shí)不能配合，需采用氣管插管全身麻醉(簡(jiǎn)稱全麻)或喉罩全麻。骶管阻滯操作簡(jiǎn)單，安全性高，同時(shí)兼顧麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，在兒科手術(shù)中運(yùn)用逐漸增多[4]。全麻復(fù)合骶管阻滯麻醉因全麻藥用量少、患兒術(shù)后蘇醒迅速、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐步受到重視。I-gel喉罩屬于第3代新型免充氣雙腔喉罩，其罩囊由一種熱塑性彈性體塑成。多項(xiàng)研究[5-6]已證實(shí)，I-gel喉罩可安全用于兒科各類手術(shù)的全麻。本研究擬將I-gel喉罩全麻復(fù)合骶管阻滯應(yīng)用于小兒輸尿管鏡碎石術(shù)的麻醉，與I-gel喉罩全麻進(jìn)行對(duì)比，觀察蘇醒時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，評(píng)價(jià)I-gel喉罩全麻復(fù)合骶管阻滯的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月—2019年6月在貴州省人民醫(yī)院擇期行經(jīng)尿道泌尿系結(jié)石腔鏡手術(shù)的患兒60例，其中男37例、女23例，年齡范圍3～6歲，體重范圍13.2～20.6 kg，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，其中輸尿管結(jié)石41例、膀胱結(jié)石19例，術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能正常，肝、腎功能無明顯異常，無明顯口咽及頭頸部畸形或活動(dòng)障礙,無中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾病。無骶尾部皮膚感染，無骶部畸形。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為I-gel喉罩組(I-gel組)和I-gel喉罩復(fù)合骶管阻滯組(復(fù)合組)，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2017012)，并與患兒家長(zhǎng)或合法監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患兒術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入手術(shù)室前30 min經(jīng)鼻滴入右美托咪定1 μg/kg，雙側(cè)鼻孔交替滴入，并輕揉兩側(cè)鼻翼2、3次。入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率、血壓、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)，根據(jù)患兒體重選擇相應(yīng)型號(hào)的I-gel喉罩，并在其表面均勻涂抹利多卡因乳膏潤(rùn)滑備用。復(fù)合組患兒實(shí)施骶管神經(jīng)阻滯麻醉，患兒取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，于骶裂孔中心垂直進(jìn)針，突破骶尾韌帶有落空感后針尖朝頭側(cè)調(diào)整繼續(xù)進(jìn)針少許，測(cè)試空氣阻力消失，針芯無壓縮回彈現(xiàn)象，回抽無血和腦脊液即注入0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg[7]，神經(jīng)阻滯起效并確定無局部麻醉藥中毒反應(yīng)或全脊髓麻醉等不良反應(yīng)后再行麻醉誘導(dǎo)置入喉罩。兩組患兒靜脈注射丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳3.0～3.5 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg、枸櫞酸芬太尼1 μg/kg行麻醉誘導(dǎo)，待下頜松弛后由同一經(jīng)驗(yàn)豐富麻醉科醫(yī)師置入準(zhǔn)備好的I-gel喉罩，確認(rèn)喉罩位置正確后固定，連接Omeda麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，若聽診雙肺呼吸音清、胸廓起伏良好且對(duì)稱、呼氣末二氧化碳分壓(petCO2)波形顯示正常即表示喉罩置入成功。參數(shù)設(shè)定：潮氣量(VT)為8～10 mL/kg , 通氣頻率為16～20次/min、吸呼比(I∶E)為1∶1.5～1∶2.0，維持petCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中靜脈泵注鹽酸瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，吸入體積分?jǐn)?shù)為0.02～0.03的七氟烷維持麻醉，呼氣末藥物濃度為0.8～1.0 最低肺泡有效濃度(MAC)。手術(shù)過程中若患兒血壓或心率升高>基線15%,被認(rèn)為鎮(zhèn)痛不完善，可追加鹽酸瑞芬太尼或枸櫞酸芬太尼鎮(zhèn)痛。術(shù)畢停用鹽酸瑞芬太尼及七氟烷，待患兒自主呼吸恢復(fù)正常，吞咽、嗆咳反射活躍，拔除喉罩，予面罩吸氧，待其生命體征平穩(wěn)后，送入麻醉復(fù)蘇室(PACU)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、置入喉罩成功時(shí)(T1)、拔除喉罩時(shí)(T2)，記錄患兒的心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)和SpO2。觀察患兒蘇醒時(shí)間及蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生情況， 蘇醒時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至拔除喉罩的時(shí)長(zhǎng)，記錄兩組患兒術(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量。入PACU后采用五點(diǎn)分級(jí)評(píng)分法評(píng)估躁動(dòng)情況：嗜睡，呼之不醒為0分；安靜、清醒、合作為1分；哭鬧，需要安撫為2分；哭鬧煩躁嚴(yán)重，無法安慰，但無需制動(dòng)為3分；煩躁不安，定向障礙，需按壓制動(dòng)為4分。評(píng)分3或4分認(rèn)為發(fā)生躁動(dòng)。送入PACU后15 min采用兒童和嬰兒術(shù)后疼痛評(píng)分(CHIPPS)評(píng)估患兒術(shù)后早期疼痛情況，以有無哭鬧、面部表情、腿部姿勢(shì)、軀干姿勢(shì)及躁動(dòng)不安等行為評(píng)分，每項(xiàng)又細(xì)分為3級(jí)，評(píng)分逐級(jí)記為0、1 和2 分，總分10分，總分越高表示疼痛越劇烈，CHIPPS評(píng)分≥4分提示需聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物。記錄兩組患兒術(shù)后有無惡心、嘔吐、低氧血癥、反流誤吸、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生。所有手術(shù)在同一手術(shù)間完成，所有患兒評(píng)分由PACU麻醉科醫(yī)師進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒的一般資料比較 兩組患兒性別構(gòu)成、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和結(jié)石部位的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較 (N=30)

2.2 兩組患兒心率、MAP的比較 兩組患兒麻醉、手術(shù)均順利，心率及MAP 維持正常平穩(wěn)，無體動(dòng)、嗆咳等發(fā)生。T0時(shí)兩組患兒心率、MAP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；T1、T2時(shí)患兒心率、MAP均較T0時(shí)顯著升高(P值均<0.05)，兩組同時(shí)間點(diǎn)心率、MAP的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)中各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的心率、MAP比較

2.3 兩組患兒術(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量的比較 復(fù)合組術(shù)中瑞芬太尼總量和芬太尼劑量均顯著少于I-gel組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量的比較

2.4 兩組患兒蘇醒時(shí)間及術(shù)后早期CHIPPS評(píng)分的比較 復(fù)合組蘇醒時(shí)間顯著短于I-gel組，入PACU后15 min CHIPPS評(píng)分顯著低于I-gel組(P值均<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒蘇醒時(shí)間及術(shù)后早期CHIPPS評(píng)分的比較

2.5 兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥的比較 復(fù)合組患兒拔除喉罩后多表現(xiàn)為安靜，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于I-gel組(P<0.05)。復(fù)合組患兒惡心、嘔吐發(fā)生率顯著低于I-gel組(P<0.05)，兩組均未發(fā)生低氧血癥、反流誤吸、喉痙攣等。見表5。

表5 兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后不良反應(yīng)的比較 [N=30，n(%)]

3 討 論

骶管阻滯作為硬膜外阻滯的一種類型，是小兒腹股溝區(qū)手術(shù)、泌尿系統(tǒng)手術(shù)及下肢手術(shù)中常用的一種麻醉方式。臨床上多與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用于嬰幼兒手術(shù)，其對(duì)呼吸、循環(huán)干擾小，麻醉效果確切，可發(fā)揮理想的肌肉松弛和鎮(zhèn)痛效果，有效阻止手術(shù)刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)中全麻藥物用量，以及術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，并且延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，進(jìn)而縮短平均住院天數(shù)[8-9]。本研究參照文獻(xiàn)[7]的方法，對(duì)行輸尿管鏡碎石術(shù)的患兒采用0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg行骶管阻滯，阻滯平面可達(dá)胸12，且無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯發(fā)生。

I-gel喉罩是一種新型的無囊雙腔喉罩，具有通氣和胃排空功能，放置簡(jiǎn)單，罩體柔軟無需充氣，其形狀及輪廊仿照喉周的組織構(gòu)造，與喉周組織呈鏡像吻合[10]。與普通型喉罩相比，I-gel喉罩置入成功率更高，刺激更小，氣密壓更高，能明顯地緩解或消除壓迫和移位所致的口咽部和喉周組織損傷，且管腔寬大，不易造成氣道梗阻[11]。本研究中， 兩組患兒的心率、MAP在置入喉罩成功時(shí)及拔出喉罩時(shí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而分別顯著高于同組誘導(dǎo)前，考慮均為置入喉罩時(shí)產(chǎn)生機(jī)械刺激，拔除喉罩時(shí)患兒?jiǎn)芸燃昂碚謱?duì)呼吸道刺激所致。

麻醉蘇醒期是指終止給予麻醉藥物至麻醉作用完全消失的這段時(shí)間，是全麻患者恢復(fù)其機(jī)體主要生理功能的重要時(shí)期，此期大約分為4個(gè)階段：①麻醉深度的減淺，感覺和運(yùn)動(dòng)功能的逐步恢復(fù)；②出現(xiàn)自主呼吸，節(jié)律趨于正常；③呼吸道反射恢復(fù)，出現(xiàn)吞咽、嗆咳動(dòng)作；④清醒，意識(shí)恢復(fù)，呼之能應(yīng)[12]。理想的全麻蘇醒應(yīng)該在可控條件下，緩慢而平穩(wěn)地進(jìn)行，本研究中的蘇醒時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至拔除喉罩的時(shí)長(zhǎng)，復(fù)合組蘇醒時(shí)間顯著短于I-gel組，且入PACU后早期CHIPPS評(píng)分顯著低于I-gel組，說明骶管神經(jīng)阻滯能產(chǎn)生良好的麻醉效果，循環(huán)穩(wěn)定，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量，進(jìn)而有效地縮短了患兒的蘇醒時(shí)間，并且提供了完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于術(shù)后快速蘇醒和減輕拔除喉罩時(shí)的躁動(dòng)。同時(shí)，予復(fù)方利多卡因乳膏均勻涂抹I-gel喉罩可增加對(duì)咽喉的局部麻醉作用，提高了患兒對(duì)喉罩的耐受性，使其在拔除喉罩時(shí)應(yīng)激反應(yīng)小。

蘇醒期躁動(dòng)是指患兒全身麻醉后于蘇醒期出現(xiàn)的一種意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為易激惹、倔強(qiáng)，以及無法安慰，甚至出現(xiàn)哭喊、手腳亂動(dòng)和定向障礙等,無法辨認(rèn)以往熟悉的人或物[13-14]。臨床上其發(fā)生率差異較大(18%～80%)[15-16]，雖然關(guān)于蘇醒期躁動(dòng)的研究非常廣泛，但其機(jī)制仍未明確。目前認(rèn)為蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率主要與手術(shù)類型、麻醉后過快蘇醒、術(shù)后疼痛程度、陌生環(huán)境及留置導(dǎo)尿管等因素有關(guān)[17-19]。

本研究以0.25%羅哌卡因行骶管阻滯， 麻醉藥毒性小，無局部中毒反應(yīng)或全脊髓麻醉等不良反應(yīng)，表現(xiàn)出良好的麻醉效果，在七氟烷吸入喉罩全麻下，患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)，靜脈鎮(zhèn)痛藥使用量減少，蘇醒安靜且迅速，減少了單一麻醉的不良作用和麻醉意外的發(fā)生，同時(shí)可提供更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。復(fù)合組患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率顯著低于I-gel組，考慮為骶管阻滯減輕了尿道刺激，使鎮(zhèn)痛完善及鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而減輕全麻藥物和疼痛引發(fā)躁動(dòng)而導(dǎo)致的循環(huán)波動(dòng)，并降低了惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率。因骶管阻滯在術(shù)后維持鎮(zhèn)痛的效果較好，也對(duì)患兒的手術(shù)及心理恢復(fù)有良好的作用，提高了患兒家屬對(duì)手術(shù)的滿意度，從而提高麻醉的安全系數(shù)[20]。

綜上所述，I-gel喉罩全麻復(fù)合骶管阻滯可安全用于小兒泌尿系結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉，骶管神經(jīng)阻滯產(chǎn)生良好的麻醉效果，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，進(jìn)而提高了術(shù)后蘇醒質(zhì)量和鎮(zhèn)痛效果，且操作便捷、安全有效，并發(fā)癥少，獲家長(zhǎng)及患兒滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。