李翔，付旭文，耿鵬，杞敏，陳海云

昆明市第三人民醫(yī)院,云南 昆明 650041

并殖吸蟲(chóng)俗稱肺吸蟲(chóng)，人主要因食入感染并殖吸蟲(chóng)囊蚴的溪蟹而感染。云南省地處中國(guó)西南邊陲，各類動(dòng)物宿主廣泛存在于自然界中，有利于并殖吸蟲(chóng)生活史的循環(huán)。目前證實(shí)有并殖吸蟲(chóng)病患者的地區(qū)有昭通市、文山州、紅河州、普洱市、西雙版納州和臨滄市[1]。

并殖吸蟲(chóng)可寄生于肺、腦、脊髓、腹腔、腸、腎、皮下等組織而引起相應(yīng)臟器受損。臨床上，并殖吸蟲(chóng)病多表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，肺外多累及肝臟及顱腦，對(duì)人體健康危害大。兒童感染并殖吸蟲(chóng)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床醫(yī)生由于缺乏并殖吸蟲(chóng)病診治知識(shí)，早期診斷困難，容易誤診為結(jié)核、淋巴瘤、腫瘤等其他疾病，貽誤診治時(shí)機(jī)，增加醫(yī)療支出。本研究旨在對(duì)47例并殖吸蟲(chóng)病患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，有利于兒童并殖吸蟲(chóng)病的早期診斷和及時(shí)治療。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 以昆明市第三人民醫(yī)院2016年1月1日至2019年12月31日確診或臨床診斷為并殖吸蟲(chóng)病的年齡≤14歲的47例患兒為研究對(duì)象，對(duì)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)資料進(jìn)行回顧性分析。其中，45例患者行胸部CT平掃，其中8例行胸部CT增強(qiáng)，11例患者行腹部CT平掃及CT增強(qiáng)，3例患者行顱腦CT平掃，2例患者行顱腦MR平掃及MR增強(qiáng)。47例患者均行血常規(guī)檢驗(yàn)、血超敏C反應(yīng)蛋白檢驗(yàn)和血免疫球蛋白檢查。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 并殖吸蟲(chóng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為：①流行病學(xué)史：生食或者半生食淡水蟹、蝲蛄或生飲溪水等；②有咳嗽、胸痛、血痰或胸膜病變相關(guān)癥狀及體征，輕度感染可不明顯；③其他如皮膚、腹部、腦脊髓損傷等肺外癥狀及體征；④外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值或比例升高；⑤免疫學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性；⑥肺吸蟲(chóng)影像學(xué)表現(xiàn)；⑦組織活檢有特征性表現(xiàn)；⑧病原學(xué)見(jiàn)蟲(chóng)體或蟲(chóng)卵。具有⑧為確診病例，①+②+④或①+②+③為疑似病例，疑似病例+⑤⑥⑦任意一項(xiàng)為臨床診斷病例。該研究入組均為確診病例或臨床診斷病例。

1.3方法

1.3.1CT檢查 掃描設(shè)備為GE lightspeed VCT，胸部CT平掃掃描范圍從胸廓入口處到肺底，掃描管電壓120 kV，管電流采用自動(dòng)管電流，掃描層厚5 mm，重建層厚5 mm；胸部CT增強(qiáng)掃描范圍、管電壓、管電流同平掃，對(duì)比劑使用碘海醇，使用量為1.3 mL/kg，注射速率為2.5～3.0 mL/s，掃描動(dòng)脈期圖像及實(shí)質(zhì)期圖像；腹部CT平掃范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合，掃描管電壓120 kV，管電流采用自動(dòng)管電流，掃描層厚5 mm，重建層厚5 mm；腹部CT增強(qiáng)掃描范圍、管電壓、管電流同平掃，對(duì)比劑使用碘海醇，使用量為1.3 mL/kg，注射速率為2.5～3.0 mL/s，掃描動(dòng)脈期、門靜脈期及靜脈期圖像。頭顱CT掃描范圍從顱底至顱頂，掃描管電壓120 kV，掃描管電流為自動(dòng)管電流；兩名長(zhǎng)期從事胸部影像學(xué)主治及以上職稱醫(yī)師對(duì)上述影像進(jìn)行盲法閱片，結(jié)論不一致時(shí)，則由第三名醫(yī)師進(jìn)行審核。

1.3.2MR檢查 掃描設(shè)備為聯(lián)影uMR780，平掃序列為T1WI、T2WI、T2flair、DWI，增強(qiáng)序列為T1WI和T2flair；對(duì)比劑使用釓特酸葡胺，使用量為0.2 mL/kg，注射速率為1.0 mL/s。

1.3.3血常規(guī)檢驗(yàn) 采用日本SYSMEX XN-2000，檢驗(yàn)全血不低于2.5 mL；血超敏C反應(yīng)蛋白及血免疫球蛋白檢驗(yàn)采用日本Olympus AU5400，檢驗(yàn)全血不低于2.5 mL。

1.3.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 24.0，計(jì)量資料首先使用正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，不符合正態(tài)分布表示為中位數(shù)(四分位間距)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 2016年1月1日至2019年12月31日昆明市第三人民醫(yī)院確診或臨床診斷為并殖吸蟲(chóng)病的患兒(年齡≤14歲)共47例，其中男性40例，女性7例；年齡為4～14歲，年齡中位數(shù)為9(7～12)歲，學(xué)齡前兒童(4～6歲)8例，小學(xué)兒童(7～12歲)28例(占59.6%)，初中兒童(13～14歲)11例(占23.4%)?；純壕鶠樵颇霞?，其中昭通地區(qū)42例(占89.4%)，文山地區(qū)4例(占8.5%)，玉溪地區(qū)1例(占2.1%)。所有患兒均有生食溪蟹。

2.2臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰27例(占57.4%)，胸痛、胸悶22例(占46.8%)，發(fā)熱19例(占40.4%)，頭痛12例(占25.5%)，腹痛8例(占17.0%)，體部包塊5例(占10.6%)。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 47例患者均進(jìn)行血常規(guī)檢查，31例(占66.0%)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，46例(占97.9%)提示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，42例(占89.4%)提示嗜酸性粒細(xì)胞比例升高，僅有18例(占38.3%)患者出現(xiàn)超敏C反應(yīng)蛋白升高；42例(占89.4%)患者免疫球蛋白IgE升高。

2.4影像學(xué)表現(xiàn) 45例患者行胸部CT檢查，43例(占95.6%)患者出現(xiàn)胸腔積液；27例(占60.0%)患者出現(xiàn)肺實(shí)變，其中肺實(shí)變伴有“蟲(chóng)體隧道征”13例(占48.1%)，肺實(shí)變不伴有“蟲(chóng)體隧道征”14例(占51.9%)；9例(占20.0%)患者有胸膜鈣化；5例(占11.1%)患者出現(xiàn)心包積液。11例患者行腹部CT檢查，均有肝臟改變，肝臟CT表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀低密度影及低密度“蟲(chóng)體隧道征”。6例患者出現(xiàn)腹腔積液；1例患者出現(xiàn)脾臟病變，表現(xiàn)為斑片狀低密度影；5例患者表現(xiàn)為腹壁、背部、腹股溝軟組織包塊，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化；部分患者可見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化周圍低密度“蟲(chóng)體隧道征”。其中“蟲(chóng)體隧道征”可出現(xiàn)在肺部實(shí)變、肝臟病變及軟組織病變中，表現(xiàn)為低密度影，增強(qiáng)掃描周圍組織低強(qiáng)化。見(jiàn)圖1。

注：①為胸部CT平掃肺窗，顯示左肺上葉斑片狀實(shí)變影，突變影中央可見(jiàn)“蟲(chóng)體隧道征”(黑箭頭)；②為胸部CT增強(qiáng)縱隔窗，顯示左肺下葉片狀實(shí)變影，中央透亮“蟲(chóng)體隧道征”，增強(qiáng)掃描蟲(chóng)體隧道周圍病變未見(jiàn)強(qiáng)化，外周明顯強(qiáng)化(白箭頭)；③為胸部CT平掃縱隔窗，顯示右側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸膜點(diǎn)狀及條狀鈣化；④為胸部CT增強(qiáng)縱隔窗，顯示左側(cè)胸膜增厚環(huán)狀強(qiáng)化(白箭頭)；⑤為胸部CT平掃縱隔窗，顯示雙側(cè)胸腔積液，左肺下葉肺不張；心包大量積液；⑥為腹部CT增強(qiáng)，顯示肝右葉片狀低密度影，中央更低密度“蟲(chóng)體隧道征”；⑦為腹部CT增強(qiáng)，顯示脾臟體積增大，其內(nèi)斑片狀低強(qiáng)化影(黑箭頭)；⑧為腹部CT增強(qiáng)，顯示右側(cè)豎脊肌內(nèi)環(huán)狀強(qiáng)化影，提示膿腫形成，膿腫背側(cè)可見(jiàn)“蟲(chóng)體隧道征”(黑箭頭)；⑨為頭顱MR T1WI增強(qiáng)矢狀位顯示枕葉內(nèi)環(huán)狀強(qiáng)化影(黑箭頭)。圖1 兒童并殖吸蟲(chóng)病影像學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

并殖吸蟲(chóng)病是一種人畜共患寄生蟲(chóng)病，WHO將該病列為嚴(yán)重的食源性寄生蟲(chóng)病[3]，該病廣泛流行于南美洲、亞洲和非洲。在我國(guó)，常見(jiàn)的蟲(chóng)種是衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)和斯氏貍殖吸蟲(chóng)[4]，其中斯氏貍殖吸蟲(chóng)可以在人體內(nèi)移行，造成相應(yīng)器官的損傷。昭通位于川滇黔交界，金沙江、赤水河流域溪蟹數(shù)量巨大，當(dāng)?shù)鼐用裼猩曰蛘甙肷韵?、生飲溪水的飲食?xí)慣，又因該地醫(yī)療資源短缺和對(duì)并殖吸蟲(chóng)病的了解缺乏，導(dǎo)致該地并殖吸蟲(chóng)病患者較多[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者來(lái)自昭通地區(qū)，且6～12歲年齡段患者占比較高，與昭通地區(qū)特殊的地理、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生狀況，以及學(xué)齡期兒童生食或半生食溪蟹、生飲溪水的風(fēng)險(xiǎn)行為有關(guān)。

并殖吸蟲(chóng)感染后臨床表現(xiàn)從無(wú)癥狀到嚴(yán)重臨床表現(xiàn)[2]，臨床上可分為胸肺型、腹型、腦脊髓型、皮膚型及混合型[6]。早期并殖吸蟲(chóng)病多表現(xiàn)為胸痛、胸悶、嗜酸性粒細(xì)胞增多，蟲(chóng)體在肺部移行可能會(huì)出現(xiàn)咯血，成熟的蟲(chóng)體可在支氣管周圍間隙形成包囊[7]。蟲(chóng)體在其他器官移行出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如在肝臟移行可表現(xiàn)為上腹疼痛、黃疸、肝酶升高、腹腔積液[8]；蟲(chóng)體移行至腦實(shí)質(zhì)，可發(fā)生頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇等[9]；移行至軟組織內(nèi)，形成軟組織腫塊和皮下包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血、胸腔積液、腹腔積液或者腦脊液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，痰液或糞便標(biāo)本中可檢出并殖吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵，ELISA檢測(cè)可提示并殖吸蟲(chóng)抗體陽(yáng)性；血清免疫球蛋白IgE數(shù)值明顯升高[10]。本研究中患者主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，胸痛、胸悶，發(fā)熱等；實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及免疫球蛋白IgE升高。

根據(jù)不同的器官受累情況,并殖吸蟲(chóng)病具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)。胸肺型胸部CT可表現(xiàn)為胸腔積液、肺實(shí)變、肺部結(jié)節(jié)及腫塊，少數(shù)可有氣道受累[7]；腹型腹部CT可表現(xiàn)為腹腔積液，肝臟及脾臟等實(shí)質(zhì)性器官片狀低密度影；腦脊髓型主要表現(xiàn)為繼發(fā)性出血[9]，也可表現(xiàn)為片狀低密度影或片狀高T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化；皮膚型可表現(xiàn)為軟組織包塊，增強(qiáng)掃描可不均勻強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化。本研究中，CT表現(xiàn)中的“蟲(chóng)體隧道征”為較特異的征象，可發(fā)生在肺部病灶、肝臟病灶及軟組織病灶中，其病理基礎(chǔ)是并殖吸蟲(chóng)蟲(chóng)體在移行過(guò)程中，遺留的隧道影像，周圍被嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞包繞[11]；在肺部CT中，肺窗顯示蟲(chóng)體隧道為空氣樣密度，周圍炎癥肺組織增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度較低；在肝臟中，蟲(chóng)體隧道為低密度，其內(nèi)充滿細(xì)胞碎屑[12]，增強(qiáng)掃描隧道未見(jiàn)強(qiáng)化，周圍肝組織呈稍低密度，整體表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)斑片狀低密度影，中央更低密度蟲(chóng)體隧道影；軟組織病變表現(xiàn)為稍低密度的蟲(chóng)體隧道并周圍炎癥組織的輕度強(qiáng)化?！跋x(chóng)體隧道征”也可見(jiàn)于其他寄生蟲(chóng)病，如裂頭蚴的感染，需注意鑒別[13]。

兒童并殖吸蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，需要進(jìn)一步增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，診治時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果，仔細(xì)詢問(wèn)患者是否存在生食溪蟹、生飲溪水史，以減少誤診，做到早診斷、早治療。