趙文芳,劉桂娟,黃 櫻

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 婦科,江蘇 揚(yáng)州,225002)

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，且近年來(lái)中國(guó)年輕女性宮頸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。手術(shù)是早期宮頸癌最主要的治療手段，宮頸癌ⅠA～ⅡA2期患者多行宮頸癌根治術(shù)，即廣泛/次廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。因手術(shù)范圍廣、對(duì)周圍組織創(chuàng)傷大、可影響支配膀胱及輸尿管的神經(jīng)以及術(shù)后留置尿管時(shí)間長(zhǎng)等原因，宮頸癌患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率高達(dá)44.9%[2]。賦能又名授權(quán)、賦權(quán)，是一個(gè)能夠提高自我效能的過(guò)程，其以患者為核心，通過(guò)為患者提供知識(shí)、技能、資源，激發(fā)患者自我管理責(zé)任感，提高參與護(hù)理的積極性，最終實(shí)現(xiàn)患者內(nèi)在行為改變、滿足健康需求的目標(biāo)[3]。本研究探討基于賦能理論的互聯(lián)網(wǎng)型延續(xù)護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后帶尿管出院患者尿潴留發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月—2020年12月宮頸癌術(shù)后帶尿管出院的81例患者為研究對(duì)象，將2019年11月—2020年5月出院的40例患者設(shè)為對(duì)照組,2020年6—12月出院的41例患者設(shè)為研究組，患者對(duì)分組情況不知曉。納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌者;② 宮頸癌為首發(fā)癌癥，首次行廣泛/次廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)者;③ 出院前尿常規(guī)結(jié)果及尿培養(yǎng)結(jié)果正常，攜帶尿管出院者;④ 年齡30～65歲者;⑤ 神志清楚、思維正常、識(shí)字并能進(jìn)行正常溝通者;⑥ 患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 泌尿系統(tǒng)手術(shù)史者;② 泌尿生殖道瘺者;③ 合并嚴(yán)重心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;④ 認(rèn)知及溝通障礙或合并精神病者。剔除標(biāo)準(zhǔn):不配合治療的患者;中途退出研究者。本研究2組患者在年齡、文化程度、收入情況、醫(yī)療付費(fèi)方式、配偶健康狀況、宗教信仰等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用宮頸癌手術(shù)護(hù)理常規(guī)。術(shù)前指導(dǎo)并教會(huì)患者凱格爾運(yùn)動(dòng)(盆底功能鍛煉)，讓患者做收縮肛門及尿道運(yùn)動(dòng)并維持5～10 s,放松10 s,即為1次凱格爾運(yùn)動(dòng)，連續(xù)做15～30 min,3次/d,或每日150～200次凱格爾運(yùn)動(dòng)，確保每例患者掌握運(yùn)動(dòng)要領(lǐng)。科室制訂《宮頸癌根治術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃表》，術(shù)后第5天由責(zé)任護(hù)士根據(jù)計(jì)劃表的內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)、每日飲水計(jì)劃、定期夾管、個(gè)性化放尿、觀察尿量等方面的指導(dǎo)，并確?；颊呋蚣覍僬莆障嚓P(guān)內(nèi)容。出院前，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)，囑咐患者及家屬按照計(jì)劃表內(nèi)容完成每日鍛煉量。出院后第3、5天電話隨訪患者居家休養(yǎng)、管道護(hù)理及凱格爾運(yùn)動(dòng)情況。遵醫(yī)囑患者出院1周來(lái)院拔管，1個(gè)月門診復(fù)診。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于賦能理論的互聯(lián)網(wǎng)型延續(xù)護(hù)理。科室成立互聯(lián)網(wǎng)型延續(xù)護(hù)理小組，成員包括護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士2名、主治醫(yī)生1名、信息科人員1名。小組成員進(jìn)行賦能知識(shí)培訓(xùn)及考核，考核合格后開(kāi)展工作。① 確立問(wèn)題:術(shù)后第5天，責(zé)任護(hù)士與患者在病員活動(dòng)室進(jìn)行開(kāi)放式交流。建立患者疾病檔案，對(duì)患者身心狀況、凱格爾運(yùn)動(dòng)及尿管護(hù)理等進(jìn)行評(píng)估，明確患者存在的護(hù)理問(wèn)題及康復(fù)需求。② 表達(dá)感情:明確患者問(wèn)題后，采用鼓勵(lì)、聆聽(tīng)等方式引導(dǎo)患者表述帶尿管回家的態(tài)度和想法。責(zé)任護(hù)士耐心傾聽(tīng)，觀察患者表情及非語(yǔ)言動(dòng)作，對(duì)患者消極負(fù)面想法不予評(píng)價(jià)，采用積極正性的方式引導(dǎo)患者，強(qiáng)化其心理賦能，增強(qiáng)早期康復(fù)的信心?；颊呶⑿艗叽a進(jìn)入“蘇北宮頸病變病友群”，出院后賦能小組每日通過(guò)微信視頻形式與患者保持溝通，讓患者進(jìn)一步表達(dá)出院后進(jìn)行日常休養(yǎng)、管道護(hù)理及凱格爾運(yùn)動(dòng)的想法，針對(duì)后續(xù)出現(xiàn)的問(wèn)題給予專業(yè)化的建議，并采用微信群內(nèi)同伴激勵(lì)方法增強(qiáng)患者康復(fù)動(dòng)機(jī)。③ 目標(biāo)設(shè)立:賦能小組與患者交流，幫助患者明確自己在自我康復(fù)中所承擔(dān)的責(zé)任，強(qiáng)化責(zé)任心，協(xié)助患者制訂尿管拔管前目標(biāo)。④ 制訂計(jì)劃:由患者根據(jù)自身情況提出凱格爾運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和步驟，小組成員進(jìn)行適當(dāng)指導(dǎo)。在計(jì)劃落實(shí)期間，家屬將患者尿管護(hù)理及每日鍛煉的情況錄制成視頻，讓其觀察到每日的進(jìn)步，增強(qiáng)信心。小組成員每日在線回答患者及家屬提出的問(wèn)題，群內(nèi)定期推送康復(fù)鍛煉知識(shí)教育，協(xié)助患者進(jìn)行自我疾病管理。⑤ 評(píng)價(jià)效果。賦能小組成員與患者共同針對(duì)錄制的視頻進(jìn)行評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)患者表達(dá)居家期間休養(yǎng)與鍛煉的體會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)積極配合完成每日任務(wù)的患者給予肯定評(píng)價(jià);對(duì)于任務(wù)未完成的患者，小組成員引導(dǎo)其查找原因，及時(shí)調(diào)整，提出存在問(wèn)題，確立新目標(biāo)，順利完成康復(fù)計(jì)劃。干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

① 尿潴留發(fā)生率?；颊叱鲈?周拔除尿管后小便不能自解或B超殘余尿測(cè)定≥100 mL者為尿潴留。② 尿管重置率?；颊咭坏┏霈F(xiàn)尿潴留后需重新留置尿管輔助排尿。③ 自我效能感。采用一般自我效能感量表(GSES)評(píng)估2組患者的自我效能狀況。GSES由德國(guó)心理學(xué)家Schwarzer于1981年編制[4],中國(guó)學(xué)者王才康進(jìn)行漢化[5]。該量表 Cronbachα系數(shù)為 0.871,包括 10 個(gè)條目，采用 Likert 5點(diǎn)計(jì)分的方法，從不正確到完全正確分別賦值 1～4 分，總分10～40 分。分?jǐn)?shù)越高表示自我效能感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組間差異性，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)差異;計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，分類資料分析比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前,2組GSES評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,2組患者GSES評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組GSES評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。研究組尿潴留發(fā)生率為24.4%(10/41),低于對(duì)照組的47.5%(19/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者尿管重置率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表1 2組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較 分

表2 2組患者尿管重置率比較[n(%)]

3 討 論

女性盆底肌肉與恥骨、尾椎等連接在一起，圍繞在尿道、陰道和直腸周圍，如同一張“吊床”將尿道、膀胱、陰道、子宮、直腸等緊緊吊住，從而維持其正常位置和功能[6]。宮頸癌根治術(shù)中損傷了盆腔自主神經(jīng)，術(shù)后易出現(xiàn)膀胱、直腸功能障礙等。張宏等[7]研究發(fā)現(xiàn)，間歇性?shī)A尿管訓(xùn)練聯(lián)合盆底功能訓(xùn)練有助于宮頸癌根治術(shù)后患者膀胱功能的康復(fù)。由于患者出院后醫(yī)、護(hù)、患三方固定治療合作關(guān)系消失，沒(méi)有醫(yī)護(hù)專業(yè)指導(dǎo)，患者居家鍛煉運(yùn)動(dòng)多散漫，缺乏計(jì)劃性、持續(xù)性、有效性。本研究運(yùn)用賦能5步法，以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，對(duì)患者實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、綜合性的延續(xù)護(hù)理干預(yù)。通過(guò)微信平臺(tái)將醫(yī)、護(hù)、患三方的合作關(guān)系得以維持;幫助患者掌握術(shù)后康復(fù)知識(shí)、尿管護(hù)理及凱格爾運(yùn)動(dòng)技巧;利用視頻為患者進(jìn)行面對(duì)面解惑與指導(dǎo)，協(xié)助建立健康的生活方式;病友是中國(guó)宮頸癌患者在整個(gè)疾病周期中關(guān)鍵的社會(huì)支持資源之一[8],通過(guò)微信群中病友間飲食、運(yùn)動(dòng)等經(jīng)驗(yàn)分享以及成功病友康復(fù)經(jīng)驗(yàn)介紹等可增強(qiáng)患者治療信心，有效執(zhí)行擬定的計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

賦能是“使患者能夠”的過(guò)程，改變了既往以醫(yī)護(hù)工作者為主體，患者被動(dòng)配合治療的模式，賦予患者康復(fù)主動(dòng)權(quán)，發(fā)揮患者自身潛能，明確其在疾病自我管理中的職責(zé)，激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力，積極應(yīng)對(duì)疾病[9-10]。信息和教育支持能夠提高患者對(duì)自身疾病健康管理水平，醫(yī)護(hù)人員利用微信視頻加強(qiáng)了與患者的溝通，了解患者康復(fù)需求及動(dòng)機(jī)。通過(guò)提出問(wèn)題、表達(dá)情感、明確目標(biāo)、制訂計(jì)劃、及時(shí)評(píng)價(jià)5個(gè)步驟來(lái)反復(fù)增強(qiáng)患者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，使患者能主動(dòng)掌控自己的生活，激發(fā)自我效能感。醫(yī)患雙方根據(jù)患者自身情況共同制訂康復(fù)計(jì)劃，設(shè)定可實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，通過(guò)微信視頻觀察患者每日計(jì)劃完成情況，共同分析并評(píng)估效果。若患者完成目標(biāo)，則給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，增強(qiáng)治療信心;若患者未完成目標(biāo)，則與患者一起尋找原因，調(diào)整鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)，將被動(dòng)功能鍛煉變?yōu)橹鲃?dòng)鍛煉，由患者自我主導(dǎo)康復(fù)治療過(guò)程。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者干預(yù)后的自我效能感優(yōu)于干預(yù)前，且研究組患者干預(yù)后的自我效能感優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，基于賦能理論的互聯(lián)網(wǎng)型延續(xù)護(hù)理實(shí)現(xiàn)了患者從入院至出院后全程、全方面的護(hù)理，拓寬了服務(wù)領(lǐng)域，同時(shí)也激發(fā)了患者健康自我管理能力，實(shí)現(xiàn)了患者自我健康管理。