田菊忠 徐青峰

江蘇省常州市第二人民醫(yī)院口腔科，江蘇常州 213003

當(dāng)前我國的老年人越來越多，老年患者普遍面臨著牙齒缺失的現(xiàn)象。 老年患者長期佩戴總義齒，牙槽嵴逐漸吸收，尤其是下頜牙槽嵴吸收嚴(yán)重。 提高總義齒的固位性和穩(wěn)定性，減緩牙槽嵴的吸收，已經(jīng)成為口腔修復(fù)科醫(yī)生迫在眉睫的任務(wù)。隨著種植義齒的出現(xiàn)及其技術(shù)的不斷成熟，種植覆蓋義齒為無牙頜患者提供了良好的固位和穩(wěn)定能力，但因其嚴(yán)格的適應(yīng)證及較高的費用等問題， 無法滿足大多數(shù)患者的需要。因此，對于一些無牙頜患者來說，總義齒修復(fù)仍然是主要的義齒修復(fù)方法[1]。

在總義齒修復(fù)過程當(dāng)中， 義齒印模質(zhì)量非常關(guān)鍵。 本研究從印模制取方法入手，分別采用改良閉口式印模法和生物功能性修復(fù)系統(tǒng)（biological functional system，BPS）對無牙頜患者進(jìn)行義齒修復(fù)。 BPS 法是當(dāng)前總義齒修復(fù)當(dāng)中較為先進(jìn)的義齒修復(fù)辦法，因BPS 法遵循生物功能原則，在口腔義齒修復(fù)方面具有科學(xué)性和合理性[2]，能使得無牙頜患者快速恢復(fù)咀嚼功能和生理功能。但是，該方法也有著一定的劣勢，比如操作難度較大，費用相對較高。 因此，基于BPS 法的研究基礎(chǔ)之上，本研究對其進(jìn)行了創(chuàng)新優(yōu)化。 優(yōu)化改進(jìn)后的印模法，對很多無牙頜老年患者來說接受程度也更高。 在臨床觀察中，總義齒的主觀滿意度比較及咀嚼效能評價，都取得了比較顯著的成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2016 年 3 月至 2019 年3 月到常州市第二人民醫(yī)院口腔科就診的41 例均存在嚴(yán)重下頜牙槽嵴吸收的無牙頜患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（21 例）和對照組（20 例）。 觀察組中，男11 例，女 10 例；年齡 57~78 歲，平均（63.5±5.3）歲；下頜牙槽嵴Ⅲ類16 例，Ⅳ類5 例。 對照組中，男10 例，女 10 例；年齡 55~75 歲，平均（63.2±3.1）歲，下頜牙槽嵴Ⅲ類15 例，Ⅳ類5 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究通過常州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號[2016]KY329-01），所有患者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均有1 年以上使用總義齒經(jīng)歷， 均自愿選擇改良閉口式印模法或BPS 方法制作總義齒修復(fù)治療；②Atwood 分類[3]為Ⅲ、Ⅳ類；③入選患者身體健康狀況良好，無嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病，精神心理狀態(tài)正常，分辨能力強；④能夠按時復(fù)診，能獨立完成調(diào)查問卷；⑤開口度及張口型基本正常，口內(nèi)軟硬組織無明顯異常，唾液分泌正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無明顯異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能配合信息采集；②頜骨關(guān)系異常， 患有嚴(yán)重的口腔黏膜疾??； ③患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者；④患有精神科疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

Atwood 牙槽嵴分類法[3]。 Ⅰ類：高圓形牙槽嵴即剩余牙槽嵴高度和寬度均足夠。 Ⅱ類：低圓形牙槽嵴即剩余牙槽嵴的高度和寬度均呈中度吸收。 Ⅲ類：刃狀牙槽嵴即剩余牙槽嵴的高度呈中、重度吸收，寬度呈重度吸收。 Ⅳ類：低平狀或凹型牙槽嵴即剩余牙槽嵴高度與寬度均重度吸收或吸收達(dá)基骨及基骨以下。

1.2 方法

觀察組采用改良閉口式印模法制作總義齒。選擇大小合適的無牙頜托盤，3M 硅橡膠（3M ESPE Dental Products，USA）重體材料制作個別托盤，此步驟要注重肌功能的修整，然后用3M 硅橡膠高流動性輕體材料制取二次印模，超硬石膏灌注印模。 使用正中托盤初步取得正中關(guān)系并上牙合架。 光固化樹脂制作暫基托，上頜根據(jù)牙弓大小用全口預(yù)成牙列排牙，下頜暫基托以蠟堤維持垂直距離。 復(fù)診：①將上下頜蠟型戴入口內(nèi)，檢查面部豐滿度，檢驗水平關(guān)系與垂直距離。檢查上頜前牙覆牙合覆蓋是否正常以及牙列中線位置。②在上述面部和口內(nèi)關(guān)系等方面檢驗均良好后，則需要再次確認(rèn)基托伸展范圍， 將暫基托邊緣縮小1.5~2.0 mm，對牙槽嵴上承受力差的部位需要預(yù)先進(jìn)行緩沖和打孔。 用3M 硅橡膠輕體制取閉口式終印模，囑患者在正中頜位做正常咀嚼力咬合以及發(fā)“i/u”音，以此來進(jìn)行主動肌功能整塑，然后灌注模型。 按照檢驗后的頜位關(guān)系重新上牙合架，選用登士柏舌側(cè)集中牙合排牙，加工充膠完成。

對照組采用BPS 法制作總義齒。使用BPS 全套工具（義獲嘉偉瓦登特，列支敦士登）[4]。 利用Accu-dent無牙頜初印托盤取得初印模，制作個別托盤，配套印模材料制取閉口式終印模，進(jìn)行主動肌功能整塑。 利用哥特式弓與面弓聯(lián)合記錄并轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，上牙合架用登士柏舌側(cè)集中牙合排牙，加工充膠制作完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的主觀滿意度以及修復(fù)后3、6 個月咀嚼效能。

①患者主觀滿意度評價?？偭x齒滿意度包括5 項內(nèi)容：美觀程度、舒適度、咀嚼功能、語言功能和固位功能[5-7]。 各項內(nèi)容分3 個等級，滿意率=（非常滿意＋滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%，評分細(xì)則見表1。

表1 總義齒滿意度分級

②咀嚼效能的檢測[8-10]。 兩組患者在佩戴總義齒3、6 個月時復(fù)診并進(jìn)行咀嚼效能的測定，囑每位患者將5.0 g 去皮熟花生在口內(nèi)咀嚼30 s， 不能吞咽咀嚼物，收集口腔內(nèi)及義齒表面的咀嚼物，用蒸餾水沖洗口腔及義齒， 所有的咀嚼物及沖洗液回收于燒杯內(nèi)，加蒸餾水稀釋至1000 ml，攪拌1 min，再靜置2 min，在上1/3 懸濁液中，用刻度吸管吸取5 ml 置于比色皿中，以蒸餾水為對照，利用752N 型紫外分光度計，測定波長為590 nm 時的吸光度值， 測定3 次后取平均值，測定的吸光度值即代表咀嚼效能，吸光度值越大，說明咀嚼效能越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者3 個月內(nèi)佩戴總義齒不適復(fù)診情況的比較

41 例患者在佩戴總義齒的過程中均未出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)肌肉不適及異物感，未發(fā)生口角炎及義齒性口炎。觀察組和對照組分別有1 例和2 例患者戴義齒當(dāng)日由于黏膜壓痛進(jìn)行了調(diào)改，調(diào)改完成后沒有再因為其他不適進(jìn)行復(fù)診調(diào)改?；颊邚?fù)診的主要原因是使用總義齒的過程中出現(xiàn)了黏膜壓痛、脫位及翹動等現(xiàn)象。 其余38 例患者平均調(diào)改次數(shù)達(dá)到2.5 次，其中經(jīng)過3 次及以上復(fù)診調(diào)改的患者，觀察組8 例（38%），對照組7 例（35%），兩組經(jīng)過3 次及以上復(fù)診調(diào)改的患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者主觀滿意度的比較

兩組的主觀滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組患者主觀滿意度的比較[n（%）]

2.3 兩組患者咀嚼效能的比較

修復(fù)后3、6 個月，兩組的組間和組內(nèi)咀嚼效能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組患者咀嚼效能的比較（）

表3 兩組患者咀嚼效能的比較（）

組別 修復(fù)后3 個月 修復(fù)后6 個月 t 值 P 值觀察組（21 例）對照組（20 例）t 值P 值0.5895±0.0284 0.6180±0.0571 0.4419 0.6605 0.5633±0.0217 0.5865±0.0411 0.4105 0.6858 0.5268 0.4304 0.6042 0.6715

3 討論

良好的固位性和穩(wěn)定性是總義齒行使功能的前提條件，也能提高義齒行使咀嚼功能的效率[11]。 如何提高無牙頜患者總義齒的固位性及穩(wěn)定性是臨床上經(jīng)常遇到的問題， 也是困擾口腔修復(fù)醫(yī)師的難題之一。 近年來，BPS 法為修復(fù)牙槽嵴嚴(yán)重吸收的無牙頜患者創(chuàng)造了條件。BPS 法是生物功能性活動義齒修復(fù)系統(tǒng)，以實現(xiàn)義齒形態(tài)與功能的統(tǒng)一以及維護口頜系統(tǒng)的長期健康為目標(biāo)[12]，通過增加義齒與牙槽嵴頂?shù)慕佑|面積使患者佩戴更為舒適，從而較傳統(tǒng)法制作的總義齒取得更高的滿意度[13]。 但BPS 法程序繁雜，技術(shù)敏感性強，費用高，椅旁操作時間相對較長，且需要醫(yī)生與患者以及醫(yī)生與技師之間的充分溝通和良好配合[14]，它尚不能被廣泛的接受。 原閉口式印模法操作復(fù)雜，而且對牙槽嵴低平的患者無法取得良好的修復(fù)效果，患者佩戴的義齒難以固位，滿意度欠佳。結(jié)合上述情況，本研究對傳統(tǒng)閉口式印模進(jìn)行改良，旨在探索更為優(yōu)良的印模法。

以往對傳統(tǒng)閉口式印模法的改良包括從印模材料，印模方式方面的改進(jìn)。 本研究采用的改良閉口式印模法在原閉口式印模法的基礎(chǔ)[15-17]上進(jìn)行了創(chuàng)新。首先，患者在自主咀嚼運動狀態(tài)下，一次完成印模邊緣的整塑，相對而言操作簡單。 第二，確定垂直距離時不用為了預(yù)留2 mm 印模材料的空間而反復(fù)操作，主承托區(qū)終印模組織面印模材厚度小于0.5 mm，對垂直距離的影響較小。 第三，制取終印模前縮小暫基托邊緣， 對牙槽嵴上牙合力承受力差的部位預(yù)先緩沖、打孔或開窗[18-19]。患者在不受外界干擾，自主咀嚼運動下制取終印模。 多余的印模材料從這些部位溢出，確保了整個牙槽嵴上牙合力均勻的分布，大大減少了義齒在行使功能的過程中由于應(yīng)力集中而產(chǎn)生壓痛的概率[20-21]。 溢出的印模材料在暫基托表面形成一個良好的基托外形，能更好地適應(yīng)患者的口腔形態(tài)。第四，本研究采用了硅橡膠逐層印模法制取初印模，確保能在準(zhǔn)確的模型上制作個別托盤，患者在接近功能狀態(tài)下制取終印模，從而保證了終印模的精確性[22-23]。

研究表明[5，14]，無牙頜患者佩戴總義齒在 3 個月內(nèi)常因為黏膜壓痛、義齒松動，翹動等復(fù)診調(diào)改，因此患者滿意度在不斷變化；3 個月后義齒使用趨于穩(wěn)定，滿意度變化非常小，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究選擇佩戴義齒3、6 個月兩個時間點來進(jìn)行主觀滿意度評價及咀嚼效能評價，從而更加準(zhǔn)確、真實地反映患者對義齒的主觀評價和義齒的修復(fù)質(zhì)量，評價更加有實際意義。本研究結(jié)果顯示，兩組的主觀滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示改良閉口式印模法能獲得和BPS 法一樣的臨床效果， 使患者獲得良好的舒適度和滿意度。 可能的原因是，改良閉口式印模法能獲得與BPS 相似的印模精確性， 使得制作出來的義齒能獲得足夠的固位力與穩(wěn)定性，從而都獲得了滿意的臨床效果。咀嚼效能是衡量義齒咀嚼功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，義齒使用過程中咀嚼效能的變化也是義齒功能狀態(tài)的體現(xiàn)[24-27]。 本研究中，41 例患者都進(jìn)行了舌側(cè)集中牙合總義齒修復(fù)，采用吸光度法進(jìn)行兩組患者佩戴義齒3、6 個月咀嚼效能的測定，根據(jù)義齒咀嚼效能的檢測結(jié)果分析患者咀嚼功能的恢復(fù)情況。此方法獲得的數(shù)值， 具有相對標(biāo)準(zhǔn)的可比性和可重復(fù)性，能比較準(zhǔn)確地反映患者的咀嚼功能。 本研究結(jié)果顯示，修復(fù)后3、6 個月，兩組的組間和組內(nèi)咀嚼效能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 舌側(cè)集中牙合總義齒是一種改良的總義齒牙合型，不僅提高了義齒的穩(wěn)定性和患者的咀嚼效能，還保護了牙槽嵴[28]。 舌側(cè)集中牙合在總義齒修復(fù)低平牙槽嵴中較解剖式牙合具備更高的臨床價值, 值得采用[29]。

改良閉口式印模法在臨床操作中步驟少，有效縮短了椅旁時間，操作簡單，技術(shù)敏感性低，易于掌握。但也存在不足之處，改良閉口式印模法使用正中托盤獲得牙合位關(guān)系，相比傳統(tǒng)使用面弓的方式來說，獲得的水平頜位關(guān)系可能存在偏差。

綜上所述， 下頜牙槽嵴嚴(yán)重吸收的無牙頜患者，采用改良閉口式印模法和BPS 法進(jìn)行總義齒修復(fù)均獲得了較好的修復(fù)效果， 改良閉口式印模法印模準(zhǔn)確，操作簡單，可以作為下頜牙槽嵴重度吸收患者的一種常規(guī)印模方法， 相對于BPS 法可在臨床應(yīng)用上更為廣泛推廣。 本研究樣本量相對較少，觀察周期相對較短，該技術(shù)尚處于探索階段，其臨床實用性和長期隨訪效果還有待進(jìn)一步研究。