王新陽(yáng) 徐 鳳 何建青 徐領(lǐng)領(lǐng) 王玉海

開顱術(shù)后術(shù)區(qū)局部感染或顱內(nèi)感染較為常見。文獻(xiàn)報(bào)道，開顱術(shù)后術(shù)區(qū)局部感染發(fā)生率在1%～11%[1～3]。輕度局部感染可經(jīng)局部換藥治愈，但嚴(yán)重的局部感染（如合并皮瓣下積膿或出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等全身感染癥狀）僅通過(guò)局部換藥或聯(lián)合靜脈滴注抗生素很能達(dá)到治愈的目的。2016 年1 月至2017 年12 月采用皮瓣下置管封閉式持續(xù)沖洗引流的方法治療開顱術(shù)后術(shù)區(qū)嚴(yán)重局部感染5 例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料5 例中，男3 例，女2 例；年齡38～63歲。1例為顱腦損傷術(shù)后切口感染，2例為顱腦損傷顱骨成形術(shù)后皮瓣下感染，2例為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后切口感染。感染發(fā)生在術(shù)后10 d至1個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 均有切口愈合不佳，切口部位、皮瓣區(qū)及周圍組織紅腫、疼痛，局部按壓有膿液從針眼排出并伴有皮瓣下積膿。2 例出現(xiàn)發(fā)熱、血白細(xì)胞增高，1例合并顱內(nèi)感染并有高熱。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性3 例，均為G+球菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和頭狀葡萄球菌），2例細(xì)菌培養(yǎng)陰性。1.3 治療方法①創(chuàng)面的清理：沿原手術(shù)切口翻開皮瓣，切除壞死組織，清除皮瓣下陳舊性肉芽、膿性分泌物、線結(jié)等，留取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；碘伏水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，如骨瓣下也有感染，則去除骨瓣，清除硬膜外膿苔后反復(fù)沖洗至創(chuàng)面無(wú)膿性分泌物。②沖洗引流管的放置：在切口皮緣最高處偏外側(cè)1～2 cm另取一小切口，將沖洗管經(jīng)此切口置于敞開的皮瓣高位，將剪有多個(gè)側(cè)孔的引流管同法置于低位（圖1）；全層嚴(yán)密縫合切口，必要時(shí)減張縫合，沖入生理鹽水檢查密閉性。③沖洗引流管路的連接：用輸液裝置將沖洗液與沖洗管連接，確認(rèn)沖洗引流管路整體無(wú)滲漏液后，引流管接密閉引流袋。④沖洗液的選擇：術(shù)前分泌物培養(yǎng)出陽(yáng)性球菌者，一般常規(guī)選用濃度為1 mg/ml的萬(wàn)古霉素進(jìn)行沖洗；術(shù)前未培養(yǎng)出病原菌者，聯(lián)合使用1 mg/ml的萬(wàn)古霉素和8 mg/ml的頭孢曲松鈉鹽水交替進(jìn)行沖洗，待確定術(shù)中分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后再調(diào)整沖洗液抗生素成分。

圖1 皮瓣下置管封閉式持續(xù)沖洗引流示意圖

沖洗過(guò)程注意事項(xiàng)：①勻速滴入沖洗液，每日沖洗量1 000～1 500 ml，統(tǒng)計(jì)出入量，保證沖洗引流平衡；②沖洗過(guò)程中，間斷夾閉引流管，待創(chuàng)腔完全膨起、皮瓣波動(dòng)感明顯（即沖洗液遍布整個(gè)皮瓣下腔隙）后關(guān)閉沖洗管，2 h后再打開引流管釋放引流液，每日重復(fù)此操作2～3 次；③每日換藥、更換引流袋，兩引流管處用碘仿紗布包裹，保證管口無(wú)菌、干燥。

沖洗管及引流管的拔除：沖洗3 d 后，開始留取引流液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。待引流液清亮，局部無(wú)感染表現(xiàn)，體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，切口愈合良好且連續(xù)3 次引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，可先拔除沖洗管，繼續(xù)引流24 h后拔除引流管，傷口加壓包扎。術(shù)前合并顱內(nèi)感染者，需腦脊液白細(xì)胞數(shù)、葡萄糖及蛋白等指標(biāo)正常后拔管。沖洗引流時(shí)間一般在1周左右，拔管后繼續(xù)靜脈使用抗生素治療1周。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果5例皮瓣下置管5～8 d，置管后平均住院時(shí)間14.8 d。治療后，5例體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常，局部感染表現(xiàn)消失，切口均愈合良好。術(shù)后隨訪1.5～2年，5例感染均無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 典型病例

病例1：38 歲女性，因左側(cè)肢體乏力1 周入院。入院體格檢查：神志清楚，GCS評(píng)分15分，左側(cè)肢體肌力4 級(jí)，其余肢體肌力、肌張力正常。外院頭顱MRI 示右額葉占位，大小約4 cm×5 cm，周圍水腫明顯，中線尚居中。擇期行右側(cè)額葉占位切除術(shù)，術(shù)后病理示膠質(zhì)瘤（WHO 分級(jí)Ⅱ級(jí)）。術(shù)后切口愈合不良，有較多炎性分泌物滲出。術(shù)后12 d頭顱CT示皮下積液。局部穿刺見抽吸液渾濁，為稀薄膿性液體。局部切開引流并靜脈滴注頭孢曲松鈉和萬(wàn)古霉素抗感染治療。1周后，皮瓣下仍有膿性分泌物，遂在全麻下行皮瓣下感染灶清創(chuàng)+皮瓣下置管沖洗引流+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中見皮瓣下及骨瓣下均有膿性分泌物，去除骨瓣，徹底清創(chuàng)后沖洗創(chuàng)面，并放置沖洗管及引流管各一根，沖洗管位于創(chuàng)面高位，引流管位于創(chuàng)面低位，嚴(yán)密縫合皮膚創(chuàng)面。因穿刺抽吸物與術(shù)區(qū)分泌物培養(yǎng)均陰性，術(shù)后靜脈滴注萬(wàn)古霉素+頭孢曲松鈉聯(lián)合抗感染治療，并用萬(wàn)古霉素和頭孢曲松鈉抗生素沖洗液行術(shù)區(qū)封閉式持續(xù)沖洗引流。術(shù)后3 d，引流液清亮，術(shù)區(qū)無(wú)紅腫；術(shù)后6 d，拔除沖洗管；術(shù)后7 d，拔除引流管；術(shù)后14 d，痊愈出院。

病例2：54 歲男性，因顱骨成形術(shù)后2 個(gè)月、術(shù)區(qū)皮膚腫脹疼痛1 個(gè)月入院。近期有高熱，體溫最高39.6 ℃。入院體格檢查：神志嗜睡，GCS 評(píng)分14分；頭部切口愈合欠佳，切口處有明顯黑痂及腐爛組織，可見較多膿性滲出液；右側(cè)額顳頂部（術(shù)區(qū)）皮溫稍高，局部皮膚紅腫伴疼痛，皮下可觸及波動(dòng)感，右側(cè)眼瞼周圍腫脹明顯。頭顱CT 增強(qiáng)示右側(cè)額顳頂部顱板下見弧形低密度影。腰椎穿刺術(shù)腦脊液檢查呈黃色、渾濁，有核細(xì)胞數(shù)70 000×106/L，紅細(xì)胞數(shù)15 000×106/L，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性（4+），腦脊液蛋白17.50 g/L。立即靜脈滴注萬(wàn)古霉素+亞胺培南聯(lián)合抗感染治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌癥后在全麻下行右側(cè)皮瓣下及硬膜外感染灶清創(chuàng)+皮瓣下置管沖洗引流+人工顱板取出術(shù)。術(shù)中見皮瓣下及硬膜外均有膿性分泌物，徹底清創(chuàng)后沖洗創(chuàng)面，并在皮瓣下放置沖洗管及引流管各一根，沖洗管位于創(chuàng)面高位，引流管位于創(chuàng)面低位，嚴(yán)密縫合皮膚創(chuàng)面。分泌物培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，抗感染治療方案調(diào)整為靜脈滴注萬(wàn)古霉素，并用萬(wàn)古霉素沖洗液行皮瓣下封閉式持續(xù)沖洗引流。術(shù)后3 d，引流液清亮，術(shù)區(qū)無(wú)紅腫、滲出；術(shù)后6 d，腦脊液白細(xì)胞數(shù)、葡萄糖及蛋白指標(biāo)在正常范圍；術(shù)后7 d，拔除沖洗管；術(shù)后8 d，拔除引流管；術(shù)后17 d，痊愈出院。

3 討論

對(duì)開顱術(shù)后嚴(yán)重的局部感染，傳統(tǒng)的外科治療方法主要包括徹底清除膿苔、異物及壞死組織等感染灶后，對(duì)切口進(jìn)行一期或二期縫合[4～6]。但是，一期縫合切口，往往導(dǎo)致感染腔引流不徹底，感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高；若采取二期縫合，則常因切口處皮膚出現(xiàn)瘢痕收縮，導(dǎo)致縫合困難，甚至需要植皮，延長(zhǎng)切口的愈合時(shí)間。因此，徹底清創(chuàng)、通暢引流是治療此類感染的重要外科手段[7～9]。

與傳統(tǒng)治療方案相比，本文采用的治療方法同時(shí)滿足一期縫合與徹底引流的要求，優(yōu)勢(shì)在于：①使含抗生素的沖洗液直接進(jìn)入膿腔，提高局部藥物濃度，并在持續(xù)沖洗的條件下，保持穩(wěn)定、有效的藥物濃度，使抗生素快速到達(dá)感染腔發(fā)揮抗菌作用，避免出現(xiàn)感染死腔；②及時(shí)引流感染灶內(nèi)殘留的膿液、病原菌及其代謝產(chǎn)物、異物及壞死組織等，破壞病原菌的生存環(huán)境，減輕局部炎癥反應(yīng)，且保證出入量平衡，避免出現(xiàn)沖洗壓力過(guò)高、引流管返流及引流管堵塞的情況；③有效降低皮瓣張力，促進(jìn)組織修復(fù)及切口愈合；④降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，有利于腦脊液切口漏的愈合；⑤重視抗生素的合理使用，包括靜脈抗生素的早期、足量、足療程應(yīng)用，以及抗生素全身與局部相結(jié)合的原則，有效促進(jìn)切口的一期愈合，縮短治療周期。

采用本文治療方法時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格遵循外科引流的基本原則[10]，做到高位沖洗、低位引流，保證沖洗、引流的通暢性及充分性；②沖洗、引流過(guò)程中，要間斷夾閉沖洗和引流管，保證沖洗液在感染腔內(nèi)有充分的作用時(shí)間，其余時(shí)間均保持勻速持續(xù)沖洗，減少細(xì)菌任何生存的可能；③嚴(yán)格記錄沖洗量及引流量，保證兩者平衡；④引流液在沖洗3 d后，基本呈現(xiàn)清亮外觀，及時(shí)留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)，拔管時(shí)間嚴(yán)格控制在1 周以內(nèi)，以免管道留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致二次感染；⑤拔除沖洗管后，繼續(xù)引流24 h，充分引流后再拔除引流管，并加壓包扎，促進(jìn)皮瓣的愈合。

總之，對(duì)于開顱術(shù)后術(shù)區(qū)嚴(yán)重局部感染，采用皮瓣下置管封閉式持續(xù)沖洗引流的方法，治療效果顯著，既能有效遏制感染向顱內(nèi)進(jìn)展、促進(jìn)切口快速愈合、縮短住院時(shí)間，同時(shí)對(duì)感染灶的持續(xù)沖洗引流也極大地降低了感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，改善病人的預(yù)后，是一種安全有效的治療方案。