錢 芳 李 琴 許維剛

（常州市口腔醫(yī)院 口腔內(nèi)科，常州 213000）

牙髓保存活力有助于牙齒長(zhǎng)期保存并正常行使各項(xiàng)功能，因此，活髓保存意義重大。臨床最常用的活髓保存的治療方法是蓋髓術(shù)和部分活髓切斷術(shù)[1]。目前，對(duì)于牙髓損傷的年輕恒牙通常采用活髓保存術(shù)，而對(duì)于牙髓損傷的成熟恒牙則常采用根管治療術(shù)進(jìn)行治療。然而，經(jīng)根管治療后的牙齒其遠(yuǎn)期預(yù)后不及活髓牙。牙髓具有很強(qiáng)的自愈、防御能力，在治療成熟恒牙牙髓炎時(shí)將感染物清除徹底，采用活髓保存術(shù)可獲得很好的療效[1]。近年來，國際學(xué)者也逐漸關(guān)注和認(rèn)可對(duì)于因齲露髓的成熟恒牙采用活髓保存治療的必要性[2]。目前，已有不少有關(guān)因齲露髓的恒牙采用活髓保存治療成功的報(bào)道[3，4]，但是采用iRoot BP Plus 作為蓋髓劑進(jìn)行活髓保存治療成熟恒牙牙髓炎的研究并不多。新型生物活性材料覆蓋牙髓暴露處，可以阻止炎癥進(jìn)展，修復(fù)損傷牙髓。本研究中采用新型即用型生物陶瓷材料iRoot BP Plus 作為蓋髓劑進(jìn)行活髓保存治療。本實(shí)驗(yàn)將運(yùn)用不同的方法對(duì)因齲露髓恒牙牙髓炎進(jìn)行治療，比較分析直接蓋髓術(shù)、部分活髓切斷術(shù)及根管治療術(shù)3 種不同治療方法的療效，為臨床接診治療該類患者提供一定的參考。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選擇2019 年1 月至10 月在本院就診的120例患者，共120顆成熟恒牙均因齲露髓。根據(jù)所采取的不同治療方式，將研究對(duì)象隨機(jī)分為3組：A組（直接蓋髓術(shù)組）、B組（部分活髓切斷術(shù)組）和C組（根管治療術(shù)組），每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）齲源性露髓，患牙有冷熱激發(fā)痛，對(duì)溫度刺激有延遲性疼痛，有自發(fā)痛或夜間痛；（2）患牙露髓處見血鮮紅，5 min 內(nèi)可止血，牙髓無膿性滲出液；（3）患牙無明顯松動(dòng)，無牙齦紅腫或者瘺管；（4）X 線片示：根尖周組織影像無異常，牙根已發(fā)育完成。（5）患者知情同意，依從性良好。

1.2 材料與器械

iRoot BP Plus（Innovative Bioceramix Inc，加拿大）；AH Plus 糊劑（Dentsply，德國）；牙膠尖（登士柏，天津）；熱牙膠充填系統(tǒng)（SybronEndo，美國）；顯微鏡（Zeiss，德國）

1.3 方法

局麻后碘伏消毒，3%次氯酸鈉沖洗，去凈腐質(zhì)，露髓處生理鹽水沖洗后分別進(jìn)行如下操作：

A組：在露髓處輕輕加壓放置3%次氯酸鈉棉球5 min，擦干洞壁，置iRoot BP Plus 于露髓處使其完全封閉露髓孔及其鄰近2 mm 左右的牙本質(zhì)，蓋髓厚度約為2 mm，富士IX 及Z350 樹脂恢復(fù)牙體缺損。

B組：更換無菌球形金剛砂車針擴(kuò)大露髓點(diǎn)去除其附近牙本質(zhì)及感染暴露的牙髓2 mm 左右，觀察暴露冠髓形態(tài)及出血狀況，必要時(shí)進(jìn)一步切除部分牙髓，直至牙髓斷面處輕輕加壓放置3%次氯酸鈉棉球5 min 血止，擦干洞壁，置iRoot BP Plus于露髓處后充填患牙（具體操作同A組）。

C組：去除冠髓，根管預(yù)備過程中交替采用5.25%次氯酸鈉和生理鹽水大量沖洗，超聲工作尖蕩洗消毒根管，熱牙膠技術(shù)嚴(yán)密充填根管，根管口流動(dòng)樹脂封閉后，拍攝術(shù)后X 線片確認(rèn)充填質(zhì)量，Z350 樹脂恢復(fù)牙體缺損。

1.4 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察3組的治療效果，術(shù)后第3、6、12個(gè)月通過患者自我癥狀和臨床、影像等檢查，評(píng)估患牙療效。其判定標(biāo)準(zhǔn)：成功為患牙無主觀不適感，牙齦無腫脹或者瘺管，X 線片無異常。失敗為患牙出現(xiàn)不適癥狀（如冷熱刺激疼痛、咬合痛等），牙齦腫脹或者有瘺道形成，X 線片顯示根尖周骨質(zhì)破壞或者牙根吸收等。（2）比較3組術(shù)后可能出現(xiàn)的不良情況，包括牙體顏色變化、牙體組織折裂、牙髓繼發(fā)感染、根尖周組織感染等不良反應(yīng)。（3）比較3組患者的滿意度，患者根據(jù)自我就診過程中對(duì)所耗時(shí)間、治療舒適感、治療效果、治療后反應(yīng)、患牙功能恢復(fù)等情況對(duì)整體就診情況給出綜合評(píng)價(jià)分為：十分滿意、滿意、基本滿意、不滿意，對(duì)綜合滿意（綜合滿意=十分滿意+滿意）比率進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher 精確概率計(jì)算法檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

3組患者的性別、年齡、患牙位置等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 治療效果比較

術(shù)后3 個(gè)月隨訪期間，A組和B組分別有3 例和1 例出現(xiàn)冷熱刺激疼痛，C2 例出現(xiàn)咬合疼痛。術(shù)后第3 個(gè)月至第6 個(gè)月隨訪復(fù)查期間，A組和B組各出現(xiàn)1 例熱刺激痛，C組出現(xiàn)1 例患者X 線片顯示根尖區(qū)有暗影。術(shù)后第6 個(gè)月至第12 個(gè)月隨訪復(fù)查期間，C組出現(xiàn)1 例咬合疼痛。通過臨床隨訪可獲得3組在不同時(shí)間段顯示的成功率，并運(yùn)用Fisher 精確概率計(jì)算法檢驗(yàn)比較3組的差異（見表1）：各期3組成功率均較高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組的典型病例見圖1。

圖1 3組典型病例照片和X 線片

表1 活髓保存治療與根管治療成功率比較（n，%）

2.3 治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率沒有顯著差異（P=0.144），詳見表2。

表2 3組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況[顆（%）]

2.4 患者滿意度比較

3組患者對(duì)整體就診情況滿意度見表3，A、B兩組患者綜合滿意度均為97.5%，明顯高于C組80.0%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）。

表3 患者滿意度比較 [例（%）]

3 討論

由于活髓保存理念的更新，治療技術(shù)和材料的發(fā)展，成熟恒牙牙髓炎治療的選擇已經(jīng)更加微創(chuàng)化，保存活髓的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大[5]。韋曦[6]指出因齲露髓的成熟恒牙，采用新型生物活性材料覆蓋牙髓暴露處后，可以阻止炎癥進(jìn)展，修復(fù)損傷牙髓。因此，本研究中采用新型即用型生物陶瓷材料iRoot BP Plus 作為蓋髓劑，其封閉性、化學(xué)穩(wěn)定性好，生物相容性高，臨床操作簡(jiǎn)便省時(shí)，已廣泛用于口腔治療[7]。

治療中正確判斷牙髓炎癥程度以及有效控制炎癥是活髓保存成功的重要保障。本研究中為了減少污染、控制炎癥，操作過程中重視術(shù)區(qū)的消毒和橡皮障的有效隔濕，顯微鏡下觀察并準(zhǔn)確判斷牙髓炎癥狀態(tài)，并由此決定牙髓的去留程度。牙髓組織的出血程度可以反映牙髓炎癥的程度，臨床操作中活髓保存治療時(shí)牙髓出血應(yīng)該控制在5 min 之內(nèi)[8]。本研究中，術(shù)者根據(jù)患者牙髓形態(tài)、質(zhì)地、出血判斷牙髓狀態(tài)，術(shù)中5 min 內(nèi)不能止血的，采用根管治療。齲源性露髓患牙，考慮到露髓附近的一定范圍內(nèi)受細(xì)菌侵犯的牙本質(zhì)小管中可能存在大量細(xì)菌，適當(dāng)擴(kuò)大露髓面積一并清除感染牙本質(zhì)，盡可能去除所有感染物質(zhì)，有效控制炎癥促進(jìn)恢復(fù)。此外，也有研究表明可在暴露的牙髓組織面及其周圍大部分牙本質(zhì)上方采用生物陶瓷材料如iRoot BP Plus 嚴(yán)密封閉，通過填埋牙本質(zhì)內(nèi)殘余的微生物以控制感染[9]。本文采用不同的活髓保存術(shù)治療因齲露髓成熟恒牙牙髓炎，得到相似的療效，這和Asgary 等[10]的研究結(jié)果一致。由此可見，對(duì)于因齲露髓的成熟恒牙牙髓炎的處理，采用iRoot BP Plus 進(jìn)行活髓保存治療是有效的治療方法，因?yàn)樵摲椒ㄔ诒Ａ袅嘶钏韬透嗟难荔w組織的同時(shí)，又減少了根管預(yù)備、充填等復(fù)雜操作，降低了牙冠和牙根出現(xiàn)折裂折斷的風(fēng)險(xiǎn)。

在術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)方面，直接蓋髓術(shù)組和部分活髓切斷術(shù)組沒有明顯差別。雖然3組之間不良反應(yīng)發(fā)生率也沒有顯著差異，但是根管治療術(shù)組出現(xiàn)不良反應(yīng)種類和例數(shù)明顯多于活髓保存治療術(shù)組，這在一定程度上增加了患牙預(yù)后評(píng)估的難度和治療后隨訪處理的復(fù)雜性和不確定性，這與根管治療術(shù)過程相對(duì)復(fù)雜有關(guān)。此外，本研究中，患者滿意度調(diào)查顯示，相對(duì)于根管治療，行活髓保存術(shù)的患者對(duì)治療普遍滿意，即使是部分患牙治療失敗，患者對(duì)整體治療過程和結(jié)果仍然表示認(rèn)可和滿意，這與治療所需時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本相對(duì)降低以及舒適感增強(qiáng)有關(guān)。

綜上所述，活髓保存治療的成功比率均較高，相對(duì)于根管治療有相似的治療效果，但是其侵入性小，操作更加簡(jiǎn)便安全，不良術(shù)后反應(yīng)情況更少，患者舒適度、可接受度更高?；钏璞４嬷委熆勺鳛榇祟慅x源性露髓成熟恒牙的一種治療方法，作為避免或者延緩根管治療的一種選擇，對(duì)于此類病例，建議優(yōu)先采用活髓保存術(shù)進(jìn)行治療。

4 結(jié)論

對(duì)于齲源性露髓成熟恒牙牙髓炎，采用iRoot BP Plus 作為蓋髓劑進(jìn)行直接蓋髓術(shù)和部分活髓切斷術(shù)的活髓保存治療均有很好的療效。iRoot BP Plus 用于因齲露髓的成熟恒牙活髓保存治療，療效可靠，操作簡(jiǎn)單安全，可保留牙髓活力而且患者滿意度較高，值得臨床推廣。