唐明娟

引言

隨著綜合醫(yī)改的持續(xù)深入推進，傳統的藥品加成和耗材加成模式已經取消。2019年國家醫(yī)療保障局召開DRG付費國家試點工作會議，確定了入選DRG付費國家試點的城市名單，武漢被列入其中，直至2021年全面實行。DRG付費必然會對公立醫(yī)院成本管控帶來直接影響，這也就要求公立醫(yī)院必須改變粗放的管理模式，基于國家政策積極邁向轉型之路。然而DRG成本實施起來過程復雜、涉及范圍廣，還是會面臨很多問題，因此公立醫(yī)院應當對DRG支付方式下的成本管控有正確認知，探尋可行的實施路徑，重視分配、擴大發(fā)展，助力醫(yī)院運營管理能力以及醫(yī)療服務水平同步提升。本文就此展開分析與論述。

一、公立醫(yī)院DRG成本管控相關理論概述

（一）DRG

DRG綜合考慮患者病情的嚴重程度、治療方法的復雜程度等多重因素，將患者分為多個疾病診斷相關組。從本質上分析，醫(yī)院運營管理具有經濟屬性與社會屬性，這兩大屬性都指向價值醫(yī)學。新醫(yī)改背景下，醫(yī)院運營管理逐步轉向基于臨床過程的精細化管理模式。DRG作為“度量衡”，提出診療產出、學科建設、診療范圍等管理指標，是受到全世界公認的醫(yī)保支付方式，在成本管控、績效管理等方面的積極作用不容忽視，公立醫(yī)院基于DRG實行精細化管理是勢在必行的升級之路。

（二）成本管控

成本管控的主要目的是通過成本控制有效降低成本費用支出，解決成本方面的問題，核心為成本核算。成本管控的原則有全過程控制原則、精細化原則、競爭性原則等，直接服務于醫(yī)院運營管理，是增強醫(yī)院經濟與社會效益、提高醫(yī)院抵抗內外壓力能力的基本保障。

（三）推進DRG的積極意義

DRG支付方式下，公立醫(yī)院醫(yī)療費用支出實現了有效控制。醫(yī)院收費標準提前確定，各醫(yī)院必須根據患者的實際情況選擇適宜的醫(yī)療方案，提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。由此可見，推進DRG有利于加強公立醫(yī)院醫(yī)療成本管控質量，同樣有利于強化服務效果。另外，DRG支付方式下形成標準化收費，嚴控醫(yī)療成本，從根本上遏制過度醫(yī)療，讓群眾享受到更為優(yōu)質的醫(yī)療服務與公允的價格。

（四）DRG支付對醫(yī)院成本管控的影響

以往公立醫(yī)院都是以患者實際醫(yī)療項目為準確定收費金額，這一模式下增加項目收費價格、提高經濟收益的現象層出不窮，引發(fā)過度醫(yī)療問題。引入DRG支付，患者在診療期間的醫(yī)療用品消耗、醫(yī)療服務與補償費用的關聯不大。若是預估醫(yī)療成本高出付費標準，此時醫(yī)院必須要考慮如何將醫(yī)療成本控制在標準范圍之內，這也就要求醫(yī)院內部必須規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化臨床路徑。

二、DRG支付方式下公立醫(yī)院成本管控的特征

（一）從傳統成本管控到戰(zhàn)略成本管控

DRG支付方式下，公立醫(yī)院成本管控不再局限于單一的費用控制，呈現出了戰(zhàn)略性的特點，更加注重醫(yī)療資源的優(yōu)化配置與合理使用。結合成本動因將影響醫(yī)院醫(yī)療成本的因素進行劃分，包括直接決定醫(yī)療服務項目、業(yè)務活動順利開展的執(zhí)行性動因和決定醫(yī)院基本機構的結構性動因。傳統的成本管控模式偏向于執(zhí)行性動因，對醫(yī)院運營規(guī)模、設施布局等重視不夠，無法直觀地揭露真正動因，不利于提升成本管控水平。DRG支付下，從戰(zhàn)略角度出發(fā)綜合考慮，打破傳統成本管控思維限制，緊密銜接戰(zhàn)略目標與成本管控目標，逐步建立健全戰(zhàn)略性成本管控體系。

（二）從“收入增長”逐漸轉向“降成本”

DRG支付下，醫(yī)院的收益為低于支付標準的部分。根據這一特性，醫(yī)院成本管控的目標聚焦于支付標準，重點考慮如何將成本控制在標準范圍之內，從“收入增長”轉向“降成本”。為了避免出現虧損的情況，公立醫(yī)院應當按照DRG支付標準來加強醫(yī)療成本控制，改變傳統粗放的管理模式，將工作重心放在成本核算、內部成本控制等方面，探尋可行的臨床干預策略，以最為有效的方式實施診療，圍繞成本管控展開各項工作，同步提升效率以及質量，獲得更為可觀的效益。

（三）從財務視角逐漸轉向醫(yī)療價值鏈

傳統成本管控一般更加關注醫(yī)院財務狀況，以項目付費的模式下，成本管控與醫(yī)療管理出現了明顯的脫節(jié)，未能將醫(yī)療服務、成本控制等相結合，極易引發(fā)醫(yī)療成本費用難控制、增速過快等問題。實行DRG支付，可從財務視角轉移至價值鏈視角，延伸成本管控的覆蓋范圍，體現全面性特征。醫(yī)院盈余取決于服務量以及病種成本，必須嚴控病種成本，通過規(guī)范醫(yī)療行為、合理配置各類資源、集中采購等方式，避免過度醫(yī)療，有效降低成本。DRG支付更加注重醫(yī)院內部各個科室的相互配合、相互聯系，不再是由財務科室工作人員單獨負責此項工作，而是將降低成本與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相結合，將醫(yī)療服務質量與效率提升相對對接，構建全員參與、全方位控制的成本管控體系。

（四）成本管控具有外延性特征

DRG支付下，醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)內部競爭局勢愈加險峻，對公立醫(yī)院來說應當以優(yōu)質服務、公允價格等吸引更多病人就醫(yī)，此時成本管控則會呈現出外延性特點，由醫(yī)院內部轉移至外部。不同醫(yī)院DRG病種成本不一，DRG支付下形成“成本競賽”，只有著力于解決群眾“看病難、看病貴”的問題，以低成本獲得競爭優(yōu)勢，以高服務質量獲得群眾認可，才能始終立于不敗之地。因此，醫(yī)院必須要從行業(yè)競爭視角展開成本管控工作，通過橫向對比、縱向分析，及時發(fā)現醫(yī)院自身運營管理、醫(yī)療服務等方面存在的問題與缺陷，及時改進、不斷完善，采取可行的措施加強成本管控，有效降低成本。同時，公立醫(yī)院必須正確解讀國家有關部門下達的政策文件，以政策為指導，合理控制醫(yī)療成本。

三、某醫(yī)院DRG成本管控體系案例研究

某醫(yī)院引入DRG，將其應用至成本核算、成本管控、績效評價等方面，經過多次調整與完善，已經取得良好成效，有助于醫(yī)院自身實現精益化、規(guī)范化管理，達到了醫(yī)院、患者雙贏的目的。具體實踐經驗如下：

（一）建立DRG預分組信息平臺

繪制DRG預分組流程圖，做好頂層設計，搭建基本模型，建立DRG預分組信息平臺。一是對接醫(yī)院HIS系統，全面采集患者的收費信息，嵌入系統當中的醫(yī)生工作端；二是結合臨床業(yè)務，覆蓋醫(yī)療行為、醫(yī)療質量、患者滿意度等。整個過程以信息技術為依托，以業(yè)務流程為線索，以電子病歷為保障，患者入院時建立電子病歷，由主治醫(yī)師如實填寫診療相關信息，補充病例，實時抓取信息智能編碼，提供相關分組，內置CHS-DRG系統，對接成本系統，將分組結果傳遞到醫(yī)生工作站，再根據相關信息在對診療方案加以調整。

DRG預分組與DRG成本核算相對接，從患者入院開始實行動態(tài)實時管理，全面掌控醫(yī)療服務以及診療費用。參考歷史數據，結合專家意見，制定標準方案，形成病組標準成本；內置標準臨床路徑，利用大數據展開比對分析，遵循診療規(guī)范，有效避免過度醫(yī)療；每季度組織分析評價工作，針對于標準成本、臨床路徑等，豐富預分組系統，完善標準數據庫；抓取有關數據，分析病組效率效能。

（二）完善DRG成本核算方法

該醫(yī)院經多次實踐，改革成本管控模式，完善DRG成本核算方法以及流程。初期，積極組織研討會議，深入交流如何建立DRG成本管控系統、如何實現數據對接等，加大宣講與培訓力度；中期，結合醫(yī)院自身實際情況，全面收集科室成本、醫(yī)療服務項目成本、病種成本等方面的信息，注重臨床反饋，提高數據質量；后期，聚焦于具體問題，應用現代化管理工具，加強DRG成本核算分析。為了提高DRG病組成本核算效率與準確率，該醫(yī)院以項目疊加法為主，采用作業(yè)成本法，借助HIS系統、會計核算系統等，抓取成本明細數據，逐步核算項目成本、科室DRG成本、院級DRG成本。

（三）建立全面成本管控體系

第一，從本質上分析成本管控的目的在于提質增效、保障醫(yī)院資產安全完整、提高醫(yī)院整體管理水平。該醫(yī)院健全成本管控組織，成立相應的領導小組，醫(yī)院領導層、管理層、科室負責人共同參與，負責組織成本管控工作、修訂成本標準、制定規(guī)范條例等。各科室設置成本管理專職崗位，對接成本管控工作。第二，明確DRG成本管控目標，壓實各科室、各崗位的具體責任，細化分解重點工作事項，完善成本管控措施。例如該醫(yī)院材料實際成本管控，涉及的科室主要有財務科、醫(yī)學工程科等，從材料采購到正式投入使用，實現全過程實時跟蹤管控，結合工作形式，確定關鍵控制點，實行陽光采購，禁止超定額領用。第三，橫向到邊、縱向到底，強化各科室的管控責任，增強臨床醫(yī)務人員的成本管控意識，優(yōu)化臨床路徑管理，加強DRG成本管控。

四、完善公立醫(yī)院DRG成本管控體系的有效策略

（一）細化DRG科室責任成本

DRG支付下，公立醫(yī)院必須細化DRG科室成本責任，只有這樣才能更加清晰地確定科室成本效益，便于后續(xù)的成本管控工作。現行成本核算方式下，出院科室承擔所有的成本、收入等，此時難以將其中某病組應承擔的成本情況呈現出來，對評估考量工作帶來直接影響，無法體現DRG支付各科室的成本付出。為了解決此類問題，應當盡可能采取分段核算的方式，例如考慮患者轉科情況，根據轉診的學科配比分攤，遵循收支配比原則，同時突出醫(yī)療價值鏈，體現各科室的技術價值。此外，醫(yī)保支付后的盈余或者虧損，應測算出各科室承擔比例，嚴格獎懲機制，做出相應的處置。

（二）規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務水平

DRG支付下，公立醫(yī)院成本管控應當同步提升醫(yī)療服務質量以及成本控制水平，即將兩者相統一。結合DRG付費國家試點工作的情況可知，DRG支付為公立醫(yī)院帶來了一定的挑戰(zhàn)，也存在一些負面問題。例如，某醫(yī)院隨意更改病案首頁，未能嚴格DRG分組標準，將小病變?yōu)榇蟛?；某醫(yī)院減少醫(yī)療服務，使得醫(yī)療質量無法保障。針對以上的負面問題，公立醫(yī)院要想進一步加強成本管控，必須以“醫(yī)療服務質量”為核心，實行DRG支付的同時建立監(jiān)管機制，杜絕出現為了降低成本而不顧醫(yī)療服務質量的情況。與此同時，DRG支付下醫(yī)生也是成本管控的主要對象之一，他們的醫(yī)療行為決定著成本管控的水平與效率，因此公立醫(yī)院還應當制定嚴謹的規(guī)章制度，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，增強制度的約束性，促使醫(yī)生根據患者的實際情況選擇最適宜的臨床路徑，有效統一成本與質量，達到提升醫(yī)療服務質量、有效控制成本的目的。

（三）優(yōu)化DRG信息化管理系統

信息技術高度發(fā)達的今天，大量信息技術的涌現為DRG支付下的成本管控提供新的改進路徑。對于部分醫(yī)院信息化建設程度不高、管理體系粗放、診斷分類組劃分不清、成本管控手段滯后等一系列問題，公立醫(yī)院必須與時俱進，積極引入信息技術，發(fā)揮信息技術的優(yōu)勢，建立DRG信息化管理系統。DRG支付對醫(yī)院信息化管理水平提出更高要求，如今可以DRG為契機，逐步實現全面信息化，利用大數據采集、分析數據信息，通過信息平臺傳輸信息，建立數據庫儲存信息，對接經濟與臨床兩大數據中心，強調系統間信息的共享，逐漸走出“信息孤島”。公立醫(yī)院應當將信息化系統與醫(yī)保機構信息管理系統對接起來，便于后續(xù)的監(jiān)督與結算工作。此外，醫(yī)院還應完善DRG預分組功能，對虧損病例的形成原因進行追蹤，對于需要分流的病例采取干預措施，并根據病例的特殊性適當給予支持。通過采取信息化手段，實時更新患者臨床信息，避免因信息把握不準而產生額外醫(yī)療費用成本，提升就診服務質量以及成本管控效果。

（四）建立健全成本管理考核機制

DRG支付下，公立醫(yī)院還可通過健全績效考核體系，設定適宜的考核指標，制定績效考核標準，實施全過程、全范圍的績效考核，將考核機制與激勵獎懲機制對接，達到激勵醫(yī)院職工的目的，基于此進一步提高成本管控效果。以某醫(yī)院為例，該醫(yī)院注重創(chuàng)新激勵手段，關注DRG支付下醫(yī)生的行為，若是醫(yī)生結合患者實際情況，制定最佳的診療方案，選擇性價比高、效果良好醫(yī)療設備、藥品等，使得醫(yī)療費用成本有所降低，或者是醫(yī)生根據多年的工作經驗對DRG成本管控提出建設性意見，都會適當采取激勵手段，設立針對性的考核指標，給予豐厚獎勵；反之，通過實行全過程跟蹤監(jiān)控，若發(fā)現醫(yī)生在實際工作中存在浪費醫(yī)療資源、不合理選擇藥品等行為，視情況而定給予一定懲罰。

（五）培養(yǎng)成本管理人才

DRG成本管控對醫(yī)院內部相關工作人員的綜合素養(yǎng)、管理能力等都提出更高要求。為了健全DRG成本管控體系，公立醫(yī)院應當加大培訓力度，培養(yǎng)復合型成本管理人才，組建一支更加專業(yè)的DRG成本管控隊伍，以解決DRG成本所面臨的問題，使其可充分發(fā)揮積極作用。首先，可定期組織專題培訓課程，采取多元化的培訓形式，如專家講座、對外交流學習等，對國家有關部門針對DRG支付所下達的政策文件進行深入解讀，豐富成本管理人員的個人知識儲備，結合具體的工作實踐，提升他們的職業(yè)能力以及專業(yè)水平。其次，組織醫(yī)院內部交流會議，探討DRG成本與支付價格的比價關系，根據階段性的實施效果確定會議主題，解決實際問題，從中積累經驗，提升整體成本管控水平。作為DRG成本管控模式下的成本管理人員，不僅要統籌協調醫(yī)院內部各項工作，更要具有風險預測與評估能力，針對醫(yī)院成本管理可能存在的風險制定應對措施，借助信息化手段，整合分析各方面的數據信息，基于此全面保障工作質量以及效率。

五、結束語

根據上述的分析可知，綜合醫(yī)改背景下公立醫(yī)院建立DRG成本管控體系是必然趨勢，也是促使醫(yī)院由粗放式管理轉向精細化管理、走向“降成本、謀發(fā)展”之路的有效手段。公立醫(yī)院必須正確解讀國家針對DRG付費的相關政策文件，夯實理論基礎，了解DRG支付下成本管控的特征，結合醫(yī)院自身特性，從實踐經驗中得到啟發(fā)，通過細化DRG科室責任成本、規(guī)范醫(yī)療行為、建立DRG信息化管理系統等，不斷提升DRG成本管控水平，建立健全DRG成本管控體系，從而進一步推進醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。