張曉希，洪文學(xué)，王曉穎，張明星，李東云，馮黎睿，韓智云，紀(jì)澤云，冮順奎

1.云南省玉溪市人民醫(yī)院中醫(yī)科，云南 玉溪 653100；2.河北省秦皇島市燕山大學(xué)電氣工程學(xué)院，河北 秦皇島 066004；3.云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院治未病科，云南 昆明 650500

糖尿?。╠iabetes mellitus,DM）是一組由多疾病引起的以胰島素分泌和（或）作用缺陷導(dǎo)致慢性高血糖為特征的代謝性疾病?，F(xiàn)已成為危害人民健康的慢病[1-2]。因此，不斷完善糖尿病的診斷及治療尤為重要。

舌診簡便、無痛、無創(chuàng)是中醫(yī)四診的重要內(nèi)容。《辨舌指南》云：“舌者，心之外候也。是以望舌可測其臟腑、經(jīng)絡(luò)、寒熱、虛實(shí)也?！薄疤δ宋钢髡?，人之有病與否，但觀苔色如何，即知其大略”。臟腑、經(jīng)絡(luò)的盛衰虛實(shí)可以通過舌質(zhì)、舌苔、舌形等客觀地反映出來，由此以判斷疾病的程度、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，指導(dǎo)臨床辨證施治。但舌診缺乏統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，許多舌診經(jīng)驗(yàn)和資料難以完整保存，圖像處理技術(shù)可使舌象診斷客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、定量化。該研究選擇2019年7—10月昆明市官渡區(qū)吳井社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年2型T2DM患者300例為研究對(duì)象，采用舌面脈信息采集體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)分析患者舌象，觀察老年T2DM舌象特征。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇昆明市官渡區(qū)吳井社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年2型T2DM患者300例為研究對(duì)象，其中女性162例，男性138例；平均年齡為73.8歲，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究經(jīng)昆明市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》進(jìn)行T2DM診斷；參照《糖尿病中醫(yī)防治指南（2011版）》進(jìn)行證候分類，分為痰（濕）熱互結(jié)證、熱盛傷津證、氣陰兩虛、肝腎陰虛及陰陽兩虛五個(gè)證型。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：轄區(qū)內(nèi)符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡65~80歲者；知情同意并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、LADA及其他類型糖尿病患者；舌腫瘤、舌畸形及其他張口、伸舌困難患者；染舌、染苔者；患有其他嚴(yán)重心腦血管疾病、腫瘤、多臟器功能衰竭者；中、重度貧血者；有精神障礙，難以配合該次信息采集者。

1.4 方法

運(yùn)用上海道生舌面脈信息采集體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)（型號(hào)：DS01-A）采集患者舌象。采集時(shí)患者取坐位，將下頜放于采集儀所設(shè)的下頜固定裝置上并面向鏡頭。下達(dá)舌象采集指令，遵照設(shè)備倒計(jì)時(shí)指令，目視前方，張口將舌伸出口外，舌體放松自然舒張，舌面展開呈扁平型，舌尖自然下垂，拍攝的3 s內(nèi)患者保持不動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行舌象采集。

舌象采集結(jié)束后對(duì)舌象進(jìn)行分割，在舌面取A、B、C 3點(diǎn)獲取L、a、b值，以3點(diǎn)所獲得的L、a、b值的平均值作為舌色的分析數(shù)據(jù)，并運(yùn)用Lab顏色色彩模型立方體進(jìn)行舌色分析，最終獲取舌色、舌苔、舌形特征的相關(guān)信息。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

在Excel表格中嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)錄入相關(guān)舌象信息，經(jīng)規(guī)范處理后運(yùn)用燕山大學(xué)的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，形成屬性偏序結(jié)構(gòu)圖，進(jìn)行知識(shí)分析及發(fā)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 老年T2DM患者舌象總特征分析

300例中包含了20種舌象特征，見圖1。圖形第1層包含a7,a15,a9,a174個(gè)屬性，分別為苔白、胖舌、苔黃白相間、舌胖瘦適中。由圖可知，苔白所涵蓋的是o1~o275號(hào)病案，共275例，占總病案300例的91.7%；胖舌在第1層中所涵蓋的是o276~o294號(hào)病案，共19例，占總病案數(shù)的6.3%；苔黃白相間涵蓋o295~o299號(hào)病案，共5例，占總病案數(shù)的1.7%；舌胖瘦適中僅包含o300號(hào)病案，占比為0.3%。以此類推，可分析各層包含屬性情況。

第1層對(duì)應(yīng)的主要舌象特征為：{a7,a15,a9,a17}={苔白，胖舌，苔黃白相間，舌胖瘦適中}；

第2層對(duì)應(yīng)的主要舌象特征為：{a11,a12,a15,a9,a18,a3,a14,a1}={苔薄，苔厚，胖舌，苔黃白相兼，齒痕舌，舌暗紅，苔膩，舌淡紅}；

第3層對(duì)應(yīng)的主要舌象特征為：{a18,a1,a3,a17,a15,a16,a14,a2，a11,a12,a10}={齒痕舌，舌淡紅，舌暗紅，舌胖瘦適中，舌胖，瘦舌，苔膩，舌紅，苔薄，苔厚，苔無}。

苔白常與苔?。╝11）、苔膩（a14）、齒痕舌（a18）、胖舌（a15）、裂紋舌（a20）、舌淡紅（a1）、舌暗紅（a3）合并出現(xiàn)。故該研究所采集的300例老年糖尿病患者舌色以淡紅或暗紅為主，舌形多為齒痕舌、胖舌、裂紋舌，苔色多薄白，苔質(zhì)多膩。見圖1。

圖1 300例老年糖尿病患者舌象屬性偏序結(jié)構(gòu)圖

2.2 痰（濕）熱互結(jié)證舌象特征

第1層對(duì)應(yīng)的主要舌象特征為：{a7,a11,a18,a17}={苔白，苔薄，齒痕舌}；

第2層對(duì)應(yīng)的主要舌象特征為：{a1,a18,a17,a15}={苔薄，齒痕舌，舌胖瘦適中，胖舌}；

第3層對(duì)應(yīng)的主要舌象特征為：{a18,a15,a3,a17，a1}={齒痕舌，胖舌，舌暗紅，舌胖瘦適中，舌淡紅}。

苔白與苔?。╝11）、齒痕舌（a18）、胖舌（a15）、舌暗紅（a3）、苔膩（a14）常合并出現(xiàn)。故其常見舌象為舌暗紅，齒痕舌或胖舌，苔薄白或膩。見圖2。

圖2 痰（濕）熱互結(jié)證屬性偏序結(jié)構(gòu)圖

2.3 熱盛傷津證舌象特征

第1層對(duì)應(yīng)的主要舌象特征為：{a11,a7,a15}={苔薄，苔白，胖舌}；

第2層對(duì)應(yīng)的主要舌象特征為：{a7,a18,a15,a2，a1}={苔薄，齒痕舌，胖舌，舌紅，舌淡紅}；

第3層對(duì)應(yīng)的主要舌象特征為：{a18,a15,a1,a12，a9}={齒痕舌，胖舌，舌淡紅，苔厚，苔黃白相兼}。

苔薄與苔白（a7）、齒痕舌（a18）、胖舌（a15）、舌淡紅（a1）、舌暗紅（a3）常合并出現(xiàn)。故其常見舌象為舌淡紅或暗紅，齒痕舌或胖舌，苔薄白。見圖3。

圖3 熱盛傷津證屬性偏序結(jié)構(gòu)圖

2.4 氣陰兩虛證舌象特征

第1層對(duì)應(yīng)的主要舌象特征為：{a7,a18}={苔白，齒痕舌}；

第2層對(duì)應(yīng)的主要舌象特征為：{a11,a18,a20,a3，a1}={苔薄，齒痕舌，裂紋舌，舌暗紅，舌淡紅}。

苔白與苔?。╝11）、齒痕舌（a18）、胖舌（a15）、舌淡紅（a1）、舌暗紅（a3）、裂紋舌（a20）常合并出現(xiàn)。故其常見舌象為舌淡紅或暗紅，齒痕舌或胖舌、裂紋舌，苔薄白。見圖4。

圖4 氣陰兩虛證屬性偏序結(jié)構(gòu)圖

2.5 肝腎陰虛證舌象特征

第1層對(duì)應(yīng)的主要舌象特征為：{a11,a7，a18}={苔薄，苔白，齒痕舌}；

第2層對(duì)應(yīng)的主要舌象特征為：{a7,a18,a1,a18，a15}={苔白，齒痕舌，舌淡紅，齒痕舌，胖舌}。

苔薄與苔白（a7）、齒痕舌（a18）、胖舌（a15）、舌體胖瘦適中（a17）、舌淡紅（a1）、舌暗紅（a3）常合并出現(xiàn)。故其常見舌象為舌淡紅或暗紅，齒痕舌、胖舌或舌體胖瘦適中，苔薄白。見圖5。

圖5 肝腎陰虛證屬性偏序結(jié)構(gòu)圖

2.6 陰陽兩虛證舌象特征

第1層對(duì)應(yīng)的主要舌象特征為：{a7,a11，a15}={苔白，苔薄，胖舌}；

第2層對(duì)應(yīng)的主要舌象特征為：{a11,a15,a1,a3}={苔薄，胖舌，舌淡紅，舌暗紅}。

苔白與苔?。╝11）、苔膩（a14）、胖舌（a15）、齒痕舌（a18）、裂紋舌（a20）、舌淡紅（a1）常合并出現(xiàn)。故其常見舌象為舌淡紅，胖舌或齒痕舌、裂紋舌，苔薄白或膩。見圖6。

圖6 陰陽兩虛證屬性偏序結(jié)構(gòu)圖

3 討論

糖尿病屬祖國醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，該病機(jī)為陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，二者互為因果。其病變臟腑主要在肺、胃（脾）、腎。該研究結(jié)果顯示的300例老年T2DM患者舌色以淡紅或暗紅為主，舌邊多齒痕，舌形多胖大或?yàn)榱鸭y舌，苔色多薄白，苔質(zhì)多膩。

該研究結(jié)果顯示，老年糖尿病患者整體舌色以淡紅或暗紅為主，苔薄白，舌體胖大或齒痕。老年T2DM患者“久病及腎，久病則虛，……虛者腎虛也?！迮K六腑之虛，經(jīng)絡(luò)陰陽之虛，氣血津液之虛，機(jī)體官竅之虛，四肢百骸之虛，百虛皆以臟腑之虛為要，臟腑之虛則以腎虛為本”。該病雖以陰虛為本，但陰陽互根，陰損及陽，則致陰陽兩虛，多見腎陽虛或脾陽虛之證，故從舌象上看熱象不顯，以淡紅舌居多。此外，消渴起病之初陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，使血行不暢，瘀阻血脈；“久病則虛，久病則瘀。……臟腑、陰陽、經(jīng)絡(luò)、氣血之虛衰，皆可致瘀”。故見舌色暗紅?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸按朔拭乐l(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”?？梢姡悄虿』颊咧敬x紊亂、肥胖都與脾胃功能有著密切的關(guān)系。長期飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾虛則健運(yùn)失司，水液代謝失常，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，故見舌體胖大、舌邊齒痕、苔厚膩。裂紋舌主陰血虧虛，與該病基本病機(jī)相符。

綜上所述，老年T2DM患者腎氣虧耗，多虛多瘀，雖有脾胃熱盛或陰虛之癥，但陰損及陽，無論何證型，多見舌淡紅或暗紅之象，同時(shí)兼見脾虛濕邪內(nèi)蘊(yùn)。提示在T2DM患者的臨床治療中應(yīng)在辨證施治的基礎(chǔ)上兼顧脾腎，根據(jù)舌象變化輔以活血化瘀之品。