江洪，農(nóng)秋妮，何玫，盧元寶，錢航，羅鋼

廣西百色市田陽區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科二病區(qū)，廣西 百色 533699

近年來，廣西布洛陀壯族居民糖尿病發(fā)病率高達(dá)10%，且呈現(xiàn)發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、治療率低、知曉率低、控制率低的流行病學(xué)特點(diǎn)，因血糖控制不佳，所以導(dǎo)致心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遞增，使糖尿病合并心力衰竭患病率提高[1]。糖尿病合并心衰是致殘、致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)對患者生活質(zhì)量也造成極大的影響。以往糖尿病合并心衰患者主要以臥床休息為主，減少體力活動(dòng)，但國內(nèi)外研究指出合理運(yùn)動(dòng)對改善患者心功能具有可行性和安全性[2-3]。對此，在糖尿病合并心衰患者治療中應(yīng)加強(qiáng)功能康復(fù)鍛煉，預(yù)防病情惡化，并增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐力，促進(jìn)生活質(zhì)量的提升。常規(guī)早期功能康復(fù)鍛煉主要遵循循序漸進(jìn)原則開展治療，缺乏針對性，綜合治療效果欠佳，而個(gè)性化早期功能康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者心功能分級和運(yùn)動(dòng)耐受程度制定個(gè)性化治療方案，幫助患者選擇合適、科學(xué)合理的方案，最大限度發(fā)揮早期功能康復(fù)鍛煉作用。該次研究選擇該院2019年4月—2021年4月收治的68例布洛陀壯族糖尿病合并心衰患者作為研究對象進(jìn)行對照研究，探討個(gè)性化早期功能康復(fù)鍛煉在糖尿病合并心衰治療中應(yīng)用效果析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的68例布洛陀壯族糖尿病合并心衰患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：壯族者；出現(xiàn)“三多一少”癥狀者；空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L者；符合心力衰竭分級(New York heart association，NYHA)Ⅱ～Ⅳ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：嚴(yán)重室性心律失常、心源性休克、急性心肌梗死者；心功能不全者；內(nèi)分泌功能障礙者；神經(jīng)系統(tǒng)異常者。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者及家屬對研究知情同意。兩組患者均采用達(dá)格列凈治療，采用數(shù)字表法將其隨機(jī)分為參照組與研究組，兩組各34例。參照組男20例，女14例；年齡46～75歲，平均（61.24±8.71）歲；糖尿病病史2～18年，平均（10.64±3.79）年；心力衰竭病程4～18個(gè)月，平均（10.38±2.67）個(gè)月。研究組男21例，女13例；年齡44～77歲，平均（62.45±9.12）歲；糖尿病病史2～17年，平均（10.15±3.53）年；心力衰竭病程5～18個(gè)月，平均（10.44±2.41）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者給予達(dá)格列凈片（國藥準(zhǔn)字J20170040，規(guī)格：10 mg）口服，起始劑量是5 mg，1次/d，早晨服用，不受進(jìn)食限制，之后可增加至10 mg，1次/d。在用藥治療基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者每天按時(shí)用藥，并告知其藥物治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，同時(shí)治療期間，遵循低糖、低脂、低鹽飲食原則。

參照組給予常規(guī)早期功能康復(fù)鍛煉治療：所有患者第1周運(yùn)動(dòng)10~30 min/d，可選擇慢步、騎自行車、太極拳等，遵循循序漸進(jìn)原則，從10 min/次過渡至30 min/次，若胸痛，應(yīng)靜臥30 min后，再緩慢走動(dòng)；第2周運(yùn)動(dòng)30~60 min/d，應(yīng)每日進(jìn)行游泳、慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，從30 min/次過渡至60 min/次；第3周后，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)1~3次/d，可選擇游泳、體操、慢跑等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，療程24周。

研究組給予個(gè)性化早期功能康復(fù)鍛煉治療：根據(jù)患者心功能分級制定個(gè)性化早期功能康復(fù)鍛煉方案。NYHAⅡ級者，運(yùn)動(dòng)3～5次/周，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括有氧運(yùn)動(dòng)（游泳、騎自行車、慢跑、騎自行車、太極拳等）、熱身運(yùn)動(dòng)（關(guān)節(jié)活動(dòng)操、健美操等）、阻抗運(yùn)動(dòng)（啞鈴操、彈力操等）；初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為5～10 min/次，運(yùn)動(dòng)1周后，有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持至30 min/次，阻抗運(yùn)動(dòng)時(shí)間10～15 min。NYHAⅢ級者，運(yùn)動(dòng)2～4次/周，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目同上；初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：5～10 min/次，直至心律平穩(wěn)后，增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，有氧運(yùn)動(dòng)10～20 min/次，抗阻運(yùn)動(dòng)5～10 min/次。NYHAⅣ級者，應(yīng)合理安排鍛煉和休息時(shí)間，運(yùn)動(dòng)1～2次/周，主要選擇慢走、快步走、太極拳等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，運(yùn)動(dòng)5～15 min/次，循序漸進(jìn)。在運(yùn)動(dòng)期間，要求患者佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率，并告知患者在運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)心率>130次/min、血壓上升＞30 mmHg、眩暈、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，緩慢行走，不可立即平躺休息，療程24周。

1.3 觀察指標(biāo)

采用超聲心電圖檢測兩組患者治療前、治療3個(gè)月后心功能[左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）]，并采用血糖儀（廈門雷德曼醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）檢測血糖指標(biāo)[空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 hPG）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能比較

治療前，兩組心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組LVEF高于參照組，LVEDD短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后心功能比較（±s）

表1 兩組治療前后心功能比較（±s）

組別LVEF（%）治療前 治療后LVEDD（mm）治療前 治療后參照組（n=34）研究組（n=34）t值P值43.87±5.67 43.82±5.25 0.015 0.637 56.16±4.71 68.12±5.25 4.187 0.031 58.74±4.91 58.19±5.28 0.185 0.232 46.31±3.88 38.46±3.33 3.385 0.036

2.2 兩組治療前后血糖水平比較

治療前，兩組血糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組FPG、2 hPG水平低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血糖水平對比[（±s），mmol/L]

表2 兩組治療前后血糖水平對比[（±s），mmol/L]

組別FPG治療前 治療后2 hPG治療前 治療后參照組（n=34）研究組（n=34）t值P值10.85±1.68 10.91±1.82 0.059 0.425 6.88±0.67 5.47±1.12 3.328 0.038 15.74±2.16 15.86±2.57 0.091 0.364 10.47±0.92 8.13±1.12 4.166 0.032

3 討論

糖尿病是引發(fā)心腦血管疾病的主要因素之一，若血糖控制不佳，容易誘發(fā)冠心病、腦梗塞等并發(fā)癥，其中心力衰竭是糖尿病常見的1種并發(fā)癥，會(huì)提升患者致殘率、病死率[6]。目前糖尿病合并心力衰竭尚無治愈方法，只能采用藥物降低血壓、保護(hù)心血管，阻止病情惡化。達(dá)格列凈是1種新型口服降糖藥，可抑制非胰島素依賴型機(jī)制，減少濾過葡萄糖的重吸收，降低其腎閾值，可增加尿糖排泄，治療效果顯著[7]。同時(shí)針對糖尿病合并心力衰竭患者，除了藥物治療，還要重視患者心功能鍛煉，增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)耐受性，以提升患者生活質(zhì)量。

有研究表示在糖尿病合并心力衰竭患者治療期間積極開展早期功能康復(fù)鍛煉，對促進(jìn)心血管循環(huán)和尿糖排泄具有重要作用[8-9]。常規(guī)早期功能康復(fù)鍛煉雖能改善糖尿病合并心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐受性，但治療效果并不顯著，這可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)早期功能康復(fù)鍛煉只是遵循臨床指南提出循序漸進(jìn)原則，考慮患者運(yùn)動(dòng)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，在確保安全性的前提下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，使部分心力衰竭病情輕微患者功能康復(fù)鍛煉強(qiáng)度降低，限制功能康復(fù)鍛煉發(fā)揮的最大作用。對此，臨床應(yīng)靈活調(diào)整早期功能康復(fù)鍛煉治療方案，以患者為中心，制定個(gè)性化治療方案，根據(jù)患者實(shí)際病情選擇適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉，最大程度改善患者心肌收縮力和血液循環(huán)。該研究結(jié)果顯示，早期功能康復(fù)鍛煉治療輔助治療大幅度提高患者的LVEF，顯著縮短LVEDD，與常規(guī)早期功能康復(fù)鍛煉治療患者相比，心功能改善效果較明顯。這是因?yàn)樘悄虿『喜⑿牧λソ呤窃谥T多因素共同作用下導(dǎo)致外周血管充血、心排血量降低、廢物運(yùn)輸能力下降、骨骼肌氧氣運(yùn)輸能力降低，而心排血量降低后增加交感神經(jīng)活性，使心肌細(xì)胞肥大，增加心臟負(fù)荷。達(dá)格列凈具有利尿作用，可以減輕心肌負(fù)荷，抑制交感神經(jīng)興奮，改善心內(nèi)膜下血流，緩解左心室重構(gòu)；此外，國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證合理運(yùn)動(dòng)鍛煉可以調(diào)節(jié)患者心肌供血功能，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，進(jìn)而增加射血量和心輸出量，促進(jìn)心肌收縮力的提升，同時(shí)養(yǎng)成規(guī)律的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣還可以建立心肌側(cè)支循環(huán)，降低患者血液黏稠度，預(yù)防血栓形成，減輕心血管受損情況，從而有效改善患者的心功能[10-12]。個(gè)性化早期功能康復(fù)鍛煉不僅能優(yōu)先降低心力衰竭程度輕微患者的心臟功能負(fù)荷，使患者快速恢復(fù)心功能；另外，抗阻運(yùn)動(dòng)可以提高心衰患者通氣頻率，轉(zhuǎn)化肺泡彌散功能，緩解心力衰竭癥狀，還參與腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)活化，進(jìn)而增強(qiáng)左心室功能[13-14]。同時(shí)對心功能分級較高的患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)或熱身運(yùn)動(dòng)，能增加氧化酶活性，可增加骨骼肌毛細(xì)血管密度，還增加心臟功能儲(chǔ)量，降低運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)耐量提升，進(jìn)而快速進(jìn)入下一個(gè)階段的康復(fù)鍛煉，促使心博出量增加，改善左室功能和心肌灌注，逐漸改善心功能。該研究結(jié)果顯示，通過實(shí)施早期功能康復(fù)鍛煉治療，患者空腹血糖水平、餐后血糖水平顯著降低，并低于常規(guī)早期功能康復(fù)鍛煉治療患者的血糖水平。這是因?yàn)檫_(dá)格列凈是一種鈉-葡萄糖協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白抑制劑，可以輔助飲食和運(yùn)動(dòng)改善血糖控制，阻斷腎臟對葡萄糖重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿液中排泄，降低血糖水平[15-16]，同時(shí)通過個(gè)性化指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，不僅能增強(qiáng)患者氧化代謝功能，還提升骨骼肌組織運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和耐力，進(jìn)而提升周圍血液動(dòng)力學(xué)，并改善糖代謝，增強(qiáng)血糖控制效果[17]。個(gè)性化早期功能康復(fù)鍛煉可以針對性減低不同心功能分級患者的胰島素抵抗，并促進(jìn)肌肉蛋白合成，延遲無氧代謝、肌肉萎縮，有利于降低血糖、心率。因此，個(gè)性化早期功能康復(fù)鍛煉治療不僅能促進(jìn)藥物治療效果提升，還能提升患者機(jī)體功能的改善，調(diào)節(jié)胰島素代謝，降低血糖水平。

綜上所述，達(dá)格列凈聯(lián)合早期功能康復(fù)鍛煉可增強(qiáng)糖尿病合并心力衰竭患者治療效果，促進(jìn)心功能的改善，并有效控制血糖水平。