鐘秋潤(rùn)，陳詩(shī)嘉，簡(jiǎn)鳳，王芳

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

妊娠期糖尿?。℅DM）是指在女性妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的不同程度的糖代謝異常性疾病[1]。隨著生活水平的提高及人們膳食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)GDM發(fā)病率已達(dá)17.5%，并不斷上升[2]。多數(shù)GDM孕婦在分娩后，血糖水平能恢復(fù)至正常，但部分仍然持續(xù)存在糖代謝異常，甚至發(fā)展為糖尿病（DM），嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3]。有研究表明，GDM孕婦產(chǎn)后2年內(nèi)發(fā)生糖代謝異常的比率達(dá)到21%，在產(chǎn)后第7年多達(dá)50%的GDM孕婦會(huì)發(fā)展為2型糖尿病[4-5]。對(duì)高危人群進(jìn)行早期篩查是實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施的基礎(chǔ)，因此早期識(shí)別GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常的危險(xiǎn)因素，提前實(shí)施干預(yù)治療，對(duì)減少GDM帶來(lái)的遠(yuǎn)期危害有重要意義[6]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常影響因素的調(diào)查結(jié)果部分存在差異且尚無(wú)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行分析。因此，該研究旨在通過(guò)Meta數(shù)據(jù)分析GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常相關(guān)危險(xiǎn)因素，為醫(yī)務(wù)人員制訂相關(guān)臨床干預(yù)措施提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類(lèi)型：病例對(duì)照研究，語(yǔ)種為中、英文；②研究對(duì)象：妊娠期診斷為GDM的產(chǎn)后婦女；③結(jié)局指標(biāo)：GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常的暴露因素，包括：孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）、診斷孕周、DM家族史、年齡、孕中期三酰甘油（TG）、孕期葡萄糖耐量試驗(yàn)后2 h血糖（OGTT 2 hPG）及2 h胰島素水平（2 h INS）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①會(huì)議文獻(xiàn)；②紐卡斯?fàn)枺滋A量表評(píng)分＜5分；③原始研究中數(shù)據(jù)缺失或不能進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換；④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索CNKI、WanFang Data、CBM和VIP、PubMed、Web of Science、EMbase和The Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集有關(guān)GDM產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常危險(xiǎn)因素的研究，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2021年8月。采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞包括：gestational diabetes mellitus、outcome of glucose metabolism、abnormal postpartum glucose metabolism、influence factors、risk factors、associated factors等；中文檢索詞包括：妊娠期糖尿病、糖代謝異常、糖代謝轉(zhuǎn)歸、影響因素、危險(xiǎn)因素、相關(guān)因素等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者分別按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選與數(shù)據(jù)提取，并交叉核對(duì)，以排除偏倚。如有不同意見(jiàn)，先討論，必要時(shí)與第三方協(xié)商予以解決。使用Excel對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行提取，內(nèi)容包括：題目、作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素，暴露因素（有≥3篇文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)納入）及結(jié)果測(cè)量的數(shù)據(jù)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者分別按照紐卡斯?fàn)枺滋A量表（NOS）[6]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該量表包括3個(gè)維度，共8個(gè)條目，滿分為9分?？偡帧?分為低質(zhì)量，5~6分為中等質(zhì)量，≥7分為高質(zhì)量。若評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)分歧，由2名研究者先討論，必要時(shí)與第三方協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用比值比（OR）及95%可信區(qū)間（95%CI）表示結(jié)果。采用χ2檢驗(yàn)評(píng)估納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05），并根據(jù)I2值評(píng)價(jià)異質(zhì)性大小，當(dāng)P＞0.05且I2≤50%，表明各研究結(jié)果的異質(zhì)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型（FEM）進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P≤0.05，I2＞50%，表明研究結(jié)果具有異質(zhì)性，排除臨床異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型（REM）進(jìn)行Meta分析。通過(guò)敏感性分析判斷暴露因素的合并結(jié)果是否穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

經(jīng)檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 917篇，采用EndNote X9去重，經(jīng)閱讀文題和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩后，最終納入研究17項(xiàng)，共計(jì)4 444例研究對(duì)象，包括產(chǎn)后糖代謝異常組1 617例及產(chǎn)后糖代謝正常組2 827例。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

該研究共納入17篇病例對(duì)照研究，其中1篇文獻(xiàn)NOS評(píng)分5分，9篇文獻(xiàn)6分，6篇文獻(xiàn)7分，僅1篇文獻(xiàn)8分。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

該研究中僅年齡異質(zhì)性檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；其他暴露因素異質(zhì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P≤0.1，I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。7個(gè)暴露因素中，孕前BMI、DM族史、年齡、孕中期TG及OGTT 2 hPG是GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常的危險(xiǎn)因素，診斷孕周、2 hINS合并后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 暴露因素Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析結(jié)果

采用固定效應(yīng)模型及隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)納入的7個(gè)暴露因素進(jìn)行比較，除診斷孕周及2 hINS以外，其他暴露因素一致性較好，表明分析結(jié)果穩(wěn)定性較高。見(jiàn)表3。

表3 暴露因素的固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型比較結(jié)果[OR(95%CI)]

3 討論

為利于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，正常妊娠時(shí)，孕婦機(jī)體胰島素敏感性降低，胰島素處理血糖能力下降，出現(xiàn)生理性的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)（IR），但當(dāng)機(jī)體不能代償由妊娠導(dǎo)致的異常加重的IR時(shí)，則出現(xiàn)GDM[2]。部分GDM孕婦因胰島細(xì)胞功能障礙及自身分泌多種抗胰島素物質(zhì)，出現(xiàn)嚴(yán)重的IR，產(chǎn)后仍難以維持正常血糖代謝水平，引起糖代謝異常[24]。有研究顯示，對(duì)GDM孕婦進(jìn)行早期干預(yù)，可有效降低其產(chǎn)后糖代謝異常的發(fā)生率，延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[25]。因此，識(shí)別GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常的危險(xiǎn)因素，早預(yù)防尤為重要。

該研究通過(guò)對(duì)17篇中英文文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：孕前BMI、DM家族史、年齡、孕中期TG及OGTT 2 hPG是GDM婦女產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常的危險(xiǎn)因素。①孕前BMI：有研究結(jié)果表明，GDM孕婦孕前超重是產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常的重要預(yù)測(cè)因素[26]，與該研究結(jié)果一致。分析其原因可能為，肥胖GDM孕婦對(duì)胰島素敏感度較低，胰腺代償性分泌胰島素，出現(xiàn)高胰島素血癥，最終加重IR[20]。②年齡：目前高齡與GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常的機(jī)制臨床尚不清楚，可能與隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體胰島素敏感性下降、胰島β細(xì)胞缺陷，有更高的GDM患病率，從而導(dǎo)致產(chǎn)后糖代謝異常的發(fā)生率更高[27]。③DM家族史：有DM家族史的GDM孕婦易受遺傳因素的影響，相較于健康人，多存在胰島素受體、IGF-2及SUR-1等基因點(diǎn)的異常突變，表現(xiàn)為基因不能正常表達(dá)[28]。④孕中期TG：既往研究顯示，GDM孕婦血清TG與異常OGTT成正相關(guān)[29]，與該研究結(jié)果一致。高血脂與胰島細(xì)胞及胰島素相互促進(jìn)、相互影響，一同誘導(dǎo)機(jī)體糖代謝異常。⑤OGTT 2 hPG：孕期高OGTT 2 hPG值，反映胰島素釋放高峰延遲，胰島素抵抗增加，產(chǎn)后持續(xù)高血糖傾向越明顯。

該研究尚不能證明診斷孕周早、孕期2 hINS水平是GDM婦女產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常的危險(xiǎn)因素，可能與該研究所納入相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量較為局限有關(guān)。如診斷孕周僅納入了3篇文獻(xiàn)，可能會(huì)對(duì)結(jié)果存在一定影響。此外，相關(guān)研究還表明，孕期使用胰島素[20]、產(chǎn)后非母乳喂養(yǎng)[6]、合并妊娠高血壓[8]等是GDM婦女產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常的危險(xiǎn)因素，但因納入的文獻(xiàn)較少，無(wú)法進(jìn)行合并，這可能使得對(duì)危險(xiǎn)因素的分析不夠全面。該研究?jī)H納入病例對(duì)照研究，部分文獻(xiàn)兩組樣本量相差較大，可能影響研究效能。因此，其他暴露因素對(duì)GDM婦女產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常的影響還需要更大樣本量、更高質(zhì)量的前瞻性研究，為臨床決策提供更可靠的依據(jù)。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示：孕前BMI、DM家族史、年齡、孕中期TG及OGTT 2 hPG是GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常危險(xiǎn)因素，這些因素間既獨(dú)立又相互影響。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意預(yù)防和調(diào)控這些因素，以防止和降低GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常的發(fā)生和發(fā)展。