謝小紅，朱常青，鄧愛平，汪慧芬，李婉媚

廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510620

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM）和肥胖癥(obesity)是目前內(nèi)分泌科常見疾病之一，也是影響我國居民生命健康的重要疾病[1]。T2DM合并肥胖發(fā)病率高，已成世界公共衛(wèi)生難題[2]。肥胖者患T2DM風險是體質(zhì)量正常者的3倍。我國糖尿病和代謝病的流行病學研究（2017—2018年）發(fā)現(xiàn)，T2DM患者中超重比例超過40%，肥胖比例約25%，所調(diào)查的T2DM患者中有約2/3患者為超重或肥胖，這對糖尿病治療來說是一個巨大的挑戰(zhàn)[3]。胰島素抵抗是T2DM和肥胖共同的發(fā)病“土壤”，從機制上已決定了T2DM與肥胖相伴相隨。因而，目前治療T2DM合并肥胖癥患者主要是選擇合理的降糖藥物治療方案及優(yōu)先考慮有利于減輕體質(zhì)量的治療手段[4]。減重的治療手段主要分為生活方式干預、藥物治療和手術治療[5]?；趫F隊模式的強化體質(zhì)量是通過個體化分期設計體質(zhì)量管理方案，對T2DM合并肥胖患者的飲食、運動和行為干預等方面進行加強管理，以期改善患者內(nèi)分泌紊亂和生活質(zhì)量。該研究通過對2019年3月—2021年3月在某三級綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科接受強化體質(zhì)量干預的90例T2DM合并肥胖患者進行評價，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該文采用便利抽樣方法，選取該院內(nèi)分泌科治療的T2DM合并肥胖患者90例為研究對象，采用就診先后順序分為對照組和干預組，每組45例，參考CONSORT指南開展臨床研究[6]?；颊呋蚣覍僦橥?，自愿參與該研究。分別統(tǒng)計兩組一般資料比較。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①患者同時符合T2DM與肥胖癥診斷標準；②患者T2DM病程≤6年；③患者年齡在18~85歲；④患者糖尿病管理方案為口服降糖藥物，且≤3個。

1.2.2 排除標準 ①1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病或T2DM合并其他并發(fā)癥者；②繼發(fā)性肥胖，如甲狀腺功能減退癥等內(nèi)分泌疾病、庫欣綜合征等下丘腦疾病、激素類藥物因素、先天性因素、顱腦手術損傷等；③存在高血壓危象或難治性高血壓、嚴重心腦、肝腎、凝血功能不全者；④存在嚴重器質(zhì)性病變、腫瘤、先天遺傳性疾病或傳染病者；⑤無法配合診治及隨訪者。

1.3 方法

兩組患者均予糖尿病常規(guī)降糖方案治療[7]。

1.3.1 對照組 對照組予常規(guī)飲食干預，患者生活方式保持不變，正常進行日常生活和工作。

1.3.2 干預組 （1）分期干預：3個月減重期+1個月過渡期，完成4個月干預后轉(zhuǎn)入維持期。（2）干預內(nèi)容：①飲食干預-量化食譜：由注冊營養(yǎng)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師根據(jù)患者肥胖狀態(tài)、體能、病史等制訂個性化量化食譜，并全程跟蹤飲食餐單，控制總能量基礎上及時對進食量、食物品種進行調(diào)整，遵循能量互換原則?；颊呓邮軅€體化能量平衡計劃，能量攝入1 000~1 500 kcal/d，每日補充鈣劑及必需的多種維生素。②運動干預：主要由健康管理師負責運動指導，超重或肥胖者累計達到60~90 min/d中等強度有氧運動，5~7 d/周。③行為干預：每天通過專用的體重磅將體質(zhì)量和運動情況傳輸?shù)绞謾CAPP進行指標分析，并達到提醒和規(guī)范行為目的。每餐進食前將圖片上傳管理群，由營養(yǎng)師評估后進食。④食欲管理[8]：通過增加咀嚼的次數(shù)來減慢進餐的速度，餐前飲水，安排合理的進餐順序（餐前湯、蔬菜、葷菜、少量主食等），增加膳食纖維食物，避免久坐，三餐規(guī)律，減少在外就餐。⑤記錄飲食日記：記錄每天進食日記，監(jiān)測體質(zhì)量每日就餐情況。積極尋求家庭成員及社交圈的鼓勵和支持；必要時接受專業(yè)減重教育和指導。（3）團隊規(guī)范化管理：按T2DM合并肥胖管理流程圖同質(zhì)化管理入組觀察組，見圖1。醫(yī)學團隊成員建立微信群，進行微信跟蹤隨訪，每月舉辦健康講座，由主任醫(yī)師、注冊營養(yǎng)師、內(nèi)分泌?？谱o師講授糖尿病與肥胖相關知識，現(xiàn)場?？漆t(yī)師及營養(yǎng)師回答問題，提高患者對疾病的認知，建立健康減重的信心。

圖1 T2DM合并肥胖管理流程圖

1.4 觀察指標

①觀察兩組患者干預前后的人體測量指標（包括體質(zhì)量、BMI）以及干預之后兩組組間測量值的變化（干預前與干預后）的差異。②觀察兩組患者干預前后血清空腹血糖（FPG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）水平的差異。③兩組均連續(xù)觀察6個月。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

干預組男患者21例，對照組男患者18例，兩組患者性別、年齡、病程及身高等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

項目 干預組（n=45） 對照組（n=45） t值 P值年齡（歲）病程（年）2型糖尿病肥胖身高（cm）48.84±8.45 50.82±9.29-1.057 0.294 3.38±1.05 5.93±1.59 162.71±7.71 3.36±1.13 5.91±1.70 162.09±8.18 0.097 0.064 0.371 0.923 0.949 0.711

2.2 兩組患者干預前后血糖指標比較

兩組患者干預前血糖FPG及HbAlc水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預組患者干預后血糖FPG、HbAlc水平低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.552、11.977，P＜0.05）。兩組患者干預后血糖FPG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預組干預后血糖HbAlc水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后血糖指標比較（±s）

表2 兩組患者干預前后血糖指標比較（±s）

注：1）與干預前比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05

FPG（mmol/L） HbAlc（%）組別 干預前 干預后 干預前 干預后干預組（n=45）對照組（n=45）t值P值6.56±0.41 6.72±0.86-1.113 0.269（5.80±0.35）1）（5.92±0.76）1）-0.966 0.337 8.15±0.68 8.01±0.69 0.981 0.329（6.66±0.49）1）2）7.73±1.24-5.372＜0.001

2.3 兩組患者干預前后體質(zhì)量、BMI水平比較

兩組患者干預前體質(zhì)量及BMI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預組患者干預后體質(zhì)量、BMI水平明顯低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.283、4.875，P＜0.05）。干預組干預后體質(zhì)量及BMI水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后體質(zhì)量、BMI水平比較（±s）

表3 兩組患者干預前后體質(zhì)量、BMI水平比較（±s）

注：a與干預前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

體質(zhì)量（kg） BMI（kg/m2）組別 干預前 干預后 干預前 干預后干預組（n=45）對照組（n=45）t值P值83.75±12.71 82.12±8.51 0.717 0.475（73.97±15.42）ab 81.13±8.19-2.748 0.007 31.55±3.26 31.29±2.78 0.407 0.387（27.79±3.99）ab 30.91±2.65-4.353＜0.001

2.4 兩組患者干預前后血清TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較

兩組患者干預前血清TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預組患者干預后血清TC水平低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.091，P＜0.05）。干預組患者干預后血清TG、LDL-C水平低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.709、8.454，P＜0.05）。干預組患者干預后血清HDL-C水平低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.320，P＜0.05）。干預組患者干預后血清TC、LDL-C、HDL-C水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者干預后血清TG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前后血清TC、TG水平比較[（±s），mmol/L]

表4 兩組患者干預前后血清TC、TG水平比較[（±s），mmol/L]

注：a與干預前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

組別TC TG LDL-C干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預組（n=45）對照組（n=45）t值P值5.85±0.75 5.94±0.95-0.474 0.637（4.35±0.52）ab（4.98±0.73）a-4.739＜0.001 2.73±1.48 2.92±1.36-0.612 0.542（1.99±1.08）a（1.92±0.74）a 0.377 0.707 3.51±0.71 3.45±0.62 0.416 0.679（2.42±0.49）ab（2.89±0.48）a-4.649＜0.001 HDL-C干預前 干預后1.32±0.26 1.36±0.29-0.718 0.474（1.49±0.25）ab 1.37±0.29 2.215 0.029

3 討論

3.1 強化體質(zhì)量管理對2型糖尿病合并肥胖患者體質(zhì)量的干預價值

肥胖增加了T2DM的發(fā)生風險，當BMI>25 kg/m2時，發(fā)生糖尿病的危險性是正常人群的4.4倍[9-10]。肥胖貫穿于糖尿病的發(fā)生、發(fā)展進程中，嚴重影響T2DM的預后。肥胖的T2DM患者其胰島素抵抗更加嚴重，而且增加了T2DM的控糖難度，罹患高血脂、高血壓及微量尿蛋白等心血管并發(fā)的癥風險以及病死率將會更高[11]。因此，減重是治療T2DM合并肥胖的基本方針。該研究干預組的45例T2DM合并肥胖患者經(jīng)過強化體質(zhì)量6個月后整體HbAlc水平由（8.15±0.68）%降至（6.66±0.49）%，達標率提高到80%，該組患者干預后體質(zhì)量和BMI水平明顯低于干預前（P＜0.05）。與黃婧婧等[12]的研究結(jié)果相符合，正如預期通過強化體質(zhì)量、量化食譜確實可以改善部分肥胖指標。因此，超重或肥胖的T2DM糖尿病患者體質(zhì)量下降5%~10%即可獲得較明顯的獲益[13]。

3.2 量化飲食是2型糖尿病合并肥胖患者治療的有效舉措

飲食治療是糖尿病患者生活方式干預中最基本、最關鍵的環(huán)節(jié)[7]。美國糖尿病學會亦推薦，通過生活方式改變聯(lián)合限制能量攝入，中等程度減輕體質(zhì)量（＞5%）對超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病風險的個體有益[14]。由臨床?？漆t(yī)師、注冊營養(yǎng)師、健康管理師對患者進行量化飲食、運動、行為等方面的監(jiān)督和指導，全程跟蹤監(jiān)測減重情況及疾病進展，提高患者對疾病的認識，理想減重，科學管理體質(zhì)量。通過團隊管理模式下科學合理飲食調(diào)控，根據(jù)患者肥胖程度、代謝狀況、個人偏好等制訂個體化量化食譜[15-16]，具體到每餐各種食物的種類、量以及搭配，團隊的監(jiān)督，可有效提高患者執(zhí)行依從性，并配合微信平臺提醒等，促使患者積極參與糾正不良飲食偏差，形成自律行為，保持平衡飲食。該研究結(jié)果表明，通過量化飲食干預后，干預組患者能夠在半年內(nèi)顯著降低2型糖尿病合并肥胖患者的體質(zhì)量與BMI指數(shù)，對2型糖尿病合并肥胖的體質(zhì)量控制具有明顯改善作用，優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.3 強化體質(zhì)量管理對2型糖尿病合并肥胖患者糖脂的調(diào)節(jié)作用

2015年《中國2型糖尿病合并肥胖管理專家共識》指出[1]，2型糖尿病合并肥胖的患者管理重點是降糖、減重應雙管齊下，在綜合評估患者的血糖和肥胖程度前提下，根據(jù)患者的糖化血紅蛋白值、腰圍、BMI等來制定其管理的策略[17-18]。2型糖尿病合并肥胖患者較普通的2型糖尿病患者的控制目標更為嚴格：非空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下、空腹血糖控制在4.4~7.0 mmol/L間、糖化血紅蛋白<7.0%；BMI應<24 kg/m2；TC和TG分別控制在4.5 mmol/L以下。糖尿病、血脂異常都是心血管疾病重要的危險因素之一[19]。該研究中多項指標（體質(zhì)量、BMI、FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、HDL-C）有明顯改善作用，研究證實LDL-C每降低1 mmol/L可減少主要心血管事件全因死亡率10%左右，故而被認定為降脂的主要目標[20-21]。因此，強化體質(zhì)量能明顯降低患者TC、LDL-C水平，對防治冠心病具有一定臨床意義。

4 小結(jié)

肥胖將嚴重影響2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展以及預后，我國2型糖尿病患者中就有約2/3伴有超重或者肥胖，兩者相互影響，而有效的體質(zhì)量管理模式成為防治糖尿病的基本策略。該文通過總結(jié)得出體質(zhì)量維持期的要點：①智慧吃動[22]，維持攝入與消耗平衡，學會食物的交換法。②堅持有氧運動[23]。③作息規(guī)律貫穿全過程。④鼓勵每天稱體質(zhì)量，完成飲食日記。通過團隊模式下的強化體質(zhì)量管理，讓患者堅持量化飲食，加強運動，改善行為，學會自我監(jiān)測，長期維持穩(wěn)定體質(zhì)量不反彈，減少2型糖尿病并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。