邱紅珠

三明市第二醫(yī)院，福建 三明 366000

兒童糖尿病主要因胰島素相對(duì)缺乏或者絕對(duì)缺乏所引起的一種糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂癥，分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種類型[1-2]。酮癥酸中毒屬于糖尿病所導(dǎo)致的急性并發(fā)癥，在血糖快速且異常升高的狀態(tài)下，造成胰島素分泌不足，導(dǎo)致酸中毒癥狀，其臨床治療方式以補(bǔ)液恢復(fù)血容量，調(diào)節(jié)血糖水平與酸解失衡情況以及糾正水電解質(zhì)狀態(tài)為主，而治療中的關(guān)鍵點(diǎn)在于胰島素的合理使用[3-4]。兒童糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)充分考慮患兒機(jī)體情況，及時(shí)予以有效治療，注意用藥安全性；同時(shí)，相關(guān)研究指出，大劑量注射胰島素可能會(huì)引起患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，不利于后續(xù)治療的順利實(shí)施[5]。鑒于此，該研究選擇2017年1月—2020年12月于該院進(jìn)行診治的30例糖尿病酮癥酸中毒患兒，針對(duì)小兒糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量胰島素持續(xù)滴注方式的臨床效果進(jìn)行探討，分析臨床藥物應(yīng)用的安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院進(jìn)行診治的30例糖尿病酮癥酸中毒患兒，利用隨機(jī)奇偶數(shù)分組法將患兒分為參照組與觀察組。參照組患兒共計(jì)15例，男3例，女12例；年齡18個(gè)月～11歲，平均（5.11±1.12）歲；糖尿病病程15 d～4年，平均（1.13±0.74）年；體質(zhì)量10.23～50.91 kg，平均（27.42±3.91）kg。觀察組患兒共計(jì)15例，男10例，女5例；年齡19個(gè)月～12歲，平均（5.24±1.14）歲；糖尿病病程20 d～4年，平均（1.17±0.70）年；體質(zhì)量10.25～50.74 kg，平均（27.46±3.99）kg。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床檢查確診為糖尿病酮癥酸中毒，符合《兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒監(jiān)護(hù)人均明確研究?jī)?nèi)容，自愿參與，并在研究同意書上簽字確認(rèn)；研究?jī)?nèi)容經(jīng)倫理部門通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器質(zhì)性病癥者；免疫功能障礙者；遺傳性家族史者；院前3個(gè)月內(nèi)存在抗炎、抗凝史者；未能全程參與研究者。

1.2 方法

所有患兒入組前均接受鹽水快速補(bǔ)液擴(kuò)容糾正休克治療，于48 h內(nèi)均衡補(bǔ)液進(jìn)而對(duì)患兒脫水情況予以糾正，并每間隔1 h測(cè)量1次患兒血糖水平，每間隔4 h對(duì)患兒進(jìn)行1次血?dú)夥治雠c電解質(zhì)檢測(cè)；根據(jù)檢測(cè)情況對(duì)患兒電解質(zhì)進(jìn)行補(bǔ)充，分析患兒原發(fā)病與誘因，進(jìn)而施以針對(duì)性治療，建立靜脈通路實(shí)施擴(kuò)容補(bǔ)液，選擇濃度為0.45%的氯化鈉溶液進(jìn)行靜脈輸注，初始速度為20 mL/（kg·h），補(bǔ)液開(kāi)始1～2 h后，重新建立一條靜脈通路，根據(jù)分組進(jìn)行不同方式的胰島素治療。參照組以常規(guī)方式對(duì)患兒施以治療，具體操作為：選擇大劑量胰島素（國(guó)藥準(zhǔn)字H32020614，規(guī)格：10 mL:400 U）給藥方式，將生理鹽水與胰島素均勻混合，劑量分別為20～40 mL、0.11～0.20 U/（kg·h），用藥方式為靜脈滴注，滴注速度為1～2 mL/h。觀察組應(yīng)用小劑量胰島素持續(xù)滴注對(duì)患兒施以治療，具體操作為：將生理鹽水與胰島素均勻混合，劑量分別為20～40 mL、0.05～0.10 U/（kg·h），用藥方式為靜脈滴注，滴注速度為1～2 mL/h。密切觀察患兒臨床指標(biāo)變化，根據(jù)血糖水平合理調(diào)整胰島素用藥劑量，于患兒病情穩(wěn)定后對(duì)胰島素用藥方式進(jìn)行調(diào)整，選擇皮下注射胰島素方式進(jìn)行治療。

用藥期間密切觀察患兒補(bǔ)液情況與體內(nèi)鉀含量變化，如鉀含量異常則需及時(shí)補(bǔ)充鉀元素，并在治療過(guò)程中根據(jù)患兒血糖與尿酮體變化，待各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)至正常水平后，方可停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

分析并對(duì)比兩組患兒臨床治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、血糖水平、炎癥因子水平、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間以及血糖降低速度。①臨床治療效果以《兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)》為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效、有效與無(wú)效，其中顯效為患兒臨床癥狀與體征全部消失，經(jīng)檢查尿酮體連續(xù)3次轉(zhuǎn)陰，血糖、血常規(guī)、電解質(zhì)以及血?dú)夥治鰴z查均恢復(fù)正常；有效為患兒臨床癥狀與體征明顯消失，尿酮體檢查（+），血糖水平輕微高于正常值，血常規(guī)、電解質(zhì)以及血?dú)夥治鰴z查指標(biāo)明顯改善；無(wú)效為患兒臨床癥狀與體征無(wú)明顯改善，或者出現(xiàn)病情惡化情況；臨床治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②并發(fā)癥主要包括低血糖、腦水腫以及低鉀血癥。③血糖水平于患兒治療前后分別采集靜脈血，對(duì)患兒空腹血糖、餐后2 h血糖指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。④炎癥因子水平于患兒治療前后采集靜脈血，對(duì)患兒白介素-6指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。⑤尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間為患兒就診至尿體酮轉(zhuǎn)陰所用時(shí)間，血糖降低速度則需利用患兒就診時(shí)血糖水平與尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間血糖水平之差/尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間差異比較采用Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較

觀察組患兒臨床治療有效率為93.3%，與參照組的86.6%相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%，低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組血糖水平比較

觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖均明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒血糖水平比較[（±s），mmol/L]

表3 兩組患兒血糖水平比較[（±s），mmol/L]

空腹血糖 餐后2 h血糖組別 治療前 治療后 治療前 治療后參照組（n=15）觀察組（n=15）t值P值15.58±1.52 15.29±1.49 0.527 0.601 7.31±1.45 6.12±1.34 2.334 0.027 19.43±1.52 19.22±1.56 0.373 0.711 9.33±1.08 7.79±1.14 3.798＜0.001

2.4 兩組炎癥因子水平、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、血糖降低速度的比較

干預(yù)后，觀察組白介素-6指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組血糖降低速度的指標(biāo)明顯優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒炎癥因子水平、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、血糖降低速度比較（±s）

表4 兩組患兒炎癥因子水平、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、血糖降低速度比較（±s）

白介素-6（pg/mL）組別 治療前 治療后尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間（h）血糖降低速度[mmol/（L·h）]參照組（n=15）觀察組（n=15）t值P值49.03±4.42 49.11±4.38 0.049 0.960 28.14±3.75 25.06±3.61 2.291 0.029 17.54±2.15 17.56±2.21 0.025 0.981 7.27±0.76 5.56±0.64 6.665＜0.001

3 討論

酮癥酸中毒屬于小兒糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其病因與飲食不當(dāng)、感染、治療不及時(shí)以及各種應(yīng)激因素引發(fā)胰島素分泌異常等相關(guān)，臨床表現(xiàn)主要為血酮、血酮水平快速升高、重度以及脫水等，具有較高的致死率[7-8]。近些年，隨著人們飲食方式與生活節(jié)奏的不斷變化，小兒糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯遞增的趨勢(shì)，如何有效提升糖尿病酮癥酸中毒的治療效果對(duì)臨床研究具有重要意義[9-10]。胰島素屬于人體內(nèi)促合成激素，能夠改善機(jī)體高分解狀態(tài)，調(diào)節(jié)負(fù)氮平衡與誘導(dǎo)氮丟失下降，加快脂肪、糖類物質(zhì)以及蛋白的合成速度，是臨床治療糖尿病酮癥酸中毒的主要藥物之一，能夠有效緩解異常代謝與臨床癥狀，為患者后續(xù)臨床治療提供良好的基礎(chǔ)保障[11-12]。但相關(guān)臨床研究表明，大劑量注射胰島素可能引起患者血糖快速降低情況，致使血漿滲透濃度呈降低狀態(tài)，容易引發(fā)患者出現(xiàn)低血糖和腦水腫的情況，尤其對(duì)于兒童而言，其機(jī)體功能尚未發(fā)育完全，如未有效對(duì)患兒進(jìn)行對(duì)癥治療，則可能威脅患兒的生命安全[13-14]。腫瘤壞死因子-α作為巨噬細(xì)胞與單核細(xì)胞作用下的一種促炎細(xì)胞因子，能夠參與介導(dǎo)廣泛的炎癥反應(yīng)；白介素-6與白介素-12屬于白細(xì)胞介素中的一種類型，對(duì)免疫細(xì)胞起到激活與調(diào)節(jié)作用，并在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要的作用[15-16]。小劑量胰島素持續(xù)滴注相對(duì)于常規(guī)治療，關(guān)注用藥劑量的控制，通過(guò)觀察患兒糖尿病酮癥酸中毒的改善情況，對(duì)胰島素劑量進(jìn)行調(diào)整，保證患兒用藥過(guò)程中得到針對(duì)性治療，調(diào)節(jié)患兒炎癥因子水平，避免患兒因大劑量胰島素輸注引起低血鉀、低血糖等不良反應(yīng)，盡可能地降低患兒臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)性，為患兒臨床治療提供安全保障[17]。同時(shí)，小劑量胰島素持續(xù)滴注方式注重患兒用藥劑量的臨界值，在分解機(jī)體內(nèi)肝糖原基礎(chǔ)上，能夠?qū)νw合成起到阻滯效果，并可加速葡萄糖利用率，強(qiáng)化能量供應(yīng)，進(jìn)而抑制胰酶、胰腺組織異常分泌細(xì)胞因子[18]。唐發(fā)娟等[19]研究中表明，小兒糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量胰島素持續(xù)滴注治療方式，患兒血糖下降速度為（5.41±3.52）mmol/（L·h），并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，其數(shù)據(jù)均優(yōu)于常規(guī)劑量治療組別；該次研究中，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%，低于參照組，觀察組患兒血糖降低速度為（5.56±0.64）mmol/（L·h），優(yōu)于參照組；該次研究與唐發(fā)娟等研究結(jié)果中血糖降低速度與并發(fā)癥發(fā)生率的數(shù)據(jù)具有一致性，說(shuō)明小劑量胰島素持續(xù)滴注方式更具安全性。

綜上所述，小劑量胰島素持續(xù)滴注治療小兒糖尿病酮癥酸中毒可以提高臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者血糖水平、炎癥因子水平，有利于促進(jìn)患兒的康復(fù)，值得在臨床中大力推薦。