馬寧，陳敏，劉薇，楊揚，邵劍波，郝津生，劉冰，張曉，張杰

(國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點實驗室，北京 100045)

兒童中耳疾病的外科手術(shù)治療過程中，鼓室成形手術(shù)也是一個標準術(shù)式，但兒童鼓室成形術(shù)，尤其是I型鼓室成形術(shù)，其時機、使用的移植物材料和最佳的技術(shù)仍有爭議。早期認為，兒童Ⅰ型鼓室成形術(shù)的成功率低于成人，原因為兒童頻繁的呼吸道感染，咽鼓管功能不良，免疫系統(tǒng)不成熟等。但長期的鼓膜穿孔而致的聽力損失一定程度上可影響兒童語言和認知的發(fā)育，同時隨著技術(shù)的進步，兒童鼓膜修補術(shù)的成功率也在提高。

兒童骨性外耳道比成人窄[1]，但其短、直的特點，使兒童患者使用耳內(nèi)鏡進行Ⅰ型鼓室成形術(shù)較顯微鏡下更有優(yōu)勢，特別是對耳道前壁、以及鼓室內(nèi)精細結(jié)構(gòu)的觀察[2]。對于鼓膜修補材料，同樣具有分歧[3-5]，保證有效支撐是目前的主流觀點，但目前缺少客觀數(shù)據(jù)。本研究基于本中心兒童患者I型鼓室成形術(shù)病例，總結(jié)耳內(nèi)鏡下利用島狀軟骨-軟骨膜為修補材料進行I型鼓室成形術(shù)病例的臨床特點，及其預(yù)后相關(guān)因素。

1 材料與方法

回顧性分析2016年3月—2020年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的鼓膜穿孔患兒的臨床資料，本研究共納入64例患兒66側(cè)手術(shù)。其中男41例，女23例，年齡4～17歲，中位年齡8歲5個月。64例患兒鼓膜穿孔面積比例4.22%～83.24%。雙側(cè)鼓膜穿孔患兒2例。

急性或慢性化膿性中耳炎后穿孔34側(cè)(51.51%)，鼓膜置管術(shù)后遺留鼓膜穿孔18側(cè)(27.27%)，其中合并化膿性中耳炎3側(cè)。外傷(包括棉簽捅傷10側(cè)、爆竹傷2側(cè)、外耳道異物1側(cè)、外傷1側(cè))所致鼓膜穿孔14側(cè)(21.21%)。按術(shù)前是否合并化膿性中耳炎分為2組，其中合并化膿性中耳炎47側(cè)(71.21%)。具體見表1。

1.1 入組標準

①所有患兒年齡均<18歲；②干耳至少3個月；③鼓膜置管術(shù)后患兒拔出通風管后觀察至少1年仍有遺留穿孔；④外傷性鼓膜穿孔患兒觀察至少3個月仍有穿孔；⑤聽骨鏈完整；⑥術(shù)后隨訪至少1年；⑦排除合并有中耳膽脂瘤、膽固醇結(jié)晶、鼓室硬化、聽小骨破壞、合并乳突切開或聽骨鏈重建術(shù)等病例；⑧排除耳后入路Ⅰ型鼓室成形術(shù)及修補材料為其他如顳肌筋膜等。

1.2 術(shù)前評估

1.2.1 鼻咽鏡檢查 了解鼻咽部情況，確定咽鼓管咽口開放情況，不伴腺樣體肥大。見圖1、2。

圖1、2 鼻咽部及咽鼓管咽口內(nèi)鏡圖，腺樣體組織少量 圖3 鼓膜穿孔比例(B/A×100%) 3a：B/A為55.92%(A：整個鼓膜面積；B：穿孔面積)； 3b:鼓膜愈合圖； 3c:經(jīng)典Ⅰ型鼓室成形術(shù)中抬高皮膚-鼓膜瓣； 3d:蝶形軟骨； 3e:Butterfly法鼓膜修補術(shù)中蝶形軟骨嵌入鼓膜穿孔處； 3f: Butterfly法鼓膜修補術(shù)后1個月復(fù)查

1.2.2 耳內(nèi)鏡檢查 ①確定鼓膜穿孔部位，根據(jù)鼓膜穿孔邊緣的位置與錘骨柄的關(guān)系分為前部穿孔，后部穿孔及鼓膜下部穿孔；②確定穿孔大小，按照穿孔面積分組，基于耳內(nèi)鏡圖像，通過開源計算機視覺庫圖像識別技術(shù)，對鼓膜穿孔和完整鼓膜的邊緣輪廓進行檢測，并利用計算機編程技術(shù)精確計算出輪廓所構(gòu)造的近似多邊形面積比例，即精確計算穿孔面積占完整鼓膜的比例，并將其分為<1/3、1/3～2/3、>2/3共3組[6]。見圖3。

1.2.3 聽力檢查 ≤6歲患兒行小兒行為測聽即定向條件反射，>6歲患兒行純音測聽。

1.2.4 咽鼓管功能評估 利用咽鼓管評分量表(eustachian tube score, ETS)對咽鼓管功能進行評估。將吞咽動作和Valsala動作時出現(xiàn)喀喇音及咽鼓管測壓中3種壓力下的R值計分總和形成咽鼓管評分量表(eustachian tube Score, ETS)。咽鼓管功能不良的臨界值為≤5[7]。

1.3 手術(shù)方案

所有手術(shù)均由副主任醫(yī)師及以上級別醫(yī)師完成。術(shù)中使用2.7 mm 0°耳內(nèi)鏡。手術(shù)方式分為3種:①經(jīng)典Ⅰ型鼓室成形術(shù)(56例)，即抬高皮膚-鼓膜瓣內(nèi)置法修補鼓膜，手術(shù)步驟為取耳屏軟骨，并制作成島狀軟骨-軟骨膜，厚度約2 mm備用，根據(jù)穿孔位置切開外耳道皮膚，分離外耳道皮膚至鼓環(huán)，翻開皮膚-鼓膜瓣，探查聽骨鏈，鼓室內(nèi)放置蛋白海綿，回復(fù)皮膚鼓膜瓣，外耳道填塞蛋白海綿及紅霉素紗條；②單純鼓膜修補術(shù)(9例)，即不翻皮膚鼓膜瓣內(nèi)置法修補鼓膜；③Butterfly法修補鼓膜(1例)，即不翻皮膚鼓膜瓣，利用蝶形軟骨修補鼓膜。見圖3。

1.4 隨訪情況

術(shù)后1周隨訪，撤出外耳道填塞物，并拆除縫線。術(shù)后1、6、12、24個月定期進行隨訪，并記錄術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)耳內(nèi)鏡檢查將鼓膜完整、鼓膜表面無滲出及無鼓室積液認為閉合。

患兒術(shù)后行聽力學(xué)?？茩z查，若術(shù)后平均ABG≤20 dB認為功能成功[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計方法利用配對t檢驗分析鼓膜閉合率；χ2檢驗分析術(shù)前及術(shù)后平均ABG的差異。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 解剖閉合率及影響因素

術(shù)后6個月隨訪時，66側(cè)手術(shù)53側(cè)閉合，解剖閉合率為80.30%。根據(jù)年齡(圖4)、是否合并中耳炎、穿孔部位、穿孔大小、咽鼓管功能及手術(shù)方式進行分組，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 64例患兒臨床特點及解剖閉合率 (側(cè)，%)

2.2 功能成功情況

術(shù)前聽力檢查提示，13側(cè)聽閾正常，余53側(cè)為傳導(dǎo)性耳聾。66側(cè)手術(shù)57側(cè)功能成功，功能成功率達到86.36%。術(shù)前平均ABG為(25.14±11.29)dBHL，術(shù)后平均ABG(6.79±7.43)dBHL較術(shù)前明顯減小(t=6.405，P=0.000)。術(shù)后平均PTA(18.41±4.25)dBHL較術(shù)前平均PTA(34.17±11.32)dBHL閾值明顯下降(t=4.065，P=0.000)。

注：Fail：未閉合例數(shù)，n：各年齡組例數(shù)。

2.3 遠期并發(fā)癥

64例患兒隨訪期間，43例曾診斷為急性中耳炎于醫(yī)院就診，給與保守治療后緩解。術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)2例患兒術(shù)側(cè)分泌性中耳炎，修補側(cè)鼓膜內(nèi)陷，對側(cè)耳正常；1例患兒出現(xiàn)膽脂瘤珠，術(shù)后1年6個月隨診發(fā)現(xiàn)膽脂瘤珠自行脫落；1例患兒出現(xiàn)再次穿孔伴感染，于術(shù)后1年3個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)穿孔閉合。

術(shù)后6個月隨訪時閉合率為80.3%，13側(cè)未閉合，其中2側(cè)為術(shù)后3個月復(fù)查時合并真菌性外耳道炎，6個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)穿孔未閉合。其中4例患兒于術(shù)后1年再次行耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療，第2次手術(shù)6個月隨訪發(fā)現(xiàn)1例閉合；3例仍未閉合，此3例患兒中，2例術(shù)前及術(shù)后頻繁出現(xiàn)呼吸道感染，平均每年7～8次，1例為支原體肺炎后出現(xiàn)鼓膜大穿孔，反復(fù)耳流膿，2次手術(shù)后均出現(xiàn)耳流膿現(xiàn)象。

所有患兒術(shù)后1年病情及聽力水平穩(wěn)定。

3 討論

Ⅰ型鼓室成形術(shù)有很長的歷史，1640年有第1次文獻記載，20世紀50年代，Wullstein發(fā)表了鼓室成形術(shù)的分類系統(tǒng)，根據(jù)鼓膜和聽骨鏈狀態(tài)將中耳重建分為5種類型。2012年我國中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南[9]將鼓室成形分為三型。Ⅰ型鼓室成形術(shù)包括單純鼓膜修補，伴正常的聽骨鏈。盡管命名有所差異，研究者認為經(jīng)典的Ⅰ型鼓室成形術(shù)為抬高皮膚-鼓膜瓣進行鼓膜修補，單純鼓膜修補不包括此步驟[10]。

1967年第一次報道了耳內(nèi)鏡在耳科手術(shù)的應(yīng)用，隨后1982年，報道利用內(nèi)窺鏡通過鼓膜穿孔評估中耳及聽骨鏈情況，20世紀90年代耳內(nèi)鏡越來越普遍，用于多種手術(shù)，包括鼓膜成形術(shù)、聽骨鏈重建、中耳膽脂瘤切除術(shù)、腦脊液耳漏修補術(shù)等。隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)因其微創(chuàng)、美容及縮短手術(shù)時間而得到廣泛應(yīng)用，而研究顯示耳內(nèi)鏡手術(shù)與耳后入路可得到相當?shù)拈]合率[11]。并且耳內(nèi)鏡較顯微鏡，視野更清晰，且可以檢查鼓膜穿孔是否有上皮生長。因兒童外耳道的特點，耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)較顯微鏡更有優(yōu)勢，研究結(jié)果顯示在外耳道最窄直徑>4.5 mm即可應(yīng)用耳內(nèi)鏡進行中耳手術(shù)。一般情況下，使用0°<3 mm 內(nèi)鏡可得到足夠的視野及操作空間[12]。

對于修補材料的選擇，需根據(jù)手術(shù)入路、穿孔大小或部位進行選擇，如顳肌筋膜或耳屏軟骨，其他也包括自體脂肪栓、異體移植物等。耳內(nèi)鏡手術(shù)更傾向于使用耳屏軟骨-軟骨膜修復(fù)鼓膜。軟骨較厚，不易吸收和收縮，近年來，特別在兒童，軟骨移植得到廣泛應(yīng)用。Zahnert 等[13]進行了實驗研究，得出500 μm厚的軟骨具有良好的聲傳遞能力和力學(xué)穩(wěn)定性。為了得到更好的傳音功能，削薄的島狀耳屏軟骨-軟骨膜更多的用于兒童。

近年來，關(guān)于兒童Ⅰ型鼓室成形術(shù)的研究很多，結(jié)果也有差異。這與研究納入和排除標準差異有關(guān)。本研究所有患兒均選用耳內(nèi)鏡入路，且均選用耳屏軟骨-軟骨膜為修復(fù)材料，排除手術(shù)技術(shù)上不確定因素，研究其預(yù)后的影響因素。并且本研究不僅納入解剖學(xué)上的成功標準，而且根據(jù)美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會的指南，更嚴格地納入功能學(xué)成功。我們研究顯示解剖閉合率和功能成功率與其他文獻[14]相似(分別為80.3%和86.36%)，也與我們前期研究[6]一致。因兒童處于語言發(fā)育期，其較高的功能成功率也提示兒童Ⅰ型鼓室成形術(shù)是必要的。

在評估兒童Ⅰ型鼓室成形術(shù)時，年齡常被認為是一個關(guān)鍵的預(yù)后因素。一些作者觀察到年齡越大結(jié)果越好。也有研究者認為年齡與預(yù)后無明顯相關(guān)[15]。我們研究提示≤10歲患兒解剖閉合率低于>10歲患兒。我們前期研究結(jié)果[6]認為小年齡組兒童更不易閉合，且有統(tǒng)計學(xué)意義。故低齡兒童進行Ⅰ型鼓室成形術(shù)更應(yīng)該慎重。

本研究發(fā)現(xiàn)感染因素仍然為兒童鼓膜穿孔的主要原因，也與其不良結(jié)局有關(guān)[16]。這與兒童更易反復(fù)發(fā)作上呼吸道感染及免疫系統(tǒng)不成熟有關(guān)。術(shù)前及術(shù)后積極控制感染為兒童Ⅰ型鼓室成形術(shù)的關(guān)鍵。

本研究中有3例患兒因合并腺樣體肥大，同期行腺樣體伴或不伴扁桃體切除術(shù)，均得到解剖和功能成功。提示兒童Ⅰ型鼓室成形術(shù)與腺樣體切除手術(shù)可同期進行，減少兒童全麻手術(shù)次數(shù)，但由于樣本量較少，仍需進一步觀察。

4 結(jié)論

兒童耳內(nèi)鏡下利用島狀軟骨-軟骨膜為修補材料的Ⅰ型鼓室成形術(shù)可得到較高成功率，感染因素為兒童鼓膜穿孔的主要原因，也與不良結(jié)局有關(guān)。提高患兒免疫力及積極控制感染為治療兒童鼓膜穿孔的關(guān)鍵。特別是低齡兒童更應(yīng)得到關(guān)注和慎重。